張藝馨　許爽

[提要] 隨著人口老齡化的進一步發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結合”的機構養(yǎng)老模式越來越受到國家和社會的關注。本文結合實地調研，發(fā)現(xiàn)我國目前醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構存在政府管理職責分工尚不明晰、質量監(jiān)督評估體系尚不完善等問題，并針對性地提出建立多方監(jiān)督機制、完善政府職責分工、加強人才隊伍建設、同步身體心理照護等完善對策。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；機構養(yǎng)老；養(yǎng)老模式

基金項目：2016年度南京林業(yè)大學大學生創(chuàng)新訓練計劃校級項目：“‘醫(yī)養(yǎng)結合的機構養(yǎng)老模式研究”（項目編號：2016NFUSPITP116）

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

收錄日期：2017年5月3日

一、問題的提出

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平得到了顯著提升，人民的身體健康狀況良好，人均壽命不斷延長，加之長期以來我國實施的計劃生育政策使得高齡老人和空巢老人數(shù)量也迅速增長，老年人的撫養(yǎng)比攀升，給家庭和社會帶來較大負擔，所以發(fā)展社會化的養(yǎng)老模式正是順應時勢。人口老齡化與高齡化的發(fā)展必定伴隨著顯著的醫(yī)療服務需求。在此背景下，區(qū)別于傳統(tǒng)的“住養(yǎng)”模式，“醫(yī)養(yǎng)結合”的機構養(yǎng)老模式應運而生。這是一種新型的機構養(yǎng)老服務供給方式，即以養(yǎng)老機構提供基本生活照料服務為基礎，為老人提供一定醫(yī)療支持服務。在這一模式下，養(yǎng)老機構除了向老人提供基本的居住安養(yǎng)服務，還通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，創(chuàng)新老人醫(yī)療服務的條件，對老人身體健康狀況進行全方位的照護。服務內容全面多樣，既包括傳統(tǒng)的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，還包括醫(yī)療康復保健服務，具體有醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等。可以說，“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式是對傳統(tǒng)養(yǎng)老機構服務的拓展與延伸，為老年人提供了更全面和優(yōu)質的服務，使養(yǎng)老體系更加人性化，實現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，是我國養(yǎng)老服務重要發(fā)展方向。

二、推進“醫(yī)養(yǎng)結合”型機構養(yǎng)老的必要性

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源分配，解決養(yǎng)老需求多樣化?！搬t(yī)養(yǎng)結合”模式第一次將醫(yī)療與養(yǎng)老相結合，打通了醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的壁壘，更打破了傳統(tǒng)養(yǎng)老機構大病小病都要將老人送往醫(yī)院救治的低效模式，使得老人可以在機構內部享受到專業(yè)而全面的健康治療。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構大多只能承擔老人較為單一和簡單的醫(yī)療衛(wèi)生需求，如測量血壓、血糖、血脂以及測量體溫等，而對慢性病老人、易復發(fā)病老人、大病恢復期老人、半失能老人、失能老人以及絕癥期老人的全面照護難以達到相應的需求，使得這部分老人難以找到合適的托養(yǎng)機構?！搬t(yī)養(yǎng)結合”模式的出現(xiàn)就解決了這部分老年群體的健康醫(yī)療需求，既可以提高老人的健康水平和生活水平，又在一定程度上緩解了醫(yī)療機構的資源緊張問題，使得老人老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。

（二）有效應對人口老齡化，提升老人健康水平。目前，我國大規(guī)模、快速度的人口老齡化態(tài)勢已不可逆轉，養(yǎng)老問題成為重大的民生問題，加之長期以來，我國實行以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式在經(jīng)濟社會的轉型、家庭規(guī)模日趨小型化和空巢家庭不斷增多等背景下，弱化了家庭的養(yǎng)老功能，使得社會化養(yǎng)老服務需求與日俱增。盡管十幾年來我國的各項養(yǎng)老服務都有了顯著的發(fā)展，養(yǎng)老機構的數(shù)量和床位有了顯著增加，但現(xiàn)有養(yǎng)老服務的供給與老齡化帶來的巨大養(yǎng)老服務需求仍是不相匹配。而“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的不僅可以應對老人的養(yǎng)老需求，提升老年人的身體健康水平，更能減輕子女的負擔，間接提升全家人的生活質量，進而保障和改善社會民生。因此，加快“醫(yī)養(yǎng)結合”的機構養(yǎng)老模式建設與推廣刻不容緩。

（三）完善養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)格局，刺激消費與就業(yè)?！搬t(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式的發(fā)展將很大程度地完善我國養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，并且是擴大消費和促進就業(yè)的有效途徑。龐大的老年人群體對照料和護理的需求，有利于養(yǎng)老服務消費市場的形成。據(jù)統(tǒng)計，預計到2025年，我國老年人口將突破3億人，預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右；高齡老年人將增加到2，900萬人左右，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將提高到28%左右。因此，重點養(yǎng)老服務對象的數(shù)量仍將持續(xù)增加，老年人的生活照料、康復護理等需求日益增長也水漲船高，市場需求將倒逼養(yǎng)老服務業(yè)改革，刺激養(yǎng)老業(yè)轉型。醫(yī)養(yǎng)結合機構的興盛，不但刺激了養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的進一步完善，還將為我國的就業(yè)市場注入活力。

三、“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式存在的問題

（一）政府管理職責分工尚不明晰?！搬t(yī)養(yǎng)結合”型機構養(yǎng)老模式涉及到醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面，需要民政部門、衛(wèi)生部門、人社部門等多部門的分工協(xié)作。目前，“醫(yī)養(yǎng)結合”的管理部門分工尚不明確，長期穩(wěn)定的監(jiān)管機制也尚未形成。政府的各分管部門由于不清楚權責劃分，在處理機構問題時容易相互掣肘，這大大降低行政效率。課題組曾針對一家綜合性醫(yī)院下轄的醫(yī)養(yǎng)結合機構進行實地調研，調研過程中機構負責人表示，他們的職能性質與運作方式雖已從大醫(yī)院分離，但在履行相關義務和執(zhí)行相關法規(guī)時依舊要按照醫(yī)院的政府主管部門為其設立的標準及制度，這就造成了很多問題的解決需要機構在醫(yī)院與政府兩頭跑，甚至出現(xiàn)政府的各個部門互相推諉扯皮的現(xiàn)象，這樣一來大大拖低了辦事效率，也降低了民眾的信任度。

（二）質量監(jiān)督評估體系尚不完善。從我國目前的發(fā)展水平來看，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構尚未形成有效的評估體系。調研中發(fā)現(xiàn)，盡管地區(qū)政府對機構支持力度很大，機構的發(fā)展阻力也不小。由于當?shù)貨]有一定數(shù)量同類型、同檔次的機構相競爭，無法經(jīng)由市場檢驗形成完善的監(jiān)督評估體系，完全依靠政府單方面監(jiān)管不能保證機構的服務水平與質量。這從側面反映出當下我國醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構所面臨的阻礙。只有努力提高醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)整體的效率與質量，建立健全醫(yī)養(yǎng)結合機構行業(yè)規(guī)則體系，在政府、社會以及群眾的共同監(jiān)督評估下，才能確保醫(yī)養(yǎng)結合機構良性發(fā)展。

（三）人力資源嚴重短缺制約發(fā)展。由于“醫(yī)養(yǎng)結合”模式目前正處于探索起步的階段，“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構內部經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能強的管理人員、醫(yī)護人員十分匱乏。以課題組調研的“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構為例，內部的醫(yī)護人員多為普通醫(yī)院的科室醫(yī)生轉型而來，機構缺乏受過專業(yè)老年健康照護培訓的工作人員。另外，護理人員也是限制機構發(fā)展的重要因素。在我國，養(yǎng)老護理人員群體長期以來都處在社會地位低、薪資待遇差、行業(yè)標準不統(tǒng)一等的困境中，導致護理人員緊缺，進而使得機構對上崗人員的要求難免降低，因此不能保證每位在崗護工都具備合格的技術與職業(yè)道德，迫切需要對人員進行專業(yè)技能培訓。但從機構目前的運營狀況來看，機構難以支撐內部人員長期、定期的專業(yè)培訓，優(yōu)質人力資源的短缺嚴重制約著養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

（四）身病易治、心病難醫(yī)成為常態(tài)。從目前來看，“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式多重點關注老年人的生理問題，忽略了老年人的心理健康。對老年人來說，較為封閉的日常生活環(huán)境、枯燥重復的生活節(jié)奏、病痛的折磨、缺乏親朋好友陪伴的孤獨感，都是難以自我舒解的問題，長此以往入住老人易產(chǎn)生心理困擾，然而輕微的心理問題往往是內隱的，不容易被察覺，所以老年人的精神健康問題往往被機構工作人員忽視。調研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構內并未配備數(shù)量足夠的專心理治療師與社會工作師，即便個別機構有老年社會工作者的職位設置，也大多工作繁雜，沒有精力為老人做專門的心理干預，所以更多情況下是由護工或者護士在工作間隙與老人做一些簡單的非專業(yè)化的溝通，舒緩老人的壓力。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的：一是專業(yè)老年心理治療師與社會工作師人才匱乏，機構的醫(yī)生、護士、護工限于自身工作任務與知識技能面對老人的心理問題心有余而力不足；二是由于目前的養(yǎng)老行業(yè)內部尚未將機構所托養(yǎng)的老人的心理狀況納入機構服務質量的考評之內；三是老人的心理問題沒有引起老人家庭的足夠重視，所以在這三個因素的影響之下，老人的心理問題成為機構工作的難題。

四、“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式發(fā)展策略

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》指出，“老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展對于保障和改善民生，增強老年人參與感、獲得感和幸福感，實現(xiàn)全面建成小康社會奮斗目標具有重要戰(zhàn)略意義”。規(guī)劃并對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提出了新要求，也創(chuàng)造了新的發(fā)展機遇，這意味著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)迎來了新發(fā)展機遇，醫(yī)養(yǎng)結合機構作為其中的重要部分也將借此契機大有可為，針對上述問題，筆者認為可以由如下發(fā)展策略解決：

（一）建立多方監(jiān)督機制，增強機構競爭力。建立全面的社會評估機制。發(fā)揮行業(yè)自律、群眾舉報、媒體監(jiān)督等方面的作用。鼓勵通過政府購買服務方式，委托第三方機構定期對養(yǎng)老服務機構的人員、設施、服務、管理、信譽等情況進行綜合評價，評估結果應當向社會公布。首先，要接受來自政府部門的監(jiān)督，政府主管部門要明確對機構管理方方面面的責任，建立養(yǎng)老服務舉報和投訴制度，接到舉報、投訴后應當及時核實、處理，以此加強對“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的績效考核，對機構各項工作實行有效的監(jiān)督管控，確保“醫(yī)養(yǎng)結合”工作落實到位；其次，要加強機構內部各部門的監(jiān)督體系建立健全，管理、醫(yī)療、護理各部門應加強聯(lián)系，彼此協(xié)調，分享經(jīng)驗，促進交流，以此增強整個機構的服務能力，從而提升機構整體競爭能力；最后，要建立以老年人及其家屬滿意度等為指標的綜合考核評估體系，為老人及其家人建立良好通暢的反饋平臺與機制，全方位地了解老人訴求。由于機構中老人平常接觸較多的是護工與護士，出于自身安全的考慮，較少直接對服務人員的服務提出意見與建議，導致很多老人針對不合理的行為敢怒不敢言，較少有機會直接表達自己的訴求，直接影響了老人對機構服務的滿意度。對此，機構可以通過推舉老人代表與機構管理人員定期舉行探討會議等多種多樣的形式，來獲得老人們的評價意見，以此改進服務能力。

（二）完善政府職責分工，規(guī)范機構行為。目前，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的監(jiān)管部門不明確，部門之間責任不明晰的問題，則需要協(xié)調各管理部門間的關系，從社會整體利益出發(fā)，協(xié)調與規(guī)范各利益主體的行為，促使醫(yī)養(yǎng)結合機構的目標和行為更好地促進養(yǎng)老行業(yè)的健康發(fā)展。政府部門應分工明確，建立健全社會資本進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的制度標準，出臺相關政策法規(guī)，在具體執(zhí)行方面，各部門之間應分工明細，通力合作，共同致力于為醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。主管部門依據(jù)自身的職責，按照行業(yè)特點，建立制度標準，確保規(guī)范運營，加快出臺和完善相關服務標準、設施標準和管理規(guī)范，抓緊制定醫(yī)養(yǎng)結合機構的建設標準，建立等級評定制度及評估制度，進而制定醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的準入、退出機制，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構的行為。

（三）加強人才隊伍建設，提升人員專業(yè)素養(yǎng)。政府應在老年照護行業(yè)人才缺乏的環(huán)境下，出臺一系列人才培養(yǎng)的激勵政策，盡快破除行業(yè)內人才缺乏的瓶頸，激發(fā)社會各界力量積極投身于“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老服務行業(yè)?？梢詾楦咝Ｅc養(yǎng)老行業(yè)的社會組織互促互進搭建平臺，高校應積極發(fā)展老年醫(yī)學、老年照護、老年管理等專業(yè)，開展內外多方學術交流，培養(yǎng)大量專業(yè)人才，為養(yǎng)老機構的產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供大量優(yōu)質的人力資源。機構本身則要加強與各大老年醫(yī)學、老年護理學、社會工作等專業(yè)院校的合作，積極吸納專業(yè)實習生，為基層人才的擴充做好充分準備。此外，機構內部應以團隊協(xié)作為宗旨，將管理人員、專業(yè)人員、護理人員三者的工作有機結合、互相監(jiān)督，加強護工團隊專業(yè)的照護技能與溝通能力，加強醫(yī)生護士對老人健康狀況的深入體察，完善職稱晉升制度與薪資獎金制度，促進整個團隊集體與個人共同進步。

（四）同步身體心理照護，提升老人生活質量。機構在對老人進行身體醫(yī)療的同時，更要關注其心理狀況。由于長期經(jīng)歷枯燥的治療過程，居住在人身自由受到一定限制的壓抑環(huán)境，老年人會為不斷增加的年齡而感到力不從心，會對周遭環(huán)境產(chǎn)生一些抵觸反應，其對焦慮、恐懼、孤獨等負向情緒的承受能力大大降低。老人的身體病痛得到醫(yī)治，心理訴求卻無人問津，這很大程度上降低了老人對機構對家人乃至對生命的良性態(tài)度，所以機構必須提高對老人心理問題的重視，將對老年人的心理干預工作納入日常工作的重點。機構還可以建立專門的心理輔導部門，招收專業(yè)的社會工作者、心理咨詢師，建立長期有效的心理問題排查機制，根據(jù)不同情形開展個案工作或小組工作，及時排解老年人的心理問題，使老年人能夠祥和平靜的頤養(yǎng)天年。

五、結語

相對于傳統(tǒng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，“醫(yī)養(yǎng)結合型”的機構養(yǎng)老模式具有獨創(chuàng)性，為了應對養(yǎng)老需求、緩解人口老齡化、優(yōu)化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)格局，我國具有推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的必要性。但是目前的醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構存在職責分工不明確、市場監(jiān)管體系未形成、機構內部的人才短缺問題和老人的身心健康問題等問題。強化監(jiān)督機制、規(guī)范政府監(jiān)管、提升人員素質、同步身心照護是提升醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構服務質量的途徑。

主要參考文獻：

[1]楊景亮.醫(yī)院與養(yǎng)老院攜手走進老齡時代——對建立老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的思考[J].中國勞動保障報，2012.10.16.

[2]米紅.“醫(yī)養(yǎng)結合”內涵界定需要明確六個問題[N].中國社會報，2015.3.23.

[3]史凱.適度理念下普惠型社會福利要素與制度實施研究[D].南京大學，2012.

[4]吳玉韶，王莉莉，孔偉，董彭滔，楊曉奇.中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究[J].老齡科學研究，2015.8.

[5]張海寧.養(yǎng)老機構侮辱虐待老人依法追究刑責[N].中國老年報，2013.7.2.

[6]張旭.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式研究[J].赤峰學院學報（漢文哲學社會科學版），2014.3.