沃敏

摘 要 介紹快速康復(fù)外科理念及其在普外科圍手術(shù)期的應(yīng)用?？焖倏祻?fù)理念貫穿于圍手術(shù)期的心理護(hù)理、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及禁食禁水、術(shù)中保暖、術(shù)后各類導(dǎo)管使用、鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食以及出院宣教等各方面?？焖倏祻?fù)外科理念的應(yīng)用縮短了患者的住院天數(shù)，減少了患者的痛苦，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，是以患者為中心的人性化護(hù)理的具體體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 快速康復(fù)；普外科；圍手術(shù)期

中圖分類號(hào)：R459.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）12-0007-02

The idea of fast-track surgery and its application in the nursing of perioperative period

WO Min

（Department of General Surgery ， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT To introduce the idea of fast-track surgery（FTS） and its application in the perioperative period. The idea of FTS is throughout the perioperative period including psychological nursing， preoperative bowel preparation ， intraoperative warming， postoperative catheter management， analgesia， early feed and movement as well as discharge education. The application of FTS can shorten the length of hospitalization， relieve the pain and accelerate the recovery of patients. FTS is the concrete manifestation of patient-centered humanized nursing.

KEY WORDS fast-track surgery； general surgery； perioperative period

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱“術(shù)后快速康復(fù)”（enhanced recovery after surgery，ERAS），是以患者為中心的一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，包括術(shù)前患者教育、優(yōu)化麻醉方式、疼痛控制、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)等。FTS可以明顯縮短患者住院時(shí)間，顯著改善患者術(shù)后康復(fù)速度，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。FTS理念與普外科圍手術(shù)期護(hù)理的結(jié)合主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 圍手術(shù)期心理護(hù)理

手術(shù)前的焦慮、緊張是最常見的術(shù)前護(hù)理問(wèn)題，這與患者及家屬缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道80.7%的手術(shù)患者會(huì)產(chǎn)生焦慮，68%的手術(shù)患者會(huì)產(chǎn)生抑郁[1]，因此，心理護(hù)理是護(hù)理中的重要組成部分，貫穿在整個(gè)圍手術(shù)期之中，尤其術(shù)前更為重要?；颊呷朐汉?，床位護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者入院時(shí)填寫的健康教育需求表，針對(duì)性的為患者進(jìn)行個(gè)性化、有系統(tǒng)的健康教育，并向患者及家屬講解病情和疾病治療方法。在入院介紹、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后功能鍛煉、出院等講解中，通常采用圖文并茂、形象生動(dòng)的多媒體進(jìn)行交流，這有利于患者及家屬掌握自我護(hù)理能力，縮短住院日，減輕患者的緊張焦慮情緒，增加就醫(yī)依從性。通過(guò)術(shù)前訪視告知手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方式、麻醉方式，可減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，減少失眠情況的發(fā)生，增加患者的應(yīng)激能力，積極應(yīng)對(duì)手術(shù)，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)康復(fù)的信心。

2 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及禁食、禁水

常規(guī)術(shù)前都要禁食、禁水以避免患者在麻醉和手術(shù)過(guò)程中誤吸，一般術(shù)前禁食12 h、禁水4 h，特別是胃腸道手術(shù)，對(duì)于術(shù)前的腸道準(zhǔn)備要求更高，一般術(shù)前3 d需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等。FTS理念提出術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者康復(fù)，縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適度，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐。因此，現(xiàn)在第一臺(tái)手術(shù)患者在早上6∶00口服10%葡萄糖溶液500 ml，特別對(duì)于接臺(tái)患者多以靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量電解質(zhì)，應(yīng)盡量避免患者空腹等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，保證術(shù)前2 h禁食、禁水的有效性，以減輕患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)。現(xiàn)代研究表明，與術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備相比，無(wú)腸道準(zhǔn)備患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較低，腹腔內(nèi)和腹腔外并發(fā)癥發(fā)生率均降低。因此，對(duì)于腹膜返折以上的結(jié)腸擇期手術(shù)不采用常規(guī)口服法行腸道準(zhǔn)備，擬行轉(zhuǎn)流性腸造口的低位直腸癌手術(shù)者可行腸道準(zhǔn)備。

3 術(shù)中保暖

有研究表明，人體體溫下降1～3℃，術(shù)后切口感染將增加2～3倍[2]。因此，術(shù)中使用加溫（40℃）沖洗液、手術(shù)室內(nèi)保持合適的溫度和濕度、注意使用輸液加熱裝置和保暖床墊等，可預(yù)防低體溫的發(fā)生，有利于減少患者的術(shù)中出血量，降低術(shù)后感染及心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 術(shù)后各類導(dǎo)管使用

FTS理念主張術(shù)后不常規(guī)放置胃腸減壓，除非有腸梗阻；建議低位結(jié)腸切除術(shù)后24 h內(nèi)短期留置腹腔引流管，但腹膜返折以上不應(yīng)常規(guī)使用。在膽囊切除、甲狀腺切除、胰腺切除術(shù)中，常規(guī)使用引流管沒有太多益處，可能僅有利于乳腺切除術(shù)后控制積血。關(guān)于導(dǎo)尿管，F(xiàn)TS認(rèn)為普通腹部手術(shù)后24 h應(yīng)盡早拔除，但仍應(yīng)充分考慮個(gè)體差異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，低位直腸手術(shù)可以放置3 d，對(duì)于盆腔手術(shù)推薦使用恥骨上引流。

5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，F(xiàn)TS同樣也非常關(guān)注術(shù)后疼痛的問(wèn)題，通過(guò)優(yōu)化麻醉方法，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵自控止痛以及非阿片類止痛藥物的應(yīng)用，可明顯減少患者的疼痛，甚至無(wú)痛。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患者疼痛程度，用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。良好的鎮(zhèn)痛可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。

6 術(shù)后早期活動(dòng)、早期進(jìn)食

FTS理念主張術(shù)后早期活動(dòng)?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期臥床休息，會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成，應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛前提下鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。一般鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h內(nèi)床上活動(dòng)，未留置導(dǎo)尿患者在體力保障情況下可下床解尿，手術(shù)當(dāng)天下床活動(dòng)2 h，以后每天下床活動(dòng)6 h。

術(shù)后早進(jìn)食可以促進(jìn)切口愈合，增加內(nèi)臟血流量，刺激腸蠕動(dòng)，減輕腸管淤脹，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，患者麻醉清醒后，若生命體征平穩(wěn)，即給予3～5 ml溫開水濕潤(rùn)口腔，0.5～1 h/次，術(shù)后6～8 h開始清流質(zhì)飲食，并根據(jù)對(duì)飲食耐受性在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，3 d內(nèi)恢復(fù)正常飲食。術(shù)后經(jīng)口給予高能量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑約200 ml，每日2～3次，直至可進(jìn)普食。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，出院后數(shù)周繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予患者每天3次咀嚼口香糖的“假飼”治療及早期恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食可以促進(jìn)術(shù)后腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。

7 出院指導(dǎo)

FTS理念的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，患者在達(dá)到無(wú)痛、恢復(fù)半流質(zhì)飲食、自由行走、腸道通氣和無(wú)其他不適癥狀即可出院，一般僅需2～3 d。但是，普外科患者術(shù)后常見并發(fā)癥如切口感染、吻合口漏等常在術(shù)后7～9 d才會(huì)出現(xiàn)，患者出院時(shí)并非完全康復(fù)，因此需加強(qiáng)出院指導(dǎo)?；颊呖蛇x擇回家修養(yǎng)或轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院，F(xiàn)TS患者進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院不單純是轉(zhuǎn)換住所，而是發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，形成三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院資源的互補(bǔ)與有效利用。社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)由社區(qū)護(hù)士直接服務(wù)于患者，同時(shí)組織和協(xié)調(diào)各個(gè)團(tuán)隊(duì)成員為患者提供個(gè)性化的服務(wù)內(nèi)容，滿足患者的不同需求。對(duì)于回家修養(yǎng)的患者，護(hù)士則需在出院后定時(shí)做好電話隨訪，如在患者出院后的第1天、第3天和1周進(jìn)行電話隨訪，答疑解惑，指導(dǎo)患者的居家護(hù)理，如飲食、用藥、康復(fù)鍛煉、異常癥狀觀察等，提高患者及家屬的居家護(hù)理能力。

綜上所述，F(xiàn)TS理念問(wèn)世至今已有十余年了，在普外科手術(shù)中已逐漸擴(kuò)展，其實(shí)現(xiàn)依賴多個(gè)學(xué)科的緊密結(jié)合。圍手術(shù)期護(hù)理是FTS理念中不可缺少且至關(guān)重要的一環(huán)，圍手術(shù)期的處理是否恰當(dāng)直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)。應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員的FTS意識(shí)，更好的為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李心天. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1991： 56.

[2] 汪志偉， 黎介壽， 汪志明， 等. 胃癌患者應(yīng)用加速外科康復(fù)治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志， 2007， 45（19）： 1314-1317.