李敏 張梅 楊志強(qiáng)

老年急性腦梗死病人短期預(yù)后相關(guān)因素的分析

李敏 張梅 楊志強(qiáng)

目的 探討影響老年急性腦梗死病人短期預(yù)后的相關(guān)因素,并對(duì)與預(yù)后有顯著相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)作出受試者工作特征(ROC)曲線,得出最佳臨界值。 方法 前瞻性研究100例發(fā)病72 h內(nèi)入院的老年急性腦梗死病人,入院時(shí)采集臨床資料,進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力(BI)評(píng)分及改良rankin量表(mRS)評(píng)分,第二日清晨測(cè)量血壓，采集空腹血檢測(cè)空腹血清B型鈉尿肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體(D-Dimer)、前白蛋白水平,住院期間完善檢查進(jìn)行低分子肝素ORG 10172治療急性卒中試驗(yàn)(TOAST)分型。發(fā)病30 d時(shí)復(fù)查NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分及mRS評(píng)分,分為預(yù)后良好和預(yù)后不佳組,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,并對(duì)與預(yù)后有顯著相關(guān)的指標(biāo)作出ROC曲線。 結(jié)果 預(yù)后不佳組高齡老年人、女性、既往有冠心病史者、心源性栓塞型病人比例較預(yù)后良好組明顯升高(P<0.05);入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.587,95%CI:1.149～2.193)、血清BNP(OR=1.342,95%CI:1.103～1.944)、D-Dimer(OR= 1.278,95%CI:1.053～1.742)為預(yù)后不佳相關(guān)因素。入院時(shí)NIHSS評(píng)分的最佳臨界值為7分,血清BNP的最佳臨界值為553 pg/ml,血清D-Dimer的最佳臨界值為224 ng/ml。 結(jié)論 入院時(shí)NIHSS評(píng)分>7分、血清BNP>553 pg/ml、血清D-Dimer>224 ng/ml可以預(yù)測(cè)老年急性腦梗死病人短期預(yù)后不佳。

急性腦梗死; 老年人; 預(yù)后

急性腦梗死是危害老年人生命健康的重大疾病,致死率、致殘率極高,嚴(yán)重影響患病人群的生活質(zhì)量。衰老是導(dǎo)致各臟器功能退化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年急性腦梗死病人更容易出現(xiàn)心功能不全、心肌缺血、肺部感染、腎功能不全等重要器官功能不全及凝血功能障礙、血糖、血脂代謝異常及營(yíng)養(yǎng)不良等全身性問(wèn)題,從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。本研究綜合病史、影像學(xué)、超聲、血清學(xué)指標(biāo),探究影響急性腦梗死短期預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院神經(jīng)內(nèi)科2015年4月至2016年4月住院的老年急性腦梗死病人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥65歲;(2)發(fā)病72h內(nèi)入院;(3)腦梗死診斷符合2007年中國(guó)腦血管病防治指南[1]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 住院期間未完成影像、B超及血清學(xué)指標(biāo)等檢查,未遵照醫(yī)囑規(guī)范化治療者。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法,連續(xù)納入所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人。入院時(shí)均記錄病人的年齡、性別、采集病史包括高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、腦卒中史。入院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分判斷神經(jīng)功能缺損程度,進(jìn)行日常生活能力(BI)評(píng)分及改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。住院第二日清晨測(cè)量病人收縮壓/舒張壓，空腹抽靜脈血檢測(cè)B型尿鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、D-二聚體(D-Dimer)、前白蛋白(PA)水平。住院期間按照2011年《中國(guó)腦血管病防治指南》進(jìn)行規(guī)范化治療,并完善頭顱MRI、MRA、CTA及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈B超檢查,按低分子肝素ORG 10172治療急性卒中試驗(yàn)(TOAST)分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦梗死病人進(jìn)行病因分型,發(fā)病30 d復(fù)查NIHSS、BI及mRS評(píng)分。分為預(yù)后良好組及預(yù)后不佳組。預(yù)后良好組:BI>60分或mRS為0～2分; 預(yù)后不佳組:BI為0～60分或mRS為3～5分。

2 結(jié)果

研究期間共收集老年急性腦梗死病人108例,排除住院期間死亡1例及資料不全者7例,1月后完成隨訪100例。其中男55例,女45例,年齡65～99歲,平均(75.27±10.69)歲。

2.1 人口學(xué)特征及臨床資料分析 預(yù)后良好組68例,預(yù)后不佳組32例,預(yù)后不佳組高齡老年人、女性、既往有冠心病史者比例較預(yù)后良好組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后病人人口學(xué)特征與臨床資料比較

2.2 不同預(yù)后組TOAST分型比較 預(yù)后良好組以大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型和小動(dòng)脈閉塞(SAA)型為主,預(yù)后不佳組心源性栓塞(CE)型比例明顯升高,LAA和CE型為主要類(lèi)型。2組TOAST分型比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.332,P=0.042)。見(jiàn)表2。

2.3 不同預(yù)后組臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)比較 2組入院時(shí)臨床資料比較,NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、mRS評(píng)分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 不同預(yù)后組TOAST分型比較(n,%)

表3 不同預(yù)后組臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 預(yù)后不佳相關(guān)因素的Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.587,95%CI:1.149～2.193)、血清BNP(OR=1.342,95%CI:1.103～1.944)、D-Dimer(OR=1.278,95%CI:1.053～1.742)為預(yù)后不佳相關(guān)因素。

2.5 對(duì)預(yù)后不佳相關(guān)因素繪制ROC曲線 對(duì)上述3個(gè)因素繪制ROC曲線,得出入院時(shí)NIHSS評(píng)分最佳臨界值為7分,敏感性為79.4%,特異性為93.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.1%,陰性預(yù)測(cè)值為89.9%,ROC曲線下面積為0.92;血清BNP最佳臨界值為553 pg/ml,敏感性為100%,特異性為90.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.0%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,ROC曲線下面積為0.98;血清D-Dimer最佳臨界值為224 ng/ml,敏感性為82.4%,特異性為71.2%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值59.6%,陰性預(yù)測(cè)值為88.7%,ROC曲線下面積為0.85。

3 討論

在我國(guó),腦梗死已經(jīng)成為引起城鄉(xiāng)居民高致死率、高致殘率的疾病[1]。與中年人不同,老年人因多器官功能下降,常合并肺部感染、心衰、腎功能不全、代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙等全身性問(wèn)題,加之老年人感知能力下降,癥狀表現(xiàn)隱匿,語(yǔ)言及認(rèn)知功能下降使病人不能及時(shí)準(zhǔn)確表達(dá)病情,若不細(xì)致觀察有可能延誤病情,導(dǎo)致預(yù)后不佳。研究老年人預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素,有利于短時(shí)間內(nèi)判斷病人病情嚴(yán)重程度,制定個(gè)體化治療方案,降低危險(xiǎn)因素水平,從而改善病人的預(yù)后。

年齡是影響急性腦梗死病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但針對(duì)老年急性腦梗死病人預(yù)后的研究并不多。一項(xiàng)納入2557例急性腦梗死病人以發(fā)病14 d或出院時(shí)mRS評(píng)分作為短期預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素,提出年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、體溫、心率、高血糖、既往房顫和卒中史為短期預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素[2]。另一項(xiàng)西班牙學(xué)者的研究納入了850例急性缺血性卒中病人,結(jié)果顯示高齡老年人患缺血性卒中的危險(xiǎn)因素、病因及預(yù)后與年輕者不同,高齡老年病人中女性、高血壓史、房顫史、心源性栓塞比例更高,且預(yù)后更差[3]。

目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究認(rèn)為急性腦梗死的獨(dú)立相關(guān)因素有發(fā)病時(shí)評(píng)分、血壓水平、血清BNP、CRP、血糖、D-Dimer、LDL-C、PA水平[4-8],本研究選取上述指標(biāo)對(duì)老年急性腦梗死病人短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA水平在不同預(yù)后組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然入院時(shí)BI、mRS評(píng)分也有顯著差異,但由于這兩項(xiàng)指標(biāo)與NIHSS評(píng)分有明顯相關(guān)性,故選取NIHSS評(píng)分與血清BNP、CRP、D-Dimer、前白蛋白進(jìn)行Logistic回歸分析,最終發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分、血清BNP、D-Dimer 3個(gè)指標(biāo)為短期預(yù)后不佳危險(xiǎn)因素。

由于絕大多數(shù)病人從發(fā)病至入院已錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗,或具有其他溶栓禁忌癥,本研究納入的所有病人均未給予靜脈溶栓治療。結(jié)果表明,發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,NIHSS評(píng)分越高,病人預(yù)后越差。入院NIHSS評(píng)分7分以上提示預(yù)后不佳,因此及早發(fā)現(xiàn)、及早治療,爭(zhēng)取最短時(shí)間內(nèi)行血管再通治療,是改善預(yù)后的重要途徑[9]。

BNP主要來(lái)源于心室,可敏感和特異地反映左心室功能的變化,具有強(qiáng)大的利尿、利鈉、擴(kuò)血管、降壓作用。近年的研究表明,大腦如延髓、尾狀核、豆?fàn)詈?、下丘腦也可以產(chǎn)生BNP;急性腦梗死后腦水腫引起的機(jī)械性壓迫會(huì)促使BNP的分泌[10];缺血性卒中會(huì)導(dǎo)致腦組織損害,血腦屏障受損,可引起進(jìn)入血液的神經(jīng)源性BNP水平升高[11]。本研究也顯示發(fā)病早期的BNP水平與預(yù)后相關(guān),BNP>553 pg/ml是提示預(yù)后不佳的最佳臨界值,ROC曲線下面積為0.98,因此BNP可以作為較好的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。

D-Dimer是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物。急性腦梗死時(shí)血栓形成繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的激活,大量纖溶酶降解已形成的纖維蛋白,引起D-Dimer明顯升高[7]。本研究表明,D-Dimer上升也是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素,與以往的研究相一致[5],最佳臨界值為224 mg/ml,ROC曲線下面積為0.85,提示其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性要低于NHISS評(píng)分和BNP。

本研究不足之處在于樣本例數(shù)較小,僅為本單位研究數(shù)據(jù),今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心聯(lián)合研究以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)間收治病人的選擇性偏倚。另外,可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,比較短期預(yù)后與長(zhǎng)期預(yù)后危險(xiǎn)因素的差別,有助于更及時(shí)地調(diào)整治療,更好的改善病人的預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南(節(jié)選)[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(2):200.

[2] Liang J,Liu W,Sun J,et al.Analysis of the risk factors for the short-term prognosis of acute ischemic stroke[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11):21915-21924.

[4] Wang J,Ning R,Wang Y.Plasma d-dimer level,the promising prognostic biomarker for the acute cerebral infarction patients[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25 (8):2011-2015.

[5] Naveen V,Vengamma B,Mohan A,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels and short term prognosis in acute ischemic stroke[J].Ann Indian Acad Neurol, 2015, 18 (4):435-440.

[6] 金偉明.BNP、D-二聚體、hs-CRP、脂蛋白a聯(lián)合檢測(cè)診斷急性腦梗死的價(jià)值[J].心腦血管病防治,2014,14(3):257-259.

[7] 郭秀麗,劉亞平,劉英春,等.檢測(cè)PA、NT-proBNP在高齡急性腦梗死并發(fā)老年多器官功能不全綜合征中的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(19):4-6.

[8] Hu GC,Hsich SF,Chen YM,et al.The prognostic roles of initial glucose level and functional outcomes in patients with ischemic stroke:different between diabetic and nondiabetic patients[J].Disabil Rehabil,2012,34(1):34-39.

[9] Dharmasaroja PA,Muengtaweepongsa S,Pattaraarchachai J.Clinical course, prognostic factors,and long-term outcomes of malignant middle cerebral artery infarction patients in the modern era[J].Neurol India,2016,64(3):436-441.

[10]詹建梅,俎德齡,蔣一鳴,等.血漿腦鈉肽檢測(cè)在急性腦梗死患者中的臨床意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(3):372-373.

[11]陳頌春,夏世金,汪海東,等.老年急性腦梗死患者血漿B型腦鈉肽的變化及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(22),3271.

Prognostic factors of short-term outcome in elderly patients with acute cerebral infarction

LIMin,ZHANGMei,YANGZhi-qiang.
DepartmentofNeurology,BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China

Objective To investigate the prognostic factors of short-term outcome in old patients with acute cerebral infarction, and to draw receiver operating characteristic(ROC)curves for serum indexes which were significantly related to unfavourable prognosis. Methods A hundred consecutive elderly patients with acute cerebral infarction within 72 hours of onset were enrolled in this study. On admission, The clinic data were recorded, and the scores of National Institue of Health Stroke Scale(NIHSS), Barthel Index(BI) and Modified Rankin Scale (mRS) were assessed. The levels of blood pressure, fasting serum brain natriuretic peptide (BNP), hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), blood glucose(GLU), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C), D-Dimer and prealbumin (PA) were detected in the second morning. 30 days after onset, the patients were divided into favourable prognosis group and unfavourable prognosis group according to NIHSS, BI and mRS scores. Multivariate Logistic regression analysis was performed and ROC curves for serum indexes which significant related to unfavourable prognosis were drawn. Results NIHSS score (OR=1.587,95%CI: 1.149-2.193),serum BNP (OR=1.342, 95%CI: 1.103-1.944),D-Dimer(OR=1.278,95%CI:1.053-1.742) on admission were related factors of poor outcome. The cut-off value of NIHSS score, serum BNP, D-Dimer on admission is 7 points, 553 pg/ml and 224 ng/ml. Conclusions NIHSS score on admission more than 7 points, serum level of BNP more than 553 pg/ml and level of D-Dimer more than 224 ng/ml may predict an unfavourable prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction.

acute cerebral infarction; aged; prognosis

北京市東城區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015-5-007)

100010北京市，北京市隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.008

2016-07-23)