王 萍 綜述 俞雨生 審校

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·腹膜透析·

2016 ISPD關(guān)于腹膜透析相關(guān)腹膜炎防治指南的解讀

王 萍 綜述 俞雨生 審校

腹膜炎是導致腹膜透析(PD)失敗的主要原因之一。置管術(shù)和臨床侵入性操作前預防性使用抗生素可有效地預防腹膜炎；出口處護理可降低腹膜炎發(fā)生率；持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)管理理念在PD治療中對于腹膜炎的預防也有重要作用；抗生素治療腹膜炎的同時可預防性應用抗真菌藥物，避免二重感染。當臨床懷疑有腹膜炎時，留取透析液細菌培養(yǎng)標本后應立即經(jīng)驗性使用廣譜抗生素治療，再根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。本文就最新(2016)ISPD關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎防治指南作一解讀。

腹膜透析 腹膜炎 指南

腹膜炎是腹膜透析(PD)常見的嚴重并發(fā)癥，盡管腹膜炎的死亡率低于5%，但其仍是直接導致PD患者死亡的主要原因(約占16%)[1-6]。長期嚴重腹膜炎會引起腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變，最終導致腹膜功能喪失。此外，腹膜炎是導致PD患者終止PD并永久轉(zhuǎn)為血液透析的主要原因[7]。因此早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎，并采取及時有效的防治策略是PD治療成功的關(guān)鍵。

2016年9月國際腹膜透析協(xié)會(The International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)再度更新了關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎的防治指南[8]。新指南更強調(diào)腹膜炎的預防，全文分為5個部分，即腹膜炎發(fā)生率、腹膜炎的預防、腹膜炎的初始臨床表現(xiàn)和治療、腹膜炎的后續(xù)治療及腹膜炎的未來研究方向。本文擬結(jié)合最新的ISPD指南(以下簡稱指南)和我國國情，對PD相關(guān)腹膜炎的防治進展進行綜述。

PD相關(guān)腹膜炎的預防

置管術(shù)前預防性應用抗生素 PD置管術(shù)在外科手術(shù)中被列入清潔手術(shù)，置管術(shù)前是否需要預防性使用抗生素一直存在爭議，因此在我國各大醫(yī)院還未普及。2016年中國PD置管指南建議置管術(shù)前0.5～1h需預防性使用抗生素，可選擇一代或二代頭孢菌素1～2g[9]。新ISPD指南也建議置管前預防性使用抗生素，且需根據(jù)各PD中心的常見致病菌種類及耐藥情況選擇抗生素，常選用一代頭孢或萬古霉素。

出口護理 出口處和隧道感染是PD相關(guān)腹膜炎的主要誘發(fā)因素[10]，因此，預防的目標是減少出口處和隧道感染的發(fā)生率。關(guān)于出口處護理，指南建議：導管出口處每天外用抗生素軟膏(莫匹羅星或慶大霉素)；及時治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)生風險。研究表明鼻部使用莫匹羅星可明顯降低導管出口處和隧道口感染率及鼻部金葡菌攜帶率，而對腹膜炎發(fā)生率的減低無顯著的作用[11]。出口處外用莫匹羅星可降低總的金黃色葡萄球菌感染率達72%，降低金黃色葡萄球菌腹膜炎發(fā)病率達40%[12]。出口處每天涂抹慶大霉素軟膏可有效地降低假單胞菌引起的出口處感染[13]。

繼發(fā)于臨床侵入性操作和腸道來源感染 PD相關(guān)腹膜炎常繼發(fā)于臨床上的一些侵入性操作(如結(jié)腸鏡、宮腔鏡、膽囊切除術(shù))。PD患者行臨床侵入性操作前預防性使用抗生素可降低腹膜炎發(fā)生率[12]。指南建議侵入性操作前可預防性靜脈應用抗生素，如氨芐西林和氨基糖苷類抗生素，包括或不包括甲硝唑，但最優(yōu)的預防性抗生素治療方案還未明確。

便秘、腸炎等胃腸道問題與腸源性細菌性腹膜炎密切相關(guān)，低鉀血癥可增加腸源性腹膜炎的風險，但目前尚無證據(jù)表明治療上述并發(fā)癥可降低患者腹膜炎發(fā)生率。研究表明常規(guī)應用乳果糖可降低腹膜炎發(fā)生率[14]。

預防二重感染 PD患者大多有抵抗力低下、長期營養(yǎng)不良、貧血等情況，如長期使用抗生素(≥3個月)，容易造成二重感染，引發(fā)真菌性腹膜炎是導致PD治療失敗及患者死亡的重要原因之一。因此新指南建議：PD 患者行抗生素治療的同時預防性應用抗真菌藥物。

腹腔或全身使用使抗生素是真菌性腹膜炎發(fā)生的高危因素，新指南強調(diào)預防性使用抗真菌藥物的重要性與必要性，以降低真菌性腹膜炎的發(fā)生率和導管拔除率，提高PD治療的成功率。預防性抗真菌藥物有大扶康、制霉菌素等。一項隨機對照研究表明抗細菌性腹膜炎或抗出口處感染治療的同時預防性使用大扶康抗真菌治療,可明顯降低真菌性腹膜炎的發(fā)生率[15]。

PD患者培訓管理在預防腹膜炎中的作用 PD多為居家治療，患者管理是影響其治療質(zhì)量的瓶頸所在，新指南對PD患者及工作人員有如下建議:接受培訓人員應包括PD患者本人及其監(jiān)護人；培訓護士應具有良好的專業(yè)知識及培訓經(jīng)驗。操作不規(guī)范是新、老PD患者腹膜炎的獨立危險因素。PD專家提出再培訓對降低腹膜炎的重要性[16]，護士應重視再培訓的重要性，定期檢查患者的換液操作技能，加強患者或換液操作人員的防范意識，提高換液者的操作水平，盡可能減少因操作污染而導致腹膜炎。

持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)在腹膜炎預防中的作用 指南建議將CQI這一管理理念運用于腹膜炎的預防中。CQI體現(xiàn)在PD相關(guān)腹膜炎的預防方面就是根據(jù)各PD中心的具體情設定感染發(fā)生率控制目標，在具體實施過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，制定并實施新的優(yōu)化措施，通過不斷循環(huán)往復對透析流程的調(diào)整及改造，使腹膜炎的發(fā)生率降至最低[17]。

經(jīng)驗性抗感染治療抗生素的選擇

經(jīng)驗性抗感染治療抗生素的給藥劑量見表1、表2。

指南建議經(jīng)驗性抗感染治療需覆蓋革蘭陽性(G+)和革蘭陰性(G-)菌，萬古霉素和一代頭孢可預防G+菌腹膜炎，三代頭孢和氨基糖苷類抗生素可預防G-菌腹膜炎；強烈建議抗生素腹腔給藥，除非患者有膿毒敗血癥；氨基糖苷類抗生素應間歇給藥，避免長期使用；萬古霉素間歇給藥，最低血藥濃度為15 μg/ml；頭孢菌素類可腹腔內(nèi)持續(xù)給藥或間歇給藥。大多數(shù)PD中心常選一代頭孢菌素如頭孢唑啉或頭孢噻吩聯(lián)合一種抗廣譜藥物(覆蓋綠膿桿菌)，上述抗感染治療方案效果與萬古霉素聯(lián)合一種抗G-菌藥物方案相近[18]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率高的中心，選后一種方案。

特殊類型腹膜炎的治療

指南指出，根據(jù)透析液細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。透析液中白細胞計數(shù)反映抗感染治療效果。研究表明，治療第3天時行透析液白細胞計數(shù)(WBC)，如WBC≥1 090/mm3則標志抗感染治療失敗[19]。

難治性腹膜炎與再發(fā)性、復發(fā)性、重現(xiàn)性腹膜炎 難治性腹膜炎是指合適的抗生素治療5d后引流液未變清；再發(fā)性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同；復發(fā)性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生的致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎；重現(xiàn)性腹膜炎指上一次發(fā)作痊愈后4周后再次發(fā)作，且致病菌相同。

表1 PD相關(guān)腹膜炎經(jīng)腹腔給藥抗生素推薦劑量

PD:腹膜透析;LD：負荷劑量，以mg為單位； ND：無資料；MD：維持劑量，以mg為單位；IP：腹腔給藥；*：同時聯(lián)合靜脈給藥500 mg，2次/d；#：自動腹膜透析的患者需加量

表2 全身抗感染治療抗生素推薦給藥劑量

BD：2次/d；BW：體重；Ⅳ：靜脈使用；*：如果腎小球濾過率(eGFR)>5 ml/min，環(huán)丙沙星使用劑量可達500 mg BD

初始抗生素治療72h后，大部分患者可獲得臨床緩解。指南建議對于難治性腹膜炎需移除導管；當考慮為再發(fā)性、復發(fā)性、重現(xiàn)性腹膜炎時必須及時拔除導管。

凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎 凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌最常由接觸感染引起。大多數(shù)表皮葡萄球菌腹膜炎臨床癥狀較輕，對門診治療反應較好。指南建議根據(jù)藥敏結(jié)果腹腔內(nèi)使用頭孢菌素或萬古霉素，療程2周。MRSA感染率較高的中心，首選萬古霉素。

指南指出復發(fā)性凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎高度提示PD導管內(nèi)口細菌生物膜形成，應考慮拔除導管。

腸球菌與鏈球菌腹膜炎 腸球菌與其他細菌共同存在的多重感染性腹膜炎與導管拔除率高、永久轉(zhuǎn)血液透析和死亡有關(guān)[20]。關(guān)于腸球菌性腹膜炎，指南有如下建議：使用萬古霉素抗感染治療3周；嚴重的腸球菌腹膜炎可腹腔內(nèi)使用氨基糖苷類抗生素；對于萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)感染性腹膜炎，如對氨芐西林敏感，則使用氨芐西林抗感染治療3周；如對氨芐西林耐藥，則根據(jù)其藥敏結(jié)果選擇抗生素，利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁、達托霉素、替考拉寧。對于鏈球菌感染性腹膜炎，指南建議腹腔應用氨芐西林2周。

金黃色葡萄球菌腹膜炎 金黃色葡萄球菌腹膜炎常繼發(fā)于出口處或隧道感染，也可為接觸感染。指南指出：如果分離出的金葡菌對甲氧西林敏感，則使用一代頭孢；如對甲氧西林耐藥，可選擇腹腔應用萬古霉素，或替考拉寧和達托霉素，療程3周；若患者合并出口處和隧道感染，需拔除導管。

棒狀桿菌腹膜炎 棒狀桿菌是皮膚的自然定植菌，屬于機會致病菌。研究表明棒狀桿菌引起的復發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于抗感染治療2周后，腹腔內(nèi)應用萬古霉素3周后可治愈[21]。指南建議有效地抗生素治療3周；對于合并出口處和隧道棒狀桿菌感染的患者，考慮早期拔除導管。

假單胞菌腹膜炎 假單胞菌腹膜炎通常比較嚴重，常合并導管感染。指南建議根據(jù)藥敏結(jié)果選擇作用機制不同的2種抗生素：例如腹腔應用(IP)慶大霉素+IP頭孢他啶或頭孢吡肟；口服環(huán)丙沙星+IP頭孢他啶或頭孢吡肟，治療3周。對于合并出口處和隧道棒狀桿菌感染的棒狀桿菌腹膜炎患者，應拔除導管。

多重微生物感染腹膜炎 透析液中有多種腸內(nèi)菌生長時，可能是腹腔疾病所致。指南建議：如果PD液中有多種腸內(nèi)菌(多種G-菌或同時有G-菌和G+菌)生長，且抗感染治療效果較差時，需立即進行外科評估，并聯(lián)合使用甲硝唑和腹腔應用萬古霉素加氨基糖苷類或頭孢他啶抗感染至少3周；如果透析液中有多種G+菌生長，應使用敏感抗生素治療3周。

培養(yǎng)陰性的腹膜炎 指南建議PD引流液培養(yǎng)3d后未見細菌生長，應重新行PD引流液培養(yǎng)、白細胞分類計數(shù)；如果PD引流液培養(yǎng)陰性腹膜炎在抗感染治療第3天有所好轉(zhuǎn)，應終止氨基糖苷類抗生素治療，持續(xù)進行能覆蓋G+菌的抗生素治療(如一代頭孢和萬古霉素)2周。如果腹水培養(yǎng)陰性腹膜炎在抗生素治療第3天仍未好轉(zhuǎn)，應使用特殊培養(yǎng)技術(shù)分離不常見微生物，可考慮拔除導管。

真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是PD的嚴重并發(fā)癥，有較高的住院率、導管拔除率、轉(zhuǎn)為血液透析率和死亡率[22]。新指南建議:腹水中檢出真菌時應立即行導管拔除；導管拔除后抗真菌治療至少2周。2015年的一項研究表明，約1/3的真菌性腹膜炎可重返PD治療[22]。

初始治療聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶。其他抗真菌藥物包括大扶康、棘白霉素類抗真菌藥(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)、泊沙康唑和伏立康唑。臨床以大扶康常用，其對念珠菌和新型隱球菌感染有效。

結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎的治療應參考其他結(jié)核病治療方案，起始聯(lián)合使用4種抗結(jié)核藥物:利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、氧氟沙星。研究表明，利福平在腹腔透析液中濃度較低，應經(jīng)腹腔給藥[23]；吡嗪酰胺和氧氟沙星治療2月后停藥，利福平和異煙肼應持續(xù)應用12～18個月。PD患者使用乙胺丁醇后視神經(jīng)炎發(fā)病風險很高，應盡量減少用量。研究建議乙胺丁醇15 mg/kg，每48h 1次或每周3次，使用2個月[24]。

透析導管拔除和重置 指南指出：除非有臨床禁忌證，難治性腹膜炎、復發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎需拔除導管；在治療成功后可再次行PD治療；但至少應在導管拔除后2周、腹膜炎癥狀完全緩解后再重置導管。透析導管拔除的其他指征有:難治性出口處和隧道感染、重現(xiàn)性腹膜炎、分枝桿菌腹膜炎、多重腸道菌感染性腹膜炎。

小結(jié)：PD是終末期腎病腎臟替代治療的重要方法之一，隨著PD技術(shù)的發(fā)展，各種相關(guān)并發(fā)癥也在逐漸降低，但腹膜炎仍是主要的嚴重并發(fā)癥，是導致PD失敗的主要原因。本文結(jié)合國內(nèi)情況，對ISPD關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎防治最新指南進行了解讀，希望對國內(nèi)PD臨床工作者有所幫助。

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(本文編輯 律 舟)

Interpretation of 2016 ISPD guidelines on prevention and treatment of peritonitis in peritoneal dialysis patients

WANGPing,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis (PD), which accounted for technique failure. The recent (2016) guidelines represent that antibiotic prophylaxis prior to catheter insertion and invasive clinic procedures, good exit-site care, the CQI (continuous quality improvement) programs may reduce peritonitis rates. And, prophylactic use of antifungals during antibiotic administration may prevent fungal peritonitis. To prevent delay in treatment, antibiotic therapy should be initiated once the appropriate dialysis effluent specimens have been collected, without waiting for the results of laboratory testing. Subsequently, antibiotic therapy should be adjusted according to the culture results and sensitivities. In this paper, according to the latest ISPD Peritonitis Recommendations, we reviewed the prevention and treatment of PD-related peritonitis.

peritoneal dialysis peritonitis guidelines

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.018

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(王 萍)國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2017-02-24