董殿超，周璇，周巖巖，劉長(zhǎng)寶，鄭晨果，盧敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肛腸外科，浙江 溫州 325027）

快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用

董殿超，周璇，周巖巖，劉長(zhǎng)寶，鄭晨果，盧敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肛腸外科，浙江 溫州 325027）

目的：探討快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用的可行性和優(yōu)勢(shì)。方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸外科2013年至2015年收住的69例結(jié)直腸癌患者作為觀察對(duì)象，分成4組，分別是A（腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)）組、B（開(kāi)腹聯(lián)合快速康復(fù)）組、C（腹腔鏡聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)）組、D（開(kāi)腹聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)）組，比較4組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間及圍手術(shù)期血CRP濃度。結(jié)果：A組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間及住院總天數(shù)均明顯短于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后疼痛評(píng)分小于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者CRP在5 d內(nèi)均有不同程度回落，其中A組血CRP濃度回落幅度明顯大于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者術(shù)后肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)可以明顯縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院總天數(shù)，減輕術(shù)后疼痛，能更早進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)，降低手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者的應(yīng)激反應(yīng)等，在患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)方面有一定的優(yōu)越性。[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)；腹腔鏡檢查；結(jié)直腸腫瘤；臨床應(yīng)用

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前我國(guó)35歲以上的人群中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率為24/10萬(wàn)～32/10萬(wàn)，在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中位居第4位[1]。約90%的結(jié)直腸癌患者需要接受手術(shù)治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療資源消耗大和治療存在隨意性是目前結(jié)直腸癌治療中存在的突出問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)和快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來(lái)結(jié)直腸癌手術(shù)治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展。腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)具有出血少，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，正在越來(lái)越多地被人們所接受。而FTS通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期處理措施，減少患者的生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)，具有減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)[2-4]。因此，本研究通過(guò)快速康復(fù)模式聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用，了解兩者結(jié)合所能達(dá)到的最大協(xié)同效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸外科2013年至2015年收住且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者69例，分為4組，分別為A（腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)）組、B（開(kāi)腹聯(lián)合快速康復(fù)）組、C（腹腔鏡聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)）組、D（開(kāi)腹聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)）組，其中A組17例，男11例，女6例，年齡45～78歲，平均（64.7±9.6）歲；B組13例，男6例，女7例，年齡55～77歲，平均（64.4±7.4歲）；C組20例，男12例，女8例，年齡21～75歲，平均（56.8±12.1歲）；D組19例，男11例，女8例，年齡45～78歲，平均（62.2± 9.5歲）。其中行Dixon手術(shù)34例，橫結(jié)腸切除術(shù)1例，左半結(jié)腸切除術(shù)12例，右半結(jié)腸切除術(shù)13例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌；無(wú)腫瘤侵犯臨近器官及組織；無(wú)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜廣泛種植性轉(zhuǎn)移。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：癌腫黏連，與周?chē)K器、組織難以完全分離；術(shù)中難以完全切除者及行姑息手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：各組患者經(jīng)術(shù)后病理均證實(shí)為腺癌，完善血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、胸部CT，腹部CT，盆底MRI、心電圖等檢查。

1.2.2 快速康復(fù)組準(zhǔn)備：術(shù)前1～2 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前10 h口服橫康正清（聚乙二醇4000電解液）2盒清潔腸道，術(shù)前6 h禁食不禁飲，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖液400 mL，術(shù)中麻醉方式選擇氣管插管下全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉顯效后留置導(dǎo)尿管，不常規(guī)行胃腸減壓。術(shù)中注意保溫，具體措施包括：適當(dāng)升高手術(shù)間溫度、運(yùn)用輸液加熱裝置、腹腔沖洗液加熱及使用保溫床墊等。術(shù)后不留置胃管，術(shù)后第2天即可行膀胱功能鍛煉，術(shù)后48 h盡量拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者自主排尿。術(shù)后醫(yī)囑患者咀嚼口香糖，每天3次，每次10 min。術(shù)后24 h左右口服10%葡萄糖液200 mL，術(shù)后48 h內(nèi)予全流飲食，術(shù)后72 h口服營(yíng)養(yǎng)液400～600 mL，以后依據(jù)耐受情況，逐漸改進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸減少術(shù)后補(bǔ)液量，直至完全停止，同時(shí)早期拔除引流管，結(jié)腸癌引流管術(shù)后3 d左右拔除，直腸癌引流管術(shù)后1周左右拔除。

1.2.3 傳統(tǒng)康復(fù)組準(zhǔn)備：術(shù)前2 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)前10 h口服橫康正清（聚乙二醇4000電解液）2盒清潔腸道，術(shù)中麻醉方式選擇氣管插管下全麻，麻醉顯效后，留置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管；術(shù)中不刻意采取保溫措施；手術(shù)結(jié)束后放置腹腔引流管、術(shù)后留置胃管；按照傳統(tǒng)方法計(jì)算術(shù)中及術(shù)后液體量，術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給充足，待腸蠕動(dòng)完全恢復(fù)后，逐步拔除胃管，逐步恢復(fù)全流、半流質(zhì)、普食等，按傳統(tǒng)方式拔除引流管。

1.2.4 觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)：性別、年齡、身高、體質(zhì)量；手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后患者腸蠕動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)、排氣時(shí)間等，術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后活動(dòng)起始時(shí)間，總住院時(shí)間及圍手術(shù)期血CRP濃度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s描述，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 4組患者圍手術(shù)期康復(fù)指標(biāo) 4組結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較中，A組與B組、A組與C組、A組與D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B(niǎo)、C、D組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

4組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較，A組與B組、A組與C組、A組與D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B(niǎo)、C、D組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。4組患者術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間比較，其中A組活動(dòng)時(shí)間明顯早于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B(niǎo)、C、D組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組住院總天數(shù)明顯短于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 4組患者一般資料比較（±s）

表1 4組患者一般資料比較（±s）

組別n性別（男/女）年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）A組1711/664.7± 9.6165.9±8.564.8±8.5 B組13 6/764.4± 7.4165.2±7.159.5±9.9 C組2012/856.8±12.1166.1±8.564.5±9.7 D組1911/862.2± 9.5164.7±6.161.7±7.7

表2 4組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（± s，h）

表2 4組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（± s，h）

與A組比：aP＜0.05

組別n術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（h）A組1718.3±7.864.8±8.5 B組1332.3±9.7a59.5±9.9 C組2038.3±9.8a64.7±9.9 D組1932.7±9.5a61.7±7.5

表3 4組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)比較（±s）

表3 4組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別n術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間（h）住院天數(shù)A組172.2±0.930.9± 7.118.6±4.5 B組133.8±1.2a50.7±17.5a22.4±4.2aC組203.0±1.6a59.8±15.8a25.1±3.9aD組193.1±1.3a56.5±15.1a24.9±3.6a

4組患者術(shù)前1 d血液中CRP濃度兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天血液中CRP濃度A組明顯低于C、D組，B組明顯低于C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組之間、C組與D組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5天血液中CRP濃度A組低于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他3組之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。其中A組出現(xiàn)1例急性胃潴留，留置胃管后緩解，1例術(shù)后低血壓，予補(bǔ)液后恢復(fù)正常；B組出現(xiàn)1例吻合口瘺，予保守治療后好轉(zhuǎn)；D組有1例創(chuàng)口感染，創(chuàng)口引流通暢伴換藥處理后好轉(zhuǎn)，1例炎性腸梗阻，經(jīng)禁食、生長(zhǎng)抑素、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥等治療后好轉(zhuǎn)。

表4 4組患者圍手術(shù)期血CRP濃度比較（±s，mg/L）

表4 4組患者圍手術(shù)期血CRP濃度比較（±s，mg/L）

與A組比：aP＜0.05；與B組比：bP＜0.05

組別n術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d A組172.7±1.735.8± 6.317.8± 5.2 B組132.7±1.142.4± 8.537.9± 8.9aC組202.7±1.473.9±12.9ab39.3±11.9aD組192.6±1.368.5±10.7ab42.6±12.8a

3 討論

已有研究[5-6]表明，外科手術(shù)患者采用快速康復(fù)措施既安全又有效，而且快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者不僅能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激，同時(shí)加速患者術(shù)后康復(fù)。這種聯(lián)合模式目前已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外很多外科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師所接受并在臨床中應(yīng)用[7]。但是由于快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的具體實(shí)施措施目前仍缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，部分措施還與傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念相違背。盡管FTS提出已經(jīng)十余年，但在近幾年才逐漸被大家所接受，其可降低手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)，減少患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式宗旨，順應(yīng)了外科的發(fā)展方向和潮流[8-10]。而腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用已有二十余年歷史，且大量臨床數(shù)據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者有一定的優(yōu)勢(shì)[11]，當(dāng)然這跟術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣有很大的關(guān)系?？焖倏祻?fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的直接目的是為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者機(jī)體的急性病理生理反應(yīng)，提高患者的康復(fù)效率[12]，而患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能并沒(méi)有因此而顯著降低，甚至?xí)黾印?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方案與其他3種治療方案（開(kāi)腹聯(lián)合快速康復(fù)、腹腔鏡聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)、開(kāi)腹聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)）相比，能縮短患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院總天數(shù)，減輕患者術(shù)后疼痛，盡早開(kāi)始活動(dòng)鍛煉，在促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。而且快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠最大程度降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因而結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期采用快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方案是安全、有效的。當(dāng)然，快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)不僅需要多學(xué)科的協(xié)作配合，還需要患者及家屬的積極參與。隨著快速康復(fù)聯(lián)合外科技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，更多年輕臨床人才在這方面的研究和大量臨床實(shí)踐，快速康復(fù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)模式必將給患者帶來(lái)更大的受益。

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（本文編輯：趙翠翠）

The clinical application of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer

DONG Dianchao, ZHOU Xuan, ZHOU Yanyan, LIU Changbao, ZHENG Chenguo, LU Min. Department of Anorectal Surgery, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the feasibility and advantage of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer.Methods:Sixty-nine cases of colorectal cancer from 2013 to 2015 in Department of Anorectal Surgery of the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were selected as observation objects. They were divided into four groups, group A： laparoscopy combined with rapid rehabilitation group, group B： open surgery combined with rapid rehabilitation group, group C： laparoscopy combined with conventional rehabilitation group, group D： open surgery combined with traditional rehabilitation group. Pairwise comparisons were made among the groups, and four groups of patients were compared with each other in the postoperative recovery time of intestinal peristalsis, the time of the fi rst postoperative exhaust, postoperative pain score, postoperative activity time, total hospitalization time and C-reactive protein concentration in perioperative periodetc.Results:The postoperative recovery time, postoperative activity time and the total number of days of hospitalization of laparoscopy combined with rapid rehabilitation group patients were signifi cantly shorter than that of the other three groups (P＜0.05); postoperative pain score of group A was better than that of the other three groups (P＜0.05); CRP of four groups declined in different degrees in the fi ve days, and the blood CRP concentration of combination of laparoscopic fast recovery group was signifi cantly higher than that of the other three groups (P＜0.05); There was no signifi cant difference among the four groups in postoperative anal exhaust time (P＞0.05).Conclusion:The mode of laparoscopy combined with rapid rehabilitation can shorten patients’ peristalsis recovery time, early activity time of the patient and the total number of days of hospitalization, can relieve pain after surgery. What’s more, certain advantages can be found in patient recovery after surgery, in reducing surgical trauma to the patient’s stress response. It is worthy of promotion for its good clinical benefi ts.

rapid recovery; laparoscopy; colorectal neoplasms; clinical application

R735.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.013

2016-09-13

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120194）。

董殿超（1986-），男，河南信陽(yáng)人，住院醫(yī)師，碩士。

盧敏，副主任醫(yī)師，Email：wzlumin@163.com。