孫明+楊琦+顧洪安+陳春鳳

摘 要 目的：回顧性分析2012—2015年中心高血壓患者用藥狀況，探討其用藥合理性，為高血壓患者的藥物治療提供臨床依據(jù)。方法：采集2012—2015年中心門診原始電子處方中符合高血壓疾病診斷的電子處方共294 318張，對其金額、處方量、分類構(gòu)成、主要用藥情況及藥物聯(lián)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：（1）抗高血壓藥物消耗金額呈逐年上升趨勢；（2）門診常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）；（3）門診處方聯(lián)合用藥少于單藥治療，且存在使用指南中未進(jìn)行常規(guī)推薦的用藥方案。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診抗高血壓藥物應(yīng)用種類及降壓治療方案使用基本合理，聯(lián)合用藥比例偏低，多藥聯(lián)用方案仍需進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范。

關(guān)鍵詞 高血壓；社區(qū)；用藥情況

中圖分類號：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0017-04

Analysis of the usage of antihypertensive drugs in Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai from 2012-2015

SUN Ming， YANG Qi， GU Hongan， CHEN Chunfeng

（Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively analyze the drug use in the patients with hypertension in Lingyun Community Health Service Center from 2012 to 2015 in the community health service center and explore the rationality of the drug use in order to provide the clinical basis for the treatment of hypertension. Methods： A total of 294 318 prescriptions for hypertension in the original electronic prescriptions in line with the diagnosis of hypertension in the outpatient department of the center from 2012 to 2015 were selected and their consumption amount， prescription dosage， antihypertensive medication usage and combination therapy were statistically analyzed. Results： （1）The consumption amount of antihypertensive drugs increased year by year. （2）The most commonly used antihypertensive drugs in the clinic were calcium antagonist（CCB） and angiotensin II receptor inhibitor（ARB）. （3）The combination therapy was used less than monotherapy in the outpatients， and there were some prescriptions that were not routinely recommended by the Guideline. Conclusion： The antihypertensive drug usage and therapy in the outpatient department of the community health service center were basically reasonable， the combination therapy was at a low proportion， and the multi-drug combination scheme still needs to be further standardized.

KEY WORDS hypertension； community； medication

高血壓是較常見的一種慢性疾病，在幾乎所有的發(fā)展中國家，由于快速的城市化和人群期望壽命的延長，高血壓的患病率和發(fā)病率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢[1]，慢性病管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的重要組成部分。為了解本中心高血壓患者的藥物使用情況，筆者對徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012—2015年門診高血壓患者藥物處方進(jìn)行了調(diào)查、分析，以了解高血壓藥物的使用特點(diǎn)，為高血壓患者的藥物治療提供臨床依據(jù)，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥及規(guī)范診療。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采集2012—2015年凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診原始電子處方中符合高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的電子處方共294 318張?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓藥物的消耗金額、處方量、分類構(gòu)成、主要用藥情況及藥物聯(lián)用情況等。

1.2 方法

采用中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心《醫(yī)院處方分析系統(tǒng)》平臺對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。對2012—2015年中心內(nèi)門診高血壓患者的降壓藥總金額、處方量及處方構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按金額從高到低進(jìn)行排序，并就藥物聯(lián)用情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件，對一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥金額及處方量情況

2012—2015年高血壓藥物用藥總金額逐年增長，尤其是2013年增長明顯，達(dá)37.6%，其余年份增幅均在20.0%以內(nèi)（表1）。

2.2 門診高血壓藥物使用情況

門診使用較多的高血壓藥物主要是鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB），其中氨氯地平一直居于首位，纈沙坦、氯沙坦的使用量均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢（表2）。

2.3 高血壓處方藥物聯(lián)用情況

2.3.1 聯(lián)用藥物方案總體情況統(tǒng)計(jì)

2012—2015年，本中心高血壓藥物聯(lián)用方案主要以單獨(dú)用藥為主，其次為二聯(lián)用藥，三聯(lián)用藥的比例約為5.0%，五聯(lián)用藥的比例極低（表3）。

2.3.2 聯(lián)用藥物方案具體情況

2012—2015年本中心高血壓病治療方案各年無明顯差異，單藥治療方案以CCB為主，其次為ARB、b-受體阻滯劑（表4）。

二聯(lián)用藥以固定復(fù)方制劑為主，其次為ARB+CCB、b-受體阻滯劑+CCB、ACEI+CCB等；三聯(lián)及以上用藥方案主要以固定復(fù)方制劑聯(lián)用其他單類藥物為主。我中心聯(lián)用藥物方案主要以CCB類藥物為基礎(chǔ)聯(lián)用其他藥物，使用量呈上升趨勢，具體CCB類藥物在不同年份的聯(lián)用藥物中的處方數(shù)量及所占比例見表5。

2.3.3 2不合理用藥情況

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，《中國高血壓防治指南（2010版）》[6]不常規(guī)推薦方案（如ACEI+ARB，ACEI+b-受體阻滯劑，ARB+b-受體阻滯劑組合的治療方案）為，2012年2 291張（3.9%）；2013年1 706張（2.3%）；2014年1 965張（2.5%）；2015年2 319張（2.8%）。

3 討論

3.1 高血壓藥物整體使用情況分析

凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有降壓藥物包括利尿劑、b-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）和固定復(fù)方制劑等，基本涵蓋了目前常用的高血壓藥物種類。本次調(diào)查顯示，2012—2015年高血壓藥物消耗總金額逐年上升，尤其在2013年增幅較為明顯，其原因主要為（1）2013年中心新增高血壓藥物11個(gè)，藥物種類的增加提高了患者的就診頻率；（2）中心醫(yī)保額度的增加使社區(qū)門診量大幅提升，從而導(dǎo)致了高血壓藥物用藥量的增加。

2015年中心的處方金額雖然持續(xù)增長，但是處方量增長率卻略有下降，其主要原因是2015年上海開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病長處方的政策。慢性病患者與家庭醫(yī)生簽約后，一次可開具1至2個(gè)月服用量的藥物，因此慢性病患者就診頻率降低，處方量也相應(yīng)減少。

3.2 常用藥物使用情況分析

本社區(qū)門診使用較多的藥物為鈣離子拮抗劑（CCB）和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB），其中氨氯地平一直居于首位，纈沙坦、氯沙坦的使用量均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。氨氯地平為第3代雙氫吡啶類鈣阻滯劑，清除半衰期長，故每日服藥一次即可維持有效血藥濃度。相關(guān)文獻(xiàn)指出[2-3]，氨氯地平降壓作用明顯，不良反應(yīng)率低，長期服用有利于靶器官的恢復(fù)。纈沙坦、氯沙坦為ARB類藥物，具有口服吸收快、藥物在體內(nèi)無蓄積、且不受進(jìn)食影響的藥效特點(diǎn)，不良反應(yīng)較ACEI類藥物更小，同時(shí)可以保護(hù)和逆轉(zhuǎn)靶器官受到的傷害[4]。本社區(qū)就診患者以老年人為主，老年高血壓患者易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損傷，在選擇降壓藥的同時(shí)還需注意對靶器官的保護(hù)，因此ARB類藥物為老人高血壓患者較好的選擇，使用率也逐年上升。

3.3 藥物聯(lián)用方案分析

不同機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合使用可以起到生理和藥理學(xué)的協(xié)同作用，與單藥治療相比不僅療效更顯著，且可以互相抵消藥物副作用。研究表明[5]，聯(lián)合用藥可獲得更高的血壓控制率及達(dá)標(biāo)率。

《指南》提示[6]，以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病的患者。我中心高血壓患者多以單藥治療方案為主，兩藥聯(lián)用方案中較多的為固定復(fù)方制劑，其次為CCB+ARB，CCB+b-受體阻滯劑；三種以上藥物聯(lián)用所占比例也逐年上升，但使用率偏低，聯(lián)用方案基本符合文獻(xiàn)研究及指南推薦的方案，但部分聯(lián)合用藥方案（即指南中沒有進(jìn)行常規(guī)推薦的用藥方案）需慎用。

本社區(qū)門診高血壓病患者聯(lián)用藥物基本情況分析如下：一是聯(lián)合用藥使用不足，這與社區(qū)內(nèi)高血壓患者的分布情況相符合。轄區(qū)內(nèi)多為一級高血壓患者，門診就診患者血壓相對易于控制；二是固定復(fù)方制劑的應(yīng)用較普遍，原因是固定復(fù)方制劑能夠簡化治療方案，改善用藥依從性和安全性，降低醫(yī)療成本，從而受到患者的青睞；三是不常規(guī)推薦的方案（包含ACEI+ARB，ACEI+b-受體阻滯劑，ARB+b-受體阻滯劑的治療方案）的使用仍需規(guī)范，因?yàn)閮煞NRAS阻滯劑聯(lián)用伴隨著終末腎病的顯著增加。

4 結(jié)論

本中心門診高血壓患者降壓藥物使用基本合理，高血壓用藥消耗金額的增長很大程度上得益于中心用藥品種的增加、社區(qū)用藥額度的提高及上海市社區(qū)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式的開展。

國內(nèi)、外藥物指南[6-8]均指出，采用兩種或兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療可提高高血壓控制率及對心血管起到保護(hù)作用。本中心資料顯示，門診降壓藥使用中仍存在聯(lián)合用藥治療方案使用不足，聯(lián)合用藥不合理等情況。建議應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)，同時(shí)掌握國際高血壓治療指南的相關(guān)知識。同時(shí)，有研究表明[9]，社區(qū)藥師對高血壓患者進(jìn)行的患者用藥教育、處方管理、藥物安全相關(guān)問題及生活方式的教育能夠顯著提高高血壓控制率。這為本中心今后開展藥物咨詢服務(wù)提供了參考，以期建立切實(shí)可行的高血壓臨床路徑，從而提高高血壓控制療效，增強(qiáng)患者的自我管理能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Bener A， Al-Suwaidi J， A-Jaber K， et al. Epidemiology of hypertension and its associated risk factors in the Qatari population[J]. J Hum Hypertens， 2004， 18（7）： 529-530.

[2] 胡大一， 趙秀麗， 何欣， 等. 氨氯地平與非洛地平緩釋劑治療原發(fā)性輕、中度高血壓的隨機(jī)、雙盲平行對照研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2000， （4）： 1-5.

[3] 凌騰愿， 周環(huán)， 付京. 社區(qū)門診高血壓病患者用藥情況調(diào)查[J]. 人民軍醫(yī)， 2014， 57（2）： 148-150.

[4] 張愛珺. 抗高血壓藥物的分類、不良反應(yīng)及合理應(yīng)用[J].北方藥學(xué)， 2011， 8（8）： 27-28.

[5] 許建中， 高平進(jìn). 高血壓藥物聯(lián)用治療現(xiàn)狀與展望[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2015， 35（4）： 295-296.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志， 2011， 19（8）： 701-743.

[7] Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure[J]. Hypertension， 2003， 42（6）： 1206-1252.

[8] Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et al. 2013ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension： the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH） and of the European Society of Cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2159-2219.

[9] Cheema E， Sutcliffe P， Singer DR. The impact of interventions by pharmacists in community pharmacies on control of hypertension： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Clin Pharmacol， 2014， 78（6）： 1238-1247.