任紅旗 何群鵬 賈鳳玉 李 川 徐 斌 龔德華

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維持性血液透析患者血管通路使用情況分析

任紅旗 何群鵬 賈鳳玉 李 川 徐 斌 龔德華

目的：分析南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心血液透析患者首次和目前血管通路使用情況及影響因素。 方法：將2015年7月～2015年12月間在院行維持性血液透析治療的患者納入研究。 結果：294例患者，男性189例(64.3%)，女性105例(35.7%)，年齡53.2±15.1歲(15～87歲)，透析齡6.2年(0.3～32)年。首次透析血管通路為動靜脈內瘺56例(19.0%)，無滌綸套導管235例(79.9%)。維持性血液透析患者血管通路動靜脈內瘺占91.8%，帶隧道帶滌綸套導管占6.1%。年齡>65歲患者動靜脈內瘺使用率開始減少，導管使用率增加。無滌綸套導管置管部位主要以頸內靜脈為主，感染發(fā)生率為0.52/1 000導管日。自體動靜脈內瘺部位主要以左橈動脈-頭靜脈為主(75.4%),早期并發(fā)癥主要是術后血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內瘺堵塞、動脈瘤樣擴張/動脈瘤形成及肢體水腫等。 結論：首次血液透析時血管通路以無滌綸套導管為主，維持性血液透析階段血管通路以動靜脈內瘺為主。導管置管部位主要以頸內靜脈為主，且感染發(fā)生率較低。動靜脈內瘺部位以左側橈動脈-頭靜脈為主，早期并發(fā)癥主要是術后血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內瘺堵塞、動脈瘤樣擴張/動脈瘤形成及肢體水腫等。

血液透析 血管通路 動靜脈內瘺 無滌綸套導管 帶隧道帶滌綸套導管

近年來，血液透析患者迅速增加，血管通路是透析患者的生命線，因此血管通路的選擇對透析治療至關重要，對透析效果和患者的長期存活有重要影響。血液透析患者死亡率增高，在某種程度上與血管通路相關的并發(fā)癥和功能紊亂密切有關。

目前國內對血管通路的選擇越來越重視，然而，血管通路使用情況，各家報道不一，缺乏詳細的研究。因而，本研究針對本中心血液透析患者血管通路進行橫斷面研究，以明確首次透析和維持性血液透析患者血管通路使用情況,為血液透析患者血管通路選擇提供一定的依據(jù)。

對象和方法

病例資料 將2015年7月～2015年12月在南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心血液透析中心進行維持性血液治療的患者納入研究。排除各種原因引起的急性腎損傷、藥物中毒等。

研究方法 資料收集來自于本中心透析患者登記本、海泰電子資料庫、血液透析記錄單及問卷調查。收集的資料包括：年齡、性別、開始進入血液透析基線資料、原發(fā)病、透析齡及合并癥等。無滌綸套導管和帶隧道帶Cuff導管置管部位、留置時間、并發(fā)癥；動靜脈內瘺或移植血管動靜脈內瘺(AVG)情況，包括內瘺建立部位、成熟時間、使用壽命及內瘺使用并發(fā)癥。

問卷調查包括教育程度、透析前未造瘺的原因及內瘺堵塞的原因等。透析前未造瘺的原因包括無人告知、不愿意手術、發(fā)現(xiàn)時即尿毒癥、血管條件差以及準備腎移植等。教育程度分為本科以上、大專、高中/中專及初中以下。內瘺堵塞的原因包括內瘺術后有無出血、外力壓迫、感染等。

實驗室檢查 所有患者均檢測血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血鉀、血鈉、血氯、血鈣及尿素清除指數(shù)(Kt/V)等指標。

疑似導管感染時，分別從導管靜脈端和外周靜脈留取血液，雙瓶同時送檢微生物學檢測。

導管感染定義 導管相關的血源感染(CRBSI)：有感染的癥狀，至少一個經皮血液培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)，或者導管接口和外周靜脈兩份血液培養(yǎng)，培養(yǎng)出相同微生物[1-2]。導管感染率計算采用1 000導管日感染發(fā)生率表示[3-4]。

結 果

一般資料 共篩查315例患者，最終294例患者符合條件入選本研究。其中男性189例(64.3%)，女性105例(35.7%)，年齡53.2±15.1歲(15～87歲)，且40～60歲居多(46.9%)；透析齡6.2(0.3～32)年，以5～10年居多(37%)(圖1)?；颊唧w重64.4±12.2 kg，BMI 22.4±3.6 kg/m2。原發(fā)病包括：原發(fā)性腎小球疾病116例、糖尿病腎病24例、高血壓腎損害22例、遺傳性腎病12例、狼瘡性腎炎7例、間質性腎炎6例、紫癜性腎炎4例、原因不明者103例。透析方式：普通血液透析230例(78.2%)，血液透析濾過64例(21.8%)；Kt/V為1.38±0.25。

圖1 患者透析齡分布

首次血液透析血管通路使用情況 294例患者首次血液透析血管通路為動靜脈內瘺者56例，無滌綸套導管235例，直接穿刺3例。首次血管通路選擇與學歷無相關性。

238例首次血液透析前未建立動靜脈內瘺的原因包括：55例(23.1%)患者不知曉，133例(55.9%)患者首次就診時即診斷尿毒癥，20例(8.4%)患者自己或家人不同意，26例(10.9%)患者血管條件不好(10.9%)，4例(1.7%)患者等待腎移植。

維持性血液透析血管通路情況 294例維持性血液透析患者血管通路分布：270例(91.8%)患者使用內瘺，18例(6.1%)患者使用帶隧道帶滌綸套導管，4例患者使用無滌綸套導管，2例患者分別使用移植血管及直接動靜脈穿刺。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡與血管通路間存在一定關系。年齡在65～74歲組內瘺使用率開始下降，導管使用率升至10.5%；在75歲以上組導管使用率升至22.6%，五組間比較存在著統(tǒng)計學上差異(χ2=16.69,P=0.003)(圖2)。

圖2 年齡與血管通路關系

分析透析齡與血管通路的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)透析齡小于2年者長期帶隧道帶Cuff導管使用率高于其他各組，并與透析齡在2～5年組相比具有統(tǒng)計學意義(χ2=3.98,P=0.046)。透析齡超過20年的患者全部使用動靜脈內瘺(圖3)。

圖3 透析齡與血管通路關系**:透析齡<2年組 vs 2～5年組,P=0.046

無滌綸套導管

置管部位 235例患者首次血管通路為無滌綸套導管，頸內靜脈置管209例(88.9%)[右側頸內靜脈197例(83.8%)]；股靜脈26例(11.1%)[右側股靜脈18例(7.7%)]。

留置時間及并發(fā)癥 無滌綸套導管首次使用時間60d(30，90)d，最短留置5天，最長留置2 066d。

384例次置管共發(fā)生12次(3.1%)置管并發(fā)癥：穿刺針誤穿動脈 10例次(2.6%)，周圍血腫2例次(0.5%)。21例患者發(fā)生疑似導管感染23例次，11例次雙瓶培養(yǎng)有明確的細菌生長，導管感染發(fā)生率為0.52/1 000導管日。

自體動靜脈內瘺 284例患者有過內瘺手術史，其中本院手術259例(91.2%)。內瘺血管部位：左橈動脈-頭靜脈214例(75.4%)，右橈動脈-頭靜脈60例(21.1%)，左肱動脈-肘正中靜脈4例(1.4%)，右肱動脈-肘正中靜脈4例(1.4%)，右肱動脈-頭靜脈2例(0.7%)。端端吻合274例(96.5%)，側側吻合8例(2.8%)，端側吻合2例(0.7%)。

284例患者內瘺手術后早期并發(fā)癥包括出血3例(1.1%)，手術失敗13例(4.6%)。手術失敗的原因，包括血流量不足2例(15.4%)，血栓形成11例(84.6%)。9例患者重新內瘺手術成功。

首次透析時未行內瘺手術者共有238例中228例在透析后進行內瘺手術，其中215例內瘺手術成功(94.3%)。首次透析開始前和開始后內瘺手術成功者比較，發(fā)現(xiàn)兩組在內瘺成熟時間上有明顯統(tǒng)計學差異，透析后手術組明顯低于透析前手術組 (表1)。

表1 首次透析前和透析后內瘺手術成功患者的一般情況

280例內瘺手術成功患者晚期并發(fā)癥包括內瘺堵塞125例(44.6%)，動脈瘤樣擴張或動脈瘤形成107例(38.2%)，血流量不足9例(3.2%)，肢體水腫3例(1.1%)，感染2例(0.7%)。

討 論

建立血管通路是血液透析的前提條件，且血管通路質量直接影響患者的透析和生存質量[5]，選擇合適的血管通路對血液透析患者的透析和生存質量具有重要的意義。

血管通路選擇 本研究中維持性血液透析患者原發(fā)病以慢性腎小球腎炎為主，年齡40～70歲為多，透析齡5～10年居多。首次血液透析時血管通路的選擇，主要以無滌綸套導管為主，內瘺使用率僅占19%。與透析預后和實踐模式研究(DOPPS)Ⅱ相比，我們首次透析內瘺使用率與美國(18%)相近，低于歐洲(50%)和加拿大(26%)[6]，但遠高于印度(4%)[7]。首次血液透析前未建立內瘺的主要原因是多數(shù)患者首次就診時即診斷尿毒癥，此外，約23%患者就診時無人告知需行內瘺手術。而在西方國家，尤其在加拿大，首次未使用內瘺的主要原因卻是多數(shù)患者等待內瘺手術時間過長[6]。有研究認為，學歷與首次血管通路選擇有一定關系，然而，我們研究發(fā)現(xiàn)學歷與首次血管通路選擇并無明顯聯(lián)系[8-9]。

本中心維持性血液透析患者血管通路仍以自體動靜脈內瘺為主，高達91.8%，帶隧道帶滌綸套導管使用率僅為6.12%，與DOPPS V研究相比，本中心內瘺使用率與日本相仿(91%)，高于美國(68%)、英國(80%)等國家；導管使用率僅高于日本(0.1%)，明顯低于美國(15%)、英國(16%)等國家[10]。

本研究中僅1例患者使用AVG，明顯低于其他國家，原因可能與糖尿病患者比例較低、經濟條件等因素有一定關系，也可能與醫(yī)師、患者的接受程度存在著一定關系。

年齡、透析齡與血管通路 DOPPS V研究發(fā)現(xiàn)維持性透析患者不同年齡組間血管通路使用僅在75歲以上組存在差異，其內瘺使用率下降，導管使用率輕度增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn) <65歲患者年齡與血管通路使用間不存在相關性；年齡在65歲以上患者導管使用率明顯增加，內瘺使用率減少。

Tsuchida等[11]報道，透析齡越長內瘺使用率越低，而AVG使用隨透析齡延長使用率逐漸增加，透析齡在25年以上者AVG使用率高達12.5%。本研究發(fā)現(xiàn)透析齡<2年者內瘺使用率最低，僅78%，明顯低于其他組。與日本研究不同的是，除透析齡<2年組,本中心其他年齡組內瘺使用率均高于日本相同透析齡患者，特別是透析齡>20年的20例患者均使用自體動靜脈內瘺。

血管通路的部位及并發(fā)癥 本中心無滌綸套導管置管部位主要以頸內靜脈為主，并且首選右側頸內靜脈，這與文獻報道一致[7,12]。置管并發(fā)癥及導管感染發(fā)生率較低。

本中心自體動靜脈內瘺部位主要以左橈動脈-頭靜脈AVF為主，首選端端吻合[13-15]。進一步對透析開始前和開始后行內瘺手術的一般情況進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在內瘺成熟時間上，透析后手術組明顯低于透析前手術組，進一步分析發(fā)現(xiàn)成熟時間>3個月者兩組差異比較明顯，分析其原因可能是透析開始前內瘺手術后成熟時間比較充裕，而透析開始后內瘺成熟時間由于受導管功能不良、導管感染等原因，導致無滌綸套導管使用時間較短，血管通路過早切換到動靜脈內瘺，從而影響內瘺成熟時間[14,16-18]。

本研究動靜脈內瘺早期并發(fā)癥包括輕度滲血和手術失敗。手術失敗的原因主要是術后血栓形成(3.87%)，與Salahi等[18]報道發(fā)生率基本相似(3.1%)。13例首次手術失敗的患者中有9例患者再次手術取得成功。動靜脈內瘺晚期并發(fā)癥主要包括內瘺堵塞、動脈瘤樣擴張或動脈瘤形成、血流量不足、肢體水腫以及感染等。內瘺堵塞是內瘺使用過程中常見并發(fā)癥之一，Salmela等[19]報道內瘺手術后在透析開始前有46%患者發(fā)生內瘺堵塞，此外，Huijbregts等[20]報道，內瘺使用后3月、6月、12月及18月通暢率分別是71%、57%、49%和39%。我們中心內瘺堵塞發(fā)生率為44.6%[21-23]。

本文屬橫斷面研究，樣本量較小；由于部分患者資料缺失，只能通過問卷獲取資料，對結果的可靠性有一定的影響。且未觀察血管通路對患者遠期預后的影響。

總之，通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，本中心首次血液透析血管通路以無滌綸套導管為主，盡管動靜脈內瘺使用率并不低于美國等西方國家，卻明顯低于中國血液透析血管通路專家共識規(guī)定的“內瘺第一”的要求；維持性血液透析患者以自體動靜脈內瘺為主(91.8%)，并以左橈動脈-頭靜脈、端端吻合術式居多。動靜脈內瘺早期并發(fā)癥主要是血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內瘺堵塞、動脈瘤樣擴張或動脈瘤形成及肢體水腫等。

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(本文編輯 律 舟)

Analysis of vascular access in hemodialysis patients

RENHongqi,HEQunpeng,JIAFengyu,LIChuan,XUBin,GONGDehua

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingclinicalschoolofSecondMilitaryMedicalUniversity,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:GONGDehua(E-mail:gong_doctor@126.com)

Objective：To analyze the vascular access and its complications in hemodialysis (HD) patients in our center. Methodology：Patients receiving maintence hemodialysis therapy in our center were included in this study. Results：294 patients were enrolled in our study including 189 males (64.3%) and 105 females (35.7%) aged 53.2±15.1 years, and their dialysis duration was 0.3 to 32 years.Initial access was non-cuffed temporary catheters in 235 patients (79.9%) and arteriovenous fistula (AVF) in 56 patients(19.0%). As to vascular access in maintenance hemodialysis stage, the use rate of AVF in patients with HD was 91.8% and tunneled cuffed catheter was 6.1%. Central venous access was preferentially obtained in the internal jugular vein, and the result of catheter-related infections was 0.52/1 000 catheter days in non-cuffed temporary catheters. The main creation site of AVF is radio-cephalic fistula (75.4%). Conclusion：In this cross-sectional study, we found the initial vascular access was mainly non-cuffed temporary catheter, and the mainly use of vascular access is AVF at present. Central venous access is preferentially obtained in the internal jugular vein and has a low rate of catheter-related infections. The main creation site of AVF is radio-cephalic fistula.

hemodialysis vascular access arteriovenous fistulas non-cuffed temporary catheters tunneled cuffed catheter

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.007

國家科技支撐計劃項目課題(2015BAI09B05),國家“精準醫(yī)學”重點研發(fā)計劃項目(2016YFC0904100)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

龔德華(E-mail:gong_doctor@126.com)

2016-06-20

? 2017年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有