王克+顧文娟+許紅+鄔志君+金明+吳暉+季陳+葉建花

摘 要 目的：了解目前楊浦區(qū)的居民雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，為楊浦區(qū)家庭醫(yī)生如何更好開(kāi)展區(qū)域性雙向轉(zhuǎn)診提供對(duì)策。方法：分別采用抽簽法和系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法選取楊浦區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的99名家庭醫(yī)生和211位簽約患者，采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：簽約患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診知曉率較高，且具有詳細(xì)了解雙向轉(zhuǎn)診政策的意愿，多數(shù)被調(diào)查者身體不適會(huì)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭醫(yī)生工作站，超過(guò)六成的被調(diào)查者支持雙向轉(zhuǎn)診，半數(shù)以上的被調(diào)查者主動(dòng)提出回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受護(hù)理或后續(xù)治療。限制雙向轉(zhuǎn)診的主要因素為接受渠道不夠通暢、缺少良好轉(zhuǎn)診反饋、缺乏具體統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等。結(jié)論：楊浦區(qū)患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率和依從率都較高，但在目前的具體實(shí)施中尚存在許多瓶頸，制定考核指標(biāo)體系，體現(xiàn)轉(zhuǎn)診通道的優(yōu)越性，建立統(tǒng)一的資源共享平臺(tái)有助于渠道通暢、手續(xù)簡(jiǎn)便、反饋性好的雙向轉(zhuǎn)診模式早日形成。

關(guān)鍵詞 雙向轉(zhuǎn)診；實(shí)施；現(xiàn)狀；思考

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）12-0014-03

Current situation and thinking of the two-way referral in Yangpu District of Shanghai

WANG Ke1， GU Wenjuan2 ， XU Hong3， WU Zhijun4， JIN Ming5， WU Hui6， JI Chen4，YE Jianhua2（1.Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China； 2.Wujiaochang Town Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China； 3.Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 4.Kongjiang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 5. Dinghai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090； 6. Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093）

ABSTRACT Objective： To investigate the current situation of two-way referral of the residents in Yangpu District to provide the countermeasures for how to carry out the regional two-way referral in Yangpu District better for the family doctors. Methods： A total of 99 family doctors and 211 patients who signed the contracts in the five community health service centers in Yangpu District were selected by means of lottery method and systematic random sampling method. The questionnaire was used to carry out the survey. Results： The contracted patients had a higher awareness rate of the two-way referral and had a willingness to learn more about the two-way referral policy. Most respondents who were ill firstly chose the community health service center or the family doctor working station. More than 60% supported the two-way referral， and more than half of the respondents would take the initiative to return to the community health service center to receive nursing or follow-up treatment. The main factors that limited the two-way referral were channels that were not smooth enough to accept， lack of good referral feedback and lack of specific unified referral criteria. Conclusion： The support rate and compliance of the two-way referral of the patients in Yangpu District of Shanghai are higher， but there are many bottlenecks in the implementation. Formulating a specific assessment index system， reflecting the superiority of referral channels and establishing the unified resource sharing platform are conducive to the early formation of the two-way referral mode with channels open， simple procedures and good feedback as soon as possible.

KEY WORDS two-way referral； implementation； current situation； reflection

2011年起，上海探索建立家庭醫(yī)生首診制，包括建立家庭醫(yī)生工作室、優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成；通過(guò)基于電子病歷的電子健康檔案、咨詢熱線和健康小屋等形式掌握簽約居民健康狀況，制定與實(shí)施有針對(duì)性的健康干預(yù)方案；建立與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、聯(lián)動(dòng)機(jī)制等。在雙向轉(zhuǎn)診通道上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還有待探索[1]，具體實(shí)踐中，雙向轉(zhuǎn)診目前仍存在患者盲目轉(zhuǎn)診、效果及反饋不足，信息更新不及時(shí)，“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”等現(xiàn)狀[2-3]。本調(diào)查旨在了解社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)認(rèn)知行為，提出楊浦區(qū)家庭醫(yī)生制度下雙向轉(zhuǎn)診的瓶頸及建議，通過(guò)調(diào)查了解社區(qū)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知和需求，探討當(dāng)前制約雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的各種因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7—9月在崗的上海市楊浦區(qū)五角場(chǎng)鎮(zhèn)、大橋、江浦、定海、控江5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總計(jì)122名全科醫(yī)生進(jìn)行編號(hào)，采用抽簽法隨機(jī)抽取100名全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回收有效問(wèn)卷99份，有效回收率99.0%。采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，在2016年7—9月期間，在上述5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每家抽取門(mén)診就診的44名社區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷211份，有效回收率為95.9%。

1.1.1 全科醫(yī)生

99名全科醫(yī)生中，女性60人，占調(diào)查人數(shù)的60.6%，男性39人，占39.4%；年齡30歲及以下8人，占8.0%，31～40歲59人，占59.6%，41～55歲25人，占25.3%，55歲以上7人，占7.1%；初級(jí)職稱19人，占19.2%，中級(jí)74人，占74.7%，副高及以上6人，占6.1%；學(xué)歷以大學(xué)本科及以上和高中或?qū)？茷橹?，分別為42人、53人，占比為42.4%、53.5%，初中及以下4人，占4.1%。

1.1.2 社區(qū)居民

211名社區(qū)居民中，女性114人，占調(diào)查人數(shù)的54.0%，男性97人，占46.0%；醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式上，采用社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的177人，占83.9%，互助醫(yī)療的20人，占9.5%，公費(fèi)（離休）醫(yī)療的9人，占4.3%，非醫(yī)保（自費(fèi)）的5人，占2.3%；居民的文化程度主要為初中及以下，共101人，占47.9%，高中或?qū)？?9人，占42.2%，大學(xué)本科及以上學(xué)歷較少，為21人，占9.9%；居民中接受過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的有74人。

1.2 研究方法

分別制訂針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生和社區(qū)居民的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷在廣泛查閱文獻(xiàn)及征求并采納專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并修訂完成，并在較短的回答時(shí)間內(nèi)由研究人員同時(shí)進(jìn)行采集回收。問(wèn)卷調(diào)查及收集人員皆為以上5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，最大限度確保了數(shù)據(jù)的有效性、時(shí)效性。在整理和錄入階段，研究人員對(duì)回收的問(wèn)卷逐份進(jìn)行檢查，對(duì)可疑資料重新核對(duì)原始問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生調(diào)查

2.1.1 全科醫(yī)生對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的評(píng)價(jià)

全科醫(yī)生認(rèn)為目前轉(zhuǎn)診流程“方便”的有54人，占54.5%，認(rèn)為目前轉(zhuǎn)診流程“不方便”的有45人，占45.5%；雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程不方便的環(huán)節(jié)中，認(rèn)為“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看不到醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果信息”的為69人，占69.7%，認(rèn)為“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看不到上轉(zhuǎn)醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)生對(duì)患者做出的診斷”的為65人，占65.7%，認(rèn)為“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看不到住院患者的出院日志”的為55人，占55.6%，認(rèn)為“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看不到醫(yī)院床位情況，聯(lián)系住院患者床位困難”的為67人，占67.7%，認(rèn)為“聯(lián)系專家門(mén)診困難”的為63人，占63.6%。

2.1.2 全科醫(yī)生對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的需求

全科醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的需求有以下幾方面，“需要及時(shí)看到專科醫(yī)生對(duì)患者病癥診斷”的為79人，占79.8%；“上轉(zhuǎn)醫(yī)院的檢查、檢驗(yàn)等結(jié)果能夠及時(shí)與社區(qū)共享”的為88人，占88.9%；“獲知?？漆t(yī)生對(duì)患者用藥信息”的為84人，占84.8%；另外，較為關(guān)注“轉(zhuǎn)診過(guò)程中患者個(gè)人信息在系統(tǒng)中的安全性”的為41人，占41.4%。

2.1.3 全科醫(yī)生對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的建議

在制約雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展的因素方面，認(rèn)為“缺乏具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”的為76人，占76.8%；認(rèn)為“轉(zhuǎn)診程序不明確”的61人，占61.6%；認(rèn)為“接收渠道不通暢”的85人，占85.9%；認(rèn)為“?？漆t(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診不重視”的63人，占63.6%。

對(duì)于現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診流程需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，認(rèn)為“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)得到優(yōu)先就診服務(wù)”的為77人，占77.8%；認(rèn)為“應(yīng)轉(zhuǎn)診免掛號(hào)”的62人，占62.6%；認(rèn)為“應(yīng)設(shè)專職醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診事宜”的86人，占86.9%；認(rèn)為“應(yīng)設(shè)立對(duì)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的咨詢專職人員”的60人，占60.6%。

2.2 社區(qū)居民調(diào)查

2.2.1 居民對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的認(rèn)知

居民如果身體有所不適，首先會(huì)選擇去“附近家庭醫(yī)生工作站”就診的為63人，占29.9%；前往“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的72人，占34.1%；因此，多數(shù)居民不適會(huì)首選去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。去“一般醫(yī)院（包括二甲）”的為35人，占16.6%；首選去“三甲醫(yī)院”看病的41人，占19.4%。接受調(diào)查的居民中，“知道國(guó)家頒布的（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療政策”的116人，占54.9%，“不知道”的95人，占45.1%。具體的轉(zhuǎn)診辦法和細(xì)則方面，“想詳細(xì)了解（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療的辦法”的為141人，占66.8%，“不想了解”的19人，占9.0%，抱有“無(wú)所謂”態(tài)度的51人，占24.2%。

2.2.2 居民對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的態(tài)度和評(píng)價(jià)

居民“對(duì)（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療持有的態(tài)度”中，除2人未填外，持“支持”態(tài)度的為138人，占66.0%；“不支持”的10人，占4.8%；“無(wú)所謂”的61人，占29.2%。對(duì)于“分級(jí)診療不利于患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的說(shuō)法”，“完全贊同”的為30人，占14.4%；“部分贊同”的111人，占53.1%；不贊同的47人，占22.5%；“不知道”的21人，占10.0%；另有2人未填。

認(rèn)可“當(dāng)下的（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療符合社區(qū)居民需要”的為159人，占76.4%，不認(rèn)可的49人，占23.6%；另有3人未填。對(duì)于“（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，過(guò)程冗長(zhǎng)，耽誤急、重癥患者治療”的說(shuō)法，“完全贊同”的為64人，占30.8%；“部分贊同”的85人，占40.9%；“不贊同”的27人，占13.0%；回答“不知道”的32人，占15.3%；另有3人未填。

（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)能夠吸引到居民的方面（多選），認(rèn)為“向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診便利，減少等待時(shí)間”的為167人，占80.3%；認(rèn)為“可以有初步的診斷，并為以后的就診提供病情資料”的81人，占38.9%；認(rèn)為“比直接在大醫(yī)院就診，居民個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用更少”的100人，占48.1%；認(rèn)為“可以跨各大醫(yī)院的治療，在各個(gè)醫(yī)院治療的情況以及以前的病例可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（家庭醫(yī)生工作站）查詢，減少醫(yī)療失誤及重復(fù)檢驗(yàn)”的94人，占45.2%；另有3人未填。

對(duì)于“患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，留出床位”的說(shuō)法，表示“完全贊同”的為106人，占51.0%；表示“部分贊同”的77人，占37.0%；表示“不贊同”的4人，占1.9%；“不知道”的21人，占10.1%；另有3人未填。

2.2.3 居民對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”制度的需求

對(duì)于哪些疾病可進(jìn)行（雙向轉(zhuǎn)診）分級(jí)醫(yī)療（多選），選擇“高血壓”的有94人，占45.2%；選擇“糖尿病”的有82人，占39.4%；選擇“心腦血管疾病”的92人，占44.2%；選擇“大病診療”的84人，占40.4%；選擇“所有的疾病”84人，占40.4%；另有3人未填。

“當(dāng)下應(yīng)該為哪些科室分級(jí)醫(yī)療開(kāi)辟綠色通道（多選）”中，選擇“專科普通門(mén)診”的100人，占48.1%；選擇“專家門(mén)診”的120人，占57.7%；選擇“到大醫(yī)院就診得到方便”的148人，占71.2%；認(rèn)為“無(wú)所謂”的21人，占10.1%；另有3人未填。

對(duì)于“在大醫(yī)院就診病情穩(wěn)定后，是否愿意接受向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診”，認(rèn)為“如果病情好轉(zhuǎn)，我會(huì)主動(dòng)提出轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受護(hù)理”的為115人，占55.3%；“如果醫(yī)生強(qiáng)烈建議，我樂(lè)意接受向下轉(zhuǎn)診”的58人，占27.9%；選擇“我不太愿意轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的有30人，占14.4%；“我不知道”的有5人，占2.4%；另有3人未填。

調(diào)查顯示，對(duì)分級(jí)診療的總體評(píng)價(jià)中，認(rèn)為“利大于弊”的110人，占52.9%；認(rèn)為“利弊相當(dāng)”的85人，占40.9%；認(rèn)為“弊大于利”的13人，占6.2%；另有3人未填。

3 討論

近年來(lái)，上海的家庭醫(yī)生制度建設(shè)走在全國(guó)的前列，隊(duì)伍迅速壯大，全科醫(yī)生學(xué)歷水平也不斷提高[4]，自2011年家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)開(kāi)始，一直穩(wěn)步推進(jìn)，憑借上述扎實(shí)的基礎(chǔ)，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診比較能夠?yàn)榫用袼邮?。加之?duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了不同等級(jí)的報(bào)銷比例。此次調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)，除去急、重癥疾病，60.0%以上的居民會(huì)首選附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者家庭醫(yī)生服務(wù)站就診。由于具備良好的基礎(chǔ)和媒體的廣泛宣傳，居民對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診這一概念知曉度也較高，并且想要詳細(xì)了解的熱情也在不斷增長(zhǎng)[5]。

上海是中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，由于匯集了眾多頂尖醫(yī)療資源，存在大醫(yī)院掛號(hào)難的問(wèn)題，雙向轉(zhuǎn)診同時(shí)也適應(yīng)了上海地區(qū)社區(qū)居民的需求，經(jīng)過(guò)調(diào)查和訪談，我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)居民對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診持支持態(tài)度。同時(shí)，居民的依從性較好，半數(shù)以上的被調(diào)查者會(huì)主動(dòng)提出回到社區(qū)接受護(hù)理或后續(xù)治療。然而，目前轉(zhuǎn)診手續(xù)較為繁瑣依然是困擾社區(qū)全科醫(yī)生和患者的一大難題，經(jīng)常需要占用全科醫(yī)生相對(duì)較多的時(shí)間去完成這一操作。

對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在雙向轉(zhuǎn)診工作上，通暢的轉(zhuǎn)診渠道，良好的轉(zhuǎn)診反饋，快捷的信息共享迫在眉睫，綜上所述，要想進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診這一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的重點(diǎn)，要重點(diǎn)圍繞以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。

一是制定并不斷完善雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，做到上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有轉(zhuǎn)出有接收，渠道通暢且互不推諉，加強(qiáng)監(jiān)督管理，通過(guò)具體的指標(biāo)考核來(lái)保證雙向轉(zhuǎn)診的真正落實(shí)；二是建立基于數(shù)據(jù)共享上的“全—?？啤鞭D(zhuǎn)診通道，諸如轉(zhuǎn)出去的患者是否被接收，當(dāng)前治療狀態(tài)等等都應(yīng)該有反饋返回到轉(zhuǎn)出醫(yī)生那里，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要對(duì)經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診接收的患者開(kāi)放綠色通道，體現(xiàn)出轉(zhuǎn)診區(qū)別于“一卡通”就診的差異化；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享建設(shè)，目前各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有多套信息系統(tǒng)，它們同時(shí)使用卻不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、共享，這對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診是一個(gè)極大的障礙，破舊才能立新，由政府主導(dǎo)建立統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診資源共享平臺(tái)才能讓雙向轉(zhuǎn)診制度變得更加暢通、完善。

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