柴 林，劉智慧，鄭智文，解志強(qiáng)，李海燕（唐山市人民醫(yī)院，河北唐山 063000）

靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)老年手術(shù)患者機(jī)體免疫及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響Δ

柴 林＊，劉智慧，鄭智文，解志強(qiáng)，李海燕（唐山市人民醫(yī)院，河北唐山 063000）

目的：探討靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)老年手術(shù)患者機(jī)體免疫及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響。方法：60例擇期老年手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝30）和觀(guān)察組（n＝30）。對(duì)照組患者給予丙泊酚注射液1.5～2mg/kg，靜脈注射；觀(guān)察組患者給予注射用鹽酸瑞芬太尼，泵注量為0.5μg/（kg·m in），然后靶控輸注依托咪酯注射液0.1～0.3mg/kg，術(shù)中根據(jù)患者肢體活動(dòng)情況追加依托咪酯注射液0.05～0.1mg/kg。比較兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，免疫指標(biāo)（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和皮質(zhì)醇（Cor）]水平，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組，CD4+/CD8+顯著低于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術(shù)前，但觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：老年手術(shù)患者圍術(shù)期采用靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉效果理想，可顯著改善患者相關(guān)免疫指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，且安全性較好。

靶控輸注；依托咪酯；瑞芬太尼；免疫指標(biāo)；應(yīng)激反應(yīng)；老年；手術(shù)患者

麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是麻醉潛在危險(xiǎn)因素之一，靜脈麻醉藥物容易引起機(jī)體血流波動(dòng)，造成心肌缺血、缺氧，嚴(yán)重者甚至造成心律紊亂[1]。老年患者年齡較大，機(jī)體器官及免疫功能均呈下降趨勢(shì)，圍術(shù)期對(duì)麻醉有更高的要求[2-3]。丙泊酚為目前臨床常規(guī)麻醉藥物，雖然能滿(mǎn)足手術(shù)需要，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對(duì)機(jī)體的免疫指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)影響較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。研究報(bào)道，依托咪酯和瑞芬太尼靶控輸注用于老年手術(shù)患者效果較好[5]。靶控輸注是近年來(lái)臨床使用較多的一種麻醉給藥方式，它是將藥動(dòng)學(xué)與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相結(jié)合的一種新型麻醉方式，能精確地控制麻醉劑量，達(dá)到預(yù)期的麻醉效果[6]。本研究觀(guān)察了靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)老年手術(shù)患者免疫指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月－2016年7月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60例老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組30例，其中男性17例、女性13例；年齡60～80歲，平均（74.3±3.5）歲；體質(zhì)量54～68 kg，平均（51.3±2.5）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例。觀(guān)察組30例，其中男性18例、女性12例；年齡61～81歲，平均（73.1±3.1）歲；體質(zhì)量55～70 kg，平均（50.1±2.7）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均符合手術(shù)適應(yīng)指征，手術(shù)類(lèi)型不限；（2）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；（4）年齡≥60歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）影響試驗(yàn)指標(biāo)觀(guān)察者；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能異?；蚓癞惓Ｕ?。

1.3 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30m in給予氫溴酸東莨菪堿注射液[遼寧衛(wèi)星制藥廠(chǎng)（有限責(zé)任公司），規(guī)格：1m L∶0.3mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21021870]0.3mg，肌內(nèi)注射，開(kāi)放靜脈通道，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)?；颊呓o予面罩吸氧5min以上，給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2m L∶10mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.03 mg/kg，靜脈滴注，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者給予丙泊酚注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：20 m L∶0.2 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115）1.5～2mg/kg，靜脈注射。觀(guān)察組患者以瑞芬太尼血漿靶濃度1.0mg/m L給予注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：1mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，泵注量為0.5μg/（kg·m in），然后靶控輸注依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10m L∶20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992）0.1～0.3mg/kg，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征進(jìn)行追加，待睫毛反射消失后給予注射用維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：4mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172）0.15～0.2mg/kg，靜脈注射。術(shù)中均予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2m L∶100μg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）4μg/kg和注射用維庫(kù)溴銨0.15 mg/（kg·h）持續(xù)泵入維持麻醉。手術(shù)相關(guān)操作必須嚴(yán)格遵循規(guī)定進(jìn)行[7-8]。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）觀(guān)察患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。（2）免疫指標(biāo)：手術(shù)前、后清晨空腹采集血清標(biāo)本10m L，采用流式細(xì)胞儀（型號(hào)：FACSCalibur，美國(guó)Becton Dickinson公司）檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+[9]。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：手術(shù)前、后采集靜脈血5m L，采用雙抗體放射免疫法（試劑盒由北京化學(xué)試劑公司提供）測(cè)定血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和皮質(zhì)醇（Cor），相關(guān)操作步驟必須嚴(yán)格遵循試劑盒及儀器操作說(shuō)明進(jìn)行[10]。（4）記錄手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較

觀(guān)察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

表1 兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

觀(guān)察組對(duì)照組30 30 tP 8.7±1.3 16.3±2.4 20.442＜0.05 12.1±1.7 22.5±2.6 21.514＜0.05 9.5±1.3 18.2±2.3 18.251＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組；CD4+/CD8+均顯著低于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術(shù)前，但觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者手術(shù)過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

CD4+/CD8+1.81±0.43 1.56±0.36＊＃1.82±0.44 1.63±0.28＊組別觀(guān)察組n 30對(duì)照組30時(shí)段手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后CD4+，% 33.21±3.43 45.13±4.21＊＃33.41±3.73 38.41±4.09＊CD8+，% 18.36±3.98 28.92±4.28＊＃18.31±4.62 23.49±4.16＊

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

組別觀(guān)察組E n 30對(duì)照組Cor 90.21±17.84 112.50±20.51＊#89.39±16.98 178.42±29.49＊30時(shí)段手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后NE 0.23±0.05 0.61±0.08＊#0.24±0.06 0.84±0.12＊0.11±0.08 0.14±0.09＊#0.12±0.09 0.18±0.11＊

3 討論

全身麻醉是臨床上常用的麻醉方法，患者麻醉過(guò)程中需要進(jìn)行氣管插管，當(dāng)進(jìn)行氣管插管時(shí)，會(huì)刺激氣管，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)釋放大量的兒茶酚胺，從而造成患者心跳加快、心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的麻醉效果[11]。近年來(lái)，靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼在老年手術(shù)麻醉中得到應(yīng)用，且效果較好[5]。本研究中，觀(guān)察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼具有良好的麻醉效果，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。依托咪酯是臨床上常用的麻醉藥物，是一種短效、非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥物。與丙泊酚相比，該藥具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速而平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)[12]。同時(shí)，依托咪酯由于半衰期相對(duì)較短，藥物能快速通過(guò)血腦屏障，達(dá)到催眠的效果，停止用藥后能保證患者迅速蘇醒，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于老年患者。手術(shù)前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后，兩組患者CD4+、CD8+水平均顯著高于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組，CD4+/CD8+均顯著低于同組手術(shù)前，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)橐劳羞漉ピ谑褂眠^(guò)程中具有良好的穩(wěn)定性，對(duì)于機(jī)體免疫細(xì)胞的影響相對(duì)較小，術(shù)后能幫助患者免疫指標(biāo)快速恢復(fù)到正常水平，從而發(fā)揮良好的免疫保護(hù)作用[13-14]。

瑞芬太尼也是一種短效麻醉藥物，主要以靜脈滴注方式給藥，給藥后能快速發(fā)揮麻醉作用，并且麻醉作用消失速度較快，能保證患者麻醉后快速蘇醒。但是，臨床上單一使用瑞芬太尼容易對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生傷害，需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用[15]。臨床上，老年手術(shù)患者尤其是合并高血壓、冠心病患者采用靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，效果較理想，能發(fā)揮不同麻醉藥物的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，緩解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)治療效果，并促進(jìn)患者早期恢復(fù)[16]。本研究中，手術(shù)前，兩組患者NE、E、Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后，兩組患者NE、E、Cor水平均顯著高于同組手術(shù)前，但觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明老年手術(shù)患者采用依托咪酯與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉可以顯著改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。安全性方面，兩組患者手術(shù)過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這可能是因?yàn)榛颊卟捎靡劳羞漉ヂ?lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉時(shí)，使用的靶控輸注泵自帶計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能在給藥過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，從而精確計(jì)算給藥劑量，由此不僅可以動(dòng)態(tài)了解患者的麻醉程度，保證達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，還可避免患者體征波動(dòng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，老年手術(shù)患者圍術(shù)期采用靶控輸注依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉效果理想，可以顯著改善患者相關(guān)免疫指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，且安全性較好。由于本研究樣本量較小，觀(guān)察指標(biāo)偏少，所得結(jié)論有待更多大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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Effects of Target-controlled Infusion of Etom idate Combined w ith Rem ifentanil on Immune and Stress Response Indexes in Elderly Surgery Patients

CHAILin，LIU Zhihui，ZHENG Zhiwen，XIE Zhiqiang，LIHaiyan（Tangshan People’s Hospital，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of target-controlled infusion of etom idate combined w ith rem ifentanil on indexes of immune and stress response in elderly surgery patients.METHODS：Totally 60 patients undergoing elective surgery were random ly divided into control group（n＝30）and observation group（n＝30）.Control group was given Propofol injection 1.5-2 mg/ kg intravenously.Observation group was given Rem ifentanil hydrochloride for injection w ith pump volume of 0.5μg/（kg·m in），and then target controlled infusion of Etomidate injection 0.1-0.3mg/kg；the dose of etomidate increased by 0.05-0.1mg/kg according to physical activity during surgery.Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time were compared between 2 groups aswell as the levels of immune indexes（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），stress response indexes[serum norepinephrine（NE），adrenaline（E）and cortisol（Cor）].The occurrence of ADR was recorded during surgery.RESULTS：Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time in observation group were significantly shorter than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in CD4+，CD8+and CD4+/CD8+between 2 groups（P＞0.05）.A fter surgery，CD4+and CD8+of 2 groups were significantly higher than before surgery，and the observation group was significantly higher than the control group，CD4+/CD8+of 2 groupswas significantly lower than before，and the observation group was significantly lower than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in the levels of NE，E and Cor between 2 groups（P＞0.05）；after surgery，the levels of NE，E and Cor in 2 groups were significantly higher than before surgery，but the observation group was significantly lower than the control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There were no obvious adverse reaction occurred in 2 groups during the surgery.CONCLUSIONS：The target-controlled infusion of etomidate combined w ith remifentanil is ideal for perioperative anaesthesia in the elderly patients and effectively improves related immune indexes and stress response indexesw ith good safety.

Target-controlled infusion；Etom idate；Rem ifentanil；Immunity；Stress response；Elderly；Surgery patient

R614.2

A

1001-0408（2017）15-2036-04

2016-09-19

2017-03-21）

（編輯：申琳琳）

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（No.12130295b）

＊副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：麻醉與免疫。E-mail：cllzhcmz2008@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.15.06