黃 冠

?黃冠：廈門(mén)大學(xué)嘉庚學(xué)院副教授

在現(xiàn)代國(guó)家，醫(yī)療保障主要由政府主導(dǎo)建設(shè)。根據(jù)OECD2009年的統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療方面的平均支出占GDP的6%，僅比占比重最大的養(yǎng)老支出低一個(gè)百分點(diǎn)，并且在這些支出中來(lái)自公共資金的支出占70%以上（Adema, W.、 M.Ladaique，2009：14）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，一個(gè)典型的醫(yī)療保障政策可以達(dá)到以下幾個(gè)目標(biāo)：明確未來(lái)的情況、列出各個(gè)不同群體可以期待的角色和優(yōu)先程度、在民眾間建立并傳達(dá)共識(shí)（World Health Organization，03-22-2011）。醫(yī)療保障政策的種類有很多，包括個(gè)人醫(yī)護(hù)政策、藥品政策以及與公共相關(guān)的疫苗、煙草甚至母乳喂養(yǎng)等政策。這些政策覆蓋了從醫(yī)療資助到醫(yī)護(hù)服務(wù)分配、醫(yī)療途徑、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)平等全方位的醫(yī)療保障（Harvard School of Public Health，2011）。

一、不同學(xué)科關(guān)于醫(yī)療保障研究的現(xiàn)狀

目前，針對(duì)醫(yī)療保障，來(lái)自不同學(xué)科的學(xué)者從其自身的學(xué)科視角出發(fā)，進(jìn)行了各有特色的討論。在這之中，從研究?jī)?nèi)容上看，多數(shù)的政治性爭(zhēng)論都是圍繞個(gè)人醫(yī)療政策展開(kāi)的，特別是對(duì)于那些可以歸入經(jīng)濟(jì)或者哲學(xué)范疇的試圖對(duì)醫(yī)療資源分配進(jìn)行改革的方面；哲學(xué)性爭(zhēng)論一般圍繞個(gè)人權(quán)利、道德和政府權(quán)威展開(kāi)；而經(jīng)濟(jì)性的論題則包括怎樣使醫(yī)療資源分配制度的有效性最大化，同時(shí)支出最小化。雖然醫(yī)療保障的運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)常表現(xiàn)為個(gè)人收益的增長(zhǎng)，但是健康的人力資源也為經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展提供了有力的支援。

關(guān)于醫(yī)療保障的政治哲學(xué)研究主要集中在對(duì)獲取醫(yī)療保障的權(quán)利探究上。多數(shù)國(guó)家或政權(quán)在構(gòu)建他們的醫(yī)療保障時(shí)都整合了人權(quán)理念，把醫(yī)療保障的獲得作為現(xiàn)代社會(huì)基本人權(quán)之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，當(dāng)今世界所有國(guó)家都至少參與了一個(gè)涉及獲得醫(yī)療保障和其他與健康相關(guān)的必要資源的權(quán)利的、與醫(yī)療有關(guān)的人權(quán)協(xié)定（World Health Organization，05-27-2011）。例如美國(guó)的《世界人權(quán)宣言》就宣稱享受醫(yī)療保障是全人類的一項(xiàng)基本權(quán)利（United Nations，1948）。在一些政權(quán)和具有不同信仰的組織中，醫(yī)療政策會(huì)受到由扶貧濟(jì)弱的宗教信仰構(gòu)筑的既有責(zé)任觀念影響。其他政權(quán)和非政府組織在定義其醫(yī)療保障時(shí)，依托人道主義原則宣揚(yáng)醫(yī)療責(zé)任共負(fù)和神圣健康權(quán)（United Nations，1948）。

盡管在將醫(yī)療保障看作一項(xiàng)基本人權(quán)方面達(dá)成了共識(shí)，但在醫(yī)療保障費(fèi)用該由誰(shuí)負(fù)擔(dān)這一問(wèn)題上，學(xué)界還存在著很大的爭(zhēng)議。例如，一方面政府在醫(yī)療方面的支出常被作為全球性的指標(biāo)來(lái)反映政府對(duì)其民眾承擔(dān)的醫(yī)療保障份額（Lu, C.、Schneider, M.T.、Gubbins,P.; Leach-Kemon, K.、Jamison, D.、Murray,C.J.，2010：1377）。另一方面，美國(guó)出現(xiàn)的一股思潮認(rèn)為由納稅人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障損害了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷，而政府在監(jiān)督醫(yī)療保障運(yùn)轉(zhuǎn)方面的創(chuàng)新將會(huì)侵蝕醫(yī)患間的保密關(guān)系（William F May，1994：573）。這種觀念進(jìn)一步引發(fā)了主張醫(yī)療保險(xiǎn)損害病患分配其個(gè)人收入自由的論調(diào)（Thomas，2000）。

圍繞醫(yī)療保障爭(zhēng)論的另一主題是：政府通過(guò)法制手段控制的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)提供者同公共醫(yī)療保障體系間的關(guān)系問(wèn)題。自由競(jìng)爭(zhēng)支持者認(rèn)為這種行為破壞了醫(yī)療系統(tǒng)的收支平衡機(jī)能，因?yàn)槟切┠軌蜃孕胸?fù)擔(dān)醫(yī)療支出的社會(huì)成員也會(huì)從公共體系中獲取資源（Tanner MD，2006）。此問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是私營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，相對(duì)于政府規(guī)制和計(jì)劃，在向其客戶提供最優(yōu)服務(wù)時(shí)，是否處于更為有利的位置。另一種爭(zhēng)論來(lái)自美國(guó)，美國(guó)的部分學(xué)者認(rèn)為政府過(guò)度控制了醫(yī)療保障和保險(xiǎn)企業(yè)在具體工作中的行動(dòng)，降低了效率（David L.Weimer、Aidan R.Vining，2010：28）。

經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)于醫(yī)療保障的研究主要集中在資金的籌集和使用方面。多種類型的醫(yī)療政策、資金籌集政策并存，為分散病患在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而相互合作。這些政策項(xiàng)目包括公共資金資助的醫(yī)療保障（通過(guò)稅收或保險(xiǎn)推行，也被稱為單一支付系統(tǒng)）、強(qiáng)制的或者自愿的私人醫(yī)療保障以及通過(guò)私人公司實(shí)現(xiàn)的純粹資本化個(gè)人醫(yī)療保障等（Kereiakes, D.J.、Willerson, J.T.，2004：1461）。討論主要集中在何種醫(yī)療資助政策能夠更好或更壞地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)，以及如何確保分配的資金得到有效的公平使用。

此外，對(duì)于醫(yī)療保障的研究已經(jīng)從單純的集中在資金籌集和醫(yī)療資源分配，擴(kuò)展到國(guó)內(nèi)和國(guó)際層面的醫(yī)藥研究政策和健康勞動(dòng)力計(jì)劃等領(lǐng)域。在醫(yī)藥研究政策方面，醫(yī)藥研究既為建立在其研究基礎(chǔ)之上的醫(yī)療保障政策提供支持，同時(shí)也部分關(guān)注醫(yī)藥資源的籌集（The Cato Institute，2005）。也有學(xué)者主張公共資金支持只會(huì)引起反效果，因?yàn)楣操Y金支持只會(huì)使得激勵(lì)也變得不確定，同時(shí)破壞研發(fā)的穩(wěn)定性和效用（Miller RL，2003：57）。在健康勞動(dòng)力計(jì)劃方面，許多國(guó)家對(duì)符合醫(yī)療保障要求的適齡勞動(dòng)力數(shù)量、勞動(dòng)力的分配和健康勞動(dòng)力的衡量標(biāo)準(zhǔn)都有明確的規(guī)劃。在其他方面，健康勞動(dòng)力計(jì)劃作為“自由競(jìng)爭(zhēng)”原則在醫(yī)療保障領(lǐng)域的體現(xiàn)被推行到勞動(dòng)力市場(chǎng)的所有參加者當(dāng)中。健康勞動(dòng)力計(jì)劃通常都是建立在醫(yī)療保障研究得出的結(jié)論基礎(chǔ)之上的（World Health Organization，03-22-2011）。

二、中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療發(fā)展的歷程與現(xiàn)狀

（一）中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的歷程

早在革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，在我黨控制的革命根據(jù)地，由財(cái)政支持的和供給制高度融合的醫(yī)療保障已經(jīng)存在。但在我黨取得解放戰(zhàn)爭(zhēng)勝利初期，面向民眾的醫(yī)療保障實(shí)施范圍依舊被限定在曾經(jīng)的革命根據(jù)地。直到1952年，醫(yī)療保障的覆蓋范圍才被擴(kuò)展到全國(guó)。在醫(yī)療保障覆蓋人群的演化過(guò)程中，初始階段，醫(yī)療保障只覆蓋殘疾軍人、各民主黨派人士和公務(wù)人員。1953年，大學(xué)生被加入保障范圍；之后在1956年，外國(guó)專家和退休人員也開(kāi)始享受醫(yī)療保障。

1956年后，除了有特別規(guī)定的病癥和過(guò)度醫(yī)療，一般情況下，醫(yī)療保障報(bào)銷了受益人醫(yī)療支出的絕大部分。當(dāng)時(shí)醫(yī)保的主要資金來(lái)源有兩個(gè)：一是各級(jí)政府財(cái)政支持；二是各級(jí)醫(yī)療基金。公共財(cái)政負(fù)擔(dān)了所有公務(wù)人員的醫(yī)療支出；非公務(wù)人員的勞動(dòng)者需要自己負(fù)擔(dān)一小部分費(fèi)用，同時(shí)其所在單位的醫(yī)療基金也會(huì)提供相應(yīng)補(bǔ)助。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)療保障被以實(shí)物和現(xiàn)金兩種形式兌現(xiàn)。衛(wèi)生部及各級(jí)醫(yī)藥委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保障體系的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行監(jiān)督。為了杜絕醫(yī)療資源的濫用，20世紀(jì)60年代，一系列限制支出的條例和規(guī)定被頒布，從而明晰了醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍。盡管如此，民眾的醫(yī)保需求依舊十分巨大。此后，在“文革”期間，醫(yī)療保障的覆蓋范圍被顯著縮小了，這使得當(dāng)時(shí)的政府有能力將舊的醫(yī)療保障體系維持到了改革開(kāi)放。

除從屬于勞保體系的醫(yī)保服務(wù)外，職工醫(yī)保系統(tǒng)作為補(bǔ)充，以《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》為基礎(chǔ)，由政務(wù)院《關(guān)于中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》具體描述，它覆蓋了國(guó)企職工和其家庭成員的醫(yī)療需要。政務(wù)院《關(guān)于中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》同時(shí)規(guī)定，集體企業(yè)職工的醫(yī)療保障體系的構(gòu)建也要參照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定。在1953年以前，該體系的全部支出都被計(jì)入企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本當(dāng)中。從1953年起，職工醫(yī)保費(fèi)用開(kāi)始從職工的工資中征收。但在1966年，職工醫(yī)保體系的覆蓋范圍被顯著縮小了。之后，受“文化大革命”的影響職工醫(yī)療保障費(fèi)用被停止征收，所有的職工醫(yī)療開(kāi)支都由企業(yè)的管理經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。1969年，一個(gè)名為“職工福利基金”的項(xiàng)目得到推廣實(shí)施，職工每月工資的11%將作為基金費(fèi)用被征收，為職工醫(yī)療保障體系提供了穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)支持。

除了一般性保障，針對(duì)受傷的職工，無(wú)論工傷與否，全部都提供包括住院醫(yī)療（由其所在單位選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)保支持。當(dāng)然，如果職工想要獲得額外的醫(yī)療服務(wù)，需要自行負(fù)擔(dān)那部分超支的費(fèi)用，而與職工所在單位有合作關(guān)系的醫(yī)院則可以決定職工是否可以轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院接受醫(yī)治。依據(jù)工齡的差別，職工在進(jìn)醫(yī)院就治的前六個(gè)月可以每月領(lǐng)到60%～100%不等的工資（David E.Kelley，1998：37）。

1993年中共中央在通過(guò)了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，此后各個(gè)新的醫(yī)療保障體制設(shè)計(jì)試點(diǎn)工作開(kāi)始鋪開(kāi)。在經(jīng)過(guò)了多個(gè)地區(qū)的試點(diǎn)以后，1998年中國(guó)政府頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始對(duì)中國(guó)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，以“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的全國(guó)性的醫(yī)療改革開(kāi)始了（鄭功成等，2002：35）。

此后，一個(gè)由各級(jí)地方政府運(yùn)作的，融合了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保障制度得到實(shí)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。繳費(fèi)率應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。各地可根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，自行確定本地的起付線和封頂線。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。其中，到戶醫(yī)療的費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)，醫(yī)院醫(yī)療的費(fèi)用主要由社會(huì)統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)。 最低的費(fèi)用支持是當(dāng)?shù)芈毠て骄晷降?0%，最高的額度是當(dāng)?shù)芈毠て骄晷降?倍。

為了滿足居民多種多樣的醫(yī)療需要，同時(shí)減輕受保人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，政府建立和改善了以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層級(jí)的醫(yī)療保障體系（Government of China，2004）。同時(shí)，公務(wù)人員享受公費(fèi)醫(yī)療，并享有不同額度的醫(yī)療補(bǔ)助。在維持1998年確立的醫(yī)療保障主體架構(gòu)的情況下，政府逐年擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的覆蓋面，提高地區(qū)間的一體化程度，縮小不同群體所享受的醫(yī)保待遇的差距。近期，以福建三明的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革經(jīng)驗(yàn)的推廣為主要內(nèi)容的新一輪針對(duì)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)模式的調(diào)整已經(jīng)鋪開(kāi)。與此前的制度架構(gòu)改革不同，此次的調(diào)整是在不改變城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基本制度架構(gòu)的情況下，對(duì)其運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行調(diào)整。由于本研究的對(duì)象是中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的制度架構(gòu)，故此本次針對(duì)其運(yùn)營(yíng)模式的調(diào)整并不在本研究的范疇之內(nèi)。

（二）中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及問(wèn)題

1.中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的制度現(xiàn)狀

表1概述了面向公務(wù)群體以外的勞動(dòng)者的中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的主體制度架構(gòu)，從中我們可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)目前已經(jīng)形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，并在此之上疊加了其他以擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和提高現(xiàn)有受益群體的醫(yī)保收益水平為目的的補(bǔ)充性醫(yī)療保障項(xiàng)目的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。具體來(lái)說(shuō)，該體系以就業(yè)情況和居住身份為基準(zhǔn)，在優(yōu)先面向城鎮(zhèn)職工提供保障的情況下，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)架了面向城鎮(zhèn)居民的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。其他補(bǔ)充性的醫(yī)療保障項(xiàng)目基本以上述兩個(gè)項(xiàng)目的參保為前提，來(lái)進(jìn)一步提高醫(yī)保的受益水平。

續(xù)表

在保障項(xiàng)目的采納方面，政府選取的均為固定繳費(fèi)和限定收益上限的混合型的資金累加型醫(yī)保項(xiàng)目。與改革前從屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)的醫(yī)療保障項(xiàng)目相比，現(xiàn)行的醫(yī)療保障項(xiàng)目的資費(fèi)負(fù)擔(dān)主體已經(jīng)從公共財(cái)政轉(zhuǎn)換成個(gè)人、企業(yè)和公共財(cái)政共負(fù)。雖然由于醫(yī)療服務(wù)同養(yǎng)老服務(wù)的差異（醫(yī)保僅負(fù)擔(dān)患病群體的支出，而無(wú)需按人頭發(fā)放）和通過(guò)明確由統(tǒng)籌資金來(lái)負(fù)擔(dān)改革前即退休人員的醫(yī)療支出避免了個(gè)人賬戶“空賬”的出現(xiàn)，但是也造成了部分地區(qū)統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。尤其是當(dāng)前的統(tǒng)籌層次還停留在市一級(jí)，直接造成地區(qū)間的醫(yī)保資源分布不均等問(wèn)題。此外，不同群體間所能享受的醫(yī)療保障水平也存在明顯差異，呈現(xiàn)從公務(wù)人員、事業(yè)單位員工、企業(yè)雇員到一般市民的遞減趨勢(shì)，且在同一群體中供職在不同單位的人員享受的醫(yī)療保障水平也存在差異。這就造成了中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障一方面制度一體化程度較高，另一方面在資源分配上又存在顯著的零碎化特征。

從目前的制度設(shè)計(jì)來(lái)看，雖然針對(duì)醫(yī)療支出較大的情況提供了專項(xiàng)保險(xiǎn)，但是城鎮(zhèn)醫(yī)保依舊是對(duì)低于最高限額的醫(yī)療支出的報(bào)銷更為充分。這樣的制度設(shè)計(jì)實(shí)際上更有利于規(guī)律性的“防微杜漸”式的醫(yī)療行為，也更加有利于全社會(huì)平均健康水平的提高，但是如果未能培養(yǎng)起良好的醫(yī)療習(xí)慣、“諱疾忌醫(yī)”則會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療保障體系對(duì)于短時(shí)間內(nèi)的大額醫(yī)療支出的報(bào)銷能力依舊不足。

2.中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障發(fā)展評(píng)估

在前面介紹了中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障演化的歷史進(jìn)程和當(dāng)前制度架構(gòu)的基礎(chǔ)上，得益于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的豐富，我們可以進(jìn)一步對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的發(fā)展在進(jìn)行量化分析的基礎(chǔ)上，給出相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)。依據(jù)聯(lián)合國(guó)教科文組織的數(shù)據(jù)資料，目前中國(guó)在全球人類發(fā)展指數(shù)排名中列第101位。在比較醫(yī)療保障時(shí)，我們選取在人類發(fā)展指數(shù)排位中的極高水平、高水平、中等水平、低水平、平均水平、處于第一位的國(guó)家（挪威）和中位國(guó)家（第93位——厄瓜多爾）作為參照，來(lái)衡量中國(guó)的醫(yī)療保障在世界上的發(fā)展水平，以及推斷其同國(guó)內(nèi)其他與社會(huì)發(fā)展相關(guān)項(xiàng)目的相對(duì)位置。

從表2中可以看出，中國(guó)的醫(yī)療發(fā)展指數(shù)在全球排名中一直處于高水平，雖然近年來(lái)增速減緩，但是依舊保持著上漲的勢(shì)頭。在涉及到細(xì)節(jié)比較時(shí)，我們很容易發(fā)現(xiàn)中國(guó)在免疫和新生兒童這幾個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療部門(mén)均取得了高水平我國(guó)甚至極高水平的成果，但是在醫(yī)護(hù)人員比重方面卻僅處于世界平均水平，而當(dāng)比較各國(guó)醫(yī)療支出占GDP的比重時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)中國(guó)一直徘徊在世界的中低等水平上，直到近年，才剛剛超過(guò)中等水平，甚至距中位水平的厄瓜多爾（HDI排名遠(yuǎn)低于中國(guó)）還有不小的差距。

表2 2015全球主要醫(yī)療情況匯總

通過(guò)上面的比較不難得出結(jié)論，盡管中國(guó)的醫(yī)療水平從整體來(lái)看已經(jīng)處于比較發(fā)達(dá)的狀態(tài)，但其整體支出還有很大提升空間，且在多個(gè)方面存在進(jìn)一步提高的可能。雖然中國(guó)醫(yī)療指數(shù)排名遠(yuǎn)高于其人類發(fā)展指數(shù)排名，且基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展良好，但隨著醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員可能出現(xiàn)不足。盡管中國(guó)醫(yī)療指數(shù)遠(yuǎn)高于其人類發(fā)展指數(shù)的現(xiàn)象，常被解釋為為滿足中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要而對(duì)醫(yī)療進(jìn)行的特化建設(shè)，但此后的部分將在檢驗(yàn)這種論調(diào)的同時(shí)，探討決定其發(fā)展特征的根本原因。

圖1 1993—2012年中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金（%GDP）

具體到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況方面，通過(guò)圖1我們可以發(fā)現(xiàn)其各個(gè)項(xiàng)目的覆蓋率呈現(xiàn)從城鎮(zhèn)就業(yè)群體到居民的遞減態(tài)勢(shì)，且補(bǔ)充性項(xiàng)目的覆蓋率顯著低于基本項(xiàng)目的覆蓋率，同時(shí)越是與就業(yè)情況相關(guān)度高的項(xiàng)目的覆蓋率也越高，且收益較好，而越是面向一般居民的基礎(chǔ)性項(xiàng)目，其覆蓋率和收益率均較低。此外，如圖1所示，我們可以發(fā)現(xiàn)雖然城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，但是資金增長(zhǎng)迅速。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入無(wú)論是增長(zhǎng)速度還是數(shù)額都始終高于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，在2006年后醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余在數(shù)量和增速兩方面均超過(guò)了其他分支。這充分顯示了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金累加型特征。

圖2 2002-2012年分省人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入（元）

利用2002—2012年十年間的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以2002年數(shù)據(jù)為起點(diǎn)，以2012年數(shù)據(jù)為終點(diǎn)，來(lái)展現(xiàn)這一時(shí)期各個(gè)省份人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的變化幅度，以2011年數(shù)據(jù)為段點(diǎn)來(lái)展現(xiàn)在最近的一年中各個(gè)省份人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金變化速度，從圖2、3中我們可以發(fā)現(xiàn)中國(guó)人均的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的各個(gè)分支從東部地區(qū)到西部地區(qū)均顯著遞減。從圖2中我們可以發(fā)現(xiàn)，東部各省份的人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入的額度和增速均顯著高于中西部各省。

圖3 2002—2012年分省人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（元）

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均支出方面，雖然延續(xù)了從東到西遞減的趨勢(shì)，但是在具體分析各省的數(shù)據(jù)時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)，不同省份的人均醫(yī)保支出的增幅和增速并未同資金收入的趨勢(shì)完全一致，例如北京地區(qū)就表現(xiàn)為高收入、高支出，而上海地區(qū)的支出則顯著低于收入，在北京地區(qū)在這一較長(zhǎng)的時(shí)間段中并未持續(xù)性地出現(xiàn)顯著高于上海地區(qū)病患人口比率的情況下，這意味著兩地在醫(yī)保資金的使用上是存在著差異的，而這種差異在其他的省份也不同程度的存在，以至于在杭州地區(qū)由于醫(yī)保資金出現(xiàn)大量沉淀，已經(jīng)在探討允許參保人用個(gè)人賬戶資金為其家屬支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下，三明地區(qū)卻迫于醫(yī)保資金匱乏而不得不開(kāi)始“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革（蘇澎、段光鋒、王麗潔、田文華，2016：17）。

為了檢驗(yàn)社會(huì)慣常的對(duì)改革前“公費(fèi)醫(yī)療”的正面印象，以及由此引申的對(duì)改革后醫(yī)保非議的可信性，如表4所示，本研究將可獲得的數(shù)據(jù)分成改革前（1978-1992）、改革中（1993-1997）和改革后（1997-2012）三個(gè)時(shí)間段，來(lái)檢驗(yàn)1993-1997年進(jìn)行的醫(yī)療體制改革對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障的影響。自1998年改革完成后，中國(guó)的醫(yī)療支出同人均GDP之間保持了顯著的正相關(guān)增長(zhǎng)，但是在支出的政府和個(gè)人支出分支中，來(lái)自個(gè)人的支出同各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)指標(biāo)的改善都表現(xiàn)出了明顯的負(fù)相關(guān)，這顯示了改革后的中國(guó)醫(yī)療體制為個(gè)人“減負(fù)”的屬性。與此相對(duì)，在政府支出分支中則表現(xiàn)出了與個(gè)人分支完全相反的變化。

在改革前，隨著經(jīng)濟(jì)情況的改善和項(xiàng)目存在年限的累積，個(gè)人分支的支出有顯著的增長(zhǎng)，而政府支出則顯著下降，這意味著改革前所謂的“公費(fèi)醫(yī)療”體系在減輕民眾負(fù)擔(dān)方面的表現(xiàn)實(shí)際上不及改革后。另外這兩個(gè)分支同非勞動(dòng)人口這一關(guān)鍵變量間的關(guān)系也發(fā)生了顛倒，在改革后當(dāng)非勞動(dòng)人口比重增加時(shí)，來(lái)自政府和社會(huì)的醫(yī)療支出反而顯著減少，而在改革前，在同樣的情況下個(gè)人支出會(huì)有顯著增長(zhǎng)。這種變化一方面暴露了在改革前的中國(guó)醫(yī)療供給中，主要面向的就是勞動(dòng)人口，而改革后，當(dāng)非勞動(dòng)人口比重上升時(shí)，個(gè)人支出也會(huì)顯著升高，配合前面的分析我們可以確定，中國(guó)醫(yī)療保障無(wú)論在供給還是資金籌集方面都與就業(yè)高度相關(guān)的這一事實(shí)。

通過(guò)回顧中國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展歷程，我們可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)療保障從時(shí)間緯度看，從其構(gòu)建伊始只是對(duì)特定的社會(huì)群體提供醫(yī)療保障的供給制度的一部分。雖然隨著時(shí)間的推移，它的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，但在地域間、城鄉(xiāng)間、行業(yè)間、級(jí)別間所提供的醫(yī)療保障差異依舊很大。改革前后，公共資源對(duì)醫(yī)療保障的支持發(fā)生了根本性的變化，改革后的醫(yī)療保障雖然仍著眼于重點(diǎn)保障就業(yè)群體，但是公共資源在減輕民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面日益發(fā)揮著積極的正面作用。從整體上看，目前中國(guó)的醫(yī)療保障體系在支援經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和保障經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)行方面表現(xiàn)出眾，但是在提高社會(huì)成員的生活質(zhì)量方面的作用就相對(duì)較弱。

三、中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的演化機(jī)制

已有的研究對(duì)于當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保障“基本保障完善，發(fā)展支援不足”（Guan Huang，2013：147）給出的原因，歸納來(lái)講，一方面是與解釋西方國(guó)家醫(yī)保發(fā)展類似的，主張中國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的階段（蘇澎、段光鋒、王麗潔、田文華，2016：18），另一方面是由于中國(guó)政府在選取醫(yī)療保障項(xiàng)目時(shí)傾向于采用同日本類似的，在保證經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小的同時(shí)，能夠讓政府控制盡可能大量資源的資金累加型項(xiàng)目（Amin Chen，2004：198）。

在本部分研究中，我們首先檢驗(yàn)了“中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)性增長(zhǎng)為醫(yī)療保障的發(fā)展提供了物資基礎(chǔ)，不斷擴(kuò)大的GDP基數(shù)為醫(yī)療支出的增長(zhǎng)提供了可能。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也意味著其對(duì)健康勞動(dòng)力需求的增長(zhǎng)，這使得醫(yī)療保障的發(fā)展成為了一種客觀必須?！币约啊耙罁?jù)OECD的SOCX數(shù)據(jù)庫(kù)和此前Kasza的研究，與社會(huì)保障相關(guān)的支出會(huì)與人均GDP、非勞動(dòng)人口比重和社保項(xiàng)目存在的年限的增長(zhǎng)表現(xiàn)出顯著正相關(guān)性。”（Kasza James Gregory，2006：126）這類廣為接受的論斷的可靠性，及其在解釋中國(guó)案例時(shí)的可適用性。在對(duì)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)和確定各變量間存在線性相關(guān)之后，我們檢驗(yàn)了中國(guó)與醫(yī)療保障相關(guān)的支出占GDP比重同人均GDP、非勞動(dòng)人口和醫(yī)保存在年限這三個(gè)關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)和社會(huì)變量之間的多元線性回歸關(guān)系。依據(jù)表3中的數(shù)據(jù)，我們可以得到模式：

HSExp(醫(yī)療總費(fèi)用)=0.068+0.00000034GDP PC+0.0000005Year-0.067NONPROPOP

該模式的解釋力達(dá)到60%以上，通過(guò)比較各個(gè)變量的系數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)非勞動(dòng)人口比重這個(gè)變量是三個(gè)自變量中具有最強(qiáng)影響力的變量，而且這種影響是負(fù)面的，這意味著隨著非勞動(dòng)人口比重的增長(zhǎng)，中國(guó)的醫(yī)療保障支出會(huì)顯著減少，這支撐了我們前面基于制度設(shè)計(jì)分析得出的中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障主要是面向就業(yè)人群的論斷。此外，平均個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況（人均GDP）的改善對(duì)醫(yī)療支出的影響非常小，同前面的分析相結(jié)合，這再次突出了在中國(guó)醫(yī)療建設(shè)中個(gè)人生活水平改善一直都不是其關(guān)注重點(diǎn)的事實(shí)。

表3 1979-2012中國(guó)醫(yī)療保障支出（%GDP）同關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)社會(huì)變量間的多元線性回歸檢驗(yàn)Model Summaryb

在上面的分析中可以發(fā)現(xiàn)，非勞動(dòng)人口這個(gè)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)社會(huì)保障項(xiàng)目支出有顯著正向影響的變量，在中國(guó)表現(xiàn)出了完全相反的負(fù)相關(guān)，這種情況的出現(xiàn)依據(jù)現(xiàn)代公共管理理論，在市場(chǎng)能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，在典型的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象失蹤的地方，一定存在著政府的強(qiáng)力影響（David L.Weimer、Aidan R.Vining，2010：193）。通過(guò)表4，我們可以發(fā)現(xiàn)改革中（1993-1997）的中國(guó)醫(yī)療體系同各項(xiàng)關(guān)鍵的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)指標(biāo)都失去了相關(guān)性，隨著時(shí)間的推移，其變化完全沒(méi)有展現(xiàn)出任何的規(guī)律性，這有力地支持了我們對(duì)“中國(guó)政府在中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展變化中起決定性作用”的假設(shè)。

表4 1979—2012公共醫(yī)療支出（%GDP）及該時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)收支（%GDP）同各經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的分階段相關(guān)性比較分析Correlations 1998-2012

續(xù)表

續(xù)表

一直以來(lái)，在中國(guó)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，政府一直居于主導(dǎo)性地位。改革開(kāi)放后，這種情況雖然有所轉(zhuǎn)變，但由于“發(fā)展型國(guó)家”戰(zhàn)略的推廣（馬克·比森、劉智力，2010：70），即使是在鼓勵(lì)以市場(chǎng)為配置資源基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，政府的主導(dǎo)性依舊十分強(qiáng)大。在社會(huì)領(lǐng)域，面對(duì)變化日益迅捷的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)情況，政府的主導(dǎo)地位不但沒(méi)有削弱，反而得到了加強(qiáng)。例如，通過(guò)觀察圖1，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)公共支出占中國(guó)GDP的比重在2007—2009年間有顯著的攀升，配合政府行動(dòng)的記錄，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)這段時(shí)間中中國(guó)政府剛好從2007年開(kāi)始大力推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，直到2009年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保障支出的變動(dòng)情況同中國(guó)政府的政策變動(dòng)是高度契合的。醫(yī)療保障中為健康勞動(dòng)力的供給提供基礎(chǔ)性保障的部分得到了最為充分的發(fā)展，但是，在提高社會(huì)成員生活水平和實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平方面的發(fā)展則相對(duì)滯后。為了避免增加經(jīng)濟(jì)發(fā)展負(fù)擔(dān)，在構(gòu)建實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的相關(guān)項(xiàng)目時(shí)，政府也更多地采用資金累加型的保障項(xiàng)目（Guan Huang，2013：144）。

此外，中國(guó)政府在構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保障時(shí)強(qiáng)調(diào)“效益”的這種傾向，在新中國(guó)成立伊始就已經(jīng)明確地表現(xiàn)了出來(lái)（Dixon E.John，1981：162）。通過(guò)考察新中國(guó)成立后到“文革”前中國(guó)醫(yī)療保障覆蓋范圍的變動(dòng)，我們可以發(fā)現(xiàn)，在新中國(guó)成立初期，為了鞏固新政權(quán)，醫(yī)療保障體系首先是覆蓋了有影響力的民主黨派、對(duì)我黨政權(quán)保障最為重要的軍事系統(tǒng)和占城市人口多數(shù)的無(wú)產(chǎn)階級(jí)，這既符合我黨當(dāng)時(shí)的階級(jí)性需要也符合鞏固新政權(quán)的需要。此后隨著新政權(quán)的鞏固，與發(fā)展緊密相關(guān)的社會(huì)成員（如大學(xué)生）開(kāi)始得到醫(yī)療保障，之后，醫(yī)療保障進(jìn)一步覆蓋了與擴(kuò)張國(guó)家影響力緊密相關(guān)的外國(guó)專家和國(guó)際友好人士。

綜上所述，我們可以看出，在中國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)因素的作用主要是提供基礎(chǔ)的物質(zhì)資源，來(lái)自政治系統(tǒng)的政府制度設(shè)計(jì)因素的作用是決定性的。而在政府設(shè)計(jì)和運(yùn)轉(zhuǎn)醫(yī)療保障時(shí)，又遵循著“效益”理念，按照對(duì)中國(guó)政權(quán)和國(guó)家發(fā)展有利的先后關(guān)系來(lái)決定醫(yī)療保障的提供，同時(shí)為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，資金累加型項(xiàng)目得到了最為廣泛的采用。

四、醫(yī)療保障的改革建議

通過(guò)前面的研究可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保障運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展過(guò)程中，政治因素的作用遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)因素的影響，但并不能因此就忽略經(jīng)濟(jì)因素的作用。尤其是隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、政治體制的改革和社會(huì)建設(shè)的深入，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平作為一個(gè)重要的參照系，必然在中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行改革和構(gòu)建時(shí)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

針對(duì)前面分析中發(fā)現(xiàn)的中國(guó)醫(yī)療保障存在的問(wèn)題，在接下來(lái)的改革中需要注意以下幾個(gè)方面：第一，調(diào)整政府的公共資助理念，制訂有長(zhǎng)期規(guī)劃性和可延續(xù)性的資助計(jì)劃。改變過(guò)去針對(duì)一時(shí)、一事的資助方式，尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律，使政府對(duì)公共的資助形成可預(yù)期性。第二，調(diào)整政府醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)理念，逐漸變資金累加為收支平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的充分利用。應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療社?；鸬倪\(yùn)營(yíng)理念和方式，逐漸降低對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依賴，逐步嘗試市場(chǎng)化運(yùn)作，同時(shí)引入金融資本。第三，加大醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施投入，從包括醫(yī)護(hù)人員數(shù)量在內(nèi)的全方位進(jìn)行醫(yī)療建設(shè)。第四，真正把醫(yī)療保障的建設(shè)放到社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)地位上，切實(shí)將其變成國(guó)民生活和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本保障，改變其作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展副產(chǎn)品的現(xiàn)狀，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的平等分配。

總之，醫(yī)療保障的發(fā)展可以有效地保證社會(huì)的終點(diǎn)公平，在促進(jìn)社會(huì)成員整體素質(zhì)提高的同時(shí)，也會(huì)促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。醫(yī)療保障的發(fā)展水平作為社會(huì)發(fā)展水平的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，同時(shí)受到經(jīng)濟(jì)和政治發(fā)展的影響。隨著經(jīng)濟(jì)和政治的發(fā)展，必然要求醫(yī)療水平做出相應(yīng)的提高。一方面醫(yī)療水平的提高可以保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展的收益被更加公平地分配給社會(huì)成員，并促進(jìn)社會(huì)建設(shè)的發(fā)展；另一方面社會(huì)建設(shè)水平的提高也依賴于高質(zhì)量的醫(yī)療保障。醫(yī)療保障在保障社會(huì)終點(diǎn)公平的同時(shí)，也促進(jìn)了社會(huì)和政治穩(wěn)定的實(shí)現(xiàn)，是為社會(huì)建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展提供保障的最重要的社會(huì)制度之一。