馬盼盼，張曉棟，蘇小軍，李萌萌，郝建華，郭正綱

(中國人民解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京100048)

羥考酮復(fù)合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

馬盼盼，張曉棟，蘇小軍，李萌萌，郝建華，郭正綱

(中國人民解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京100048)

目的評(píng)估羥考酮復(fù)合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇2014年5月至2015年5月解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院擇期三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(C組)和羥考酮復(fù)合右美托咪定組(D組)，每組30例。術(shù)后行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。C組采用羥考酮0.8 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg；D組采用羥考酮0.8 mg/kg+右美托咪定0.05μg/(kg·h)+雷莫司瓊0.6 mg，兩組均用生理鹽水稀釋至100 m L。記錄患者術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，并進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜、睡眠質(zhì)量評(píng)分，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后第3天評(píng)價(jià)患者滿意度。結(jié)果D組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h的MAP分別為(85.8±4.8)mmHg、(84.0±3.8)mmHg、(82.1±4.0)mmHg、(82.6±3.6)mmHg，與C組[(89.1±6.2)mmHg、(87.3±5.6)mmHg、(85.2±5.9)mmHg、(85.4±5.4)mmHg]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的HR值D組分別為(66.5±6.5)次/min、(64.5±6.0)次/min、（64.8±5.6)次/min、(64.2±6.2)次/min，與C組[(70.9±8.4)次/min、(71.0±7.7)次/min、(69.8±7.5)次/min、(69.6±6.7)次/min]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分D組分別為(2.0± 0.5)分、(1.4±0.6)分、(1.0±0.5)分、(0.7±0.5)分，與C組[(2.4±0.7)分、(1.8±0.8)分、(1.4±0.7)分、(1.1±0.6)分]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分D組分別為(3.1±0.6)分、(2.9±0.6)分、(2.3±0.5)分、(2.3±0.5)分，與C組[(2.2±0.6)分、(2.4±0.6)分、(2.0±0.5)分、(2.0±0.3)分]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)睡眠質(zhì)量評(píng)分D組0分比例明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與C組(8例)比較，D組發(fā)生惡心、嘔吐2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均未發(fā)生心動(dòng)過緩、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后第3天隨訪D組患者對(duì)PCIA滿意度為24例(80.0%)，C組10例(33.3%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論羥考酮復(fù)合右美托咪定用于三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)后PCIA，可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低惡心、嘔吐發(fā)生率，提高圍術(shù)期患者滿意度。

三叉神經(jīng)痛；右美托咪定；羥考酮；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；患者自控鎮(zhèn)痛

三叉神經(jīng)痛(trigem inal neuralgia，TN)是三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)發(fā)生的陣發(fā)性劇烈疼痛[1]，長期疼痛可引發(fā)抑郁、焦慮、睡眠障礙等系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[2]。全麻下行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)能有效緩解患者三叉神經(jīng)疼痛，然而由于長期病痛的影響，許多患者術(shù)后焦慮、睡眠障礙等癥狀依然存在，因此，如何改善患者長期存在的抑郁、焦慮、睡眠障礙等情況，使患者平穩(wěn)度過恢復(fù)期，成為臨床醫(yī)生重度關(guān)注的話題。右美托咪定(Dexmedetom idine)為新一代高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，降低交感神經(jīng)活性效果顯著[3]。羥考酮是阿片雙受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，已被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。不僅對(duì)傷害性疼痛刺激，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛亦有較好的治療作用[4]。此研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羥考酮對(duì)三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)后靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，評(píng)價(jià)其預(yù)防三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后并發(fā)癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月至2015年5月我院三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)患者60例，年齡40～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦外傷史；嚴(yán)重視聽障礙；嚴(yán)重肝腎功能損害；術(shù)前有老年癡呆等明顯認(rèn)知功能障礙病史的患者。所有試驗(yàn)患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為羥考酮對(duì)照(C)組和右美托咪定復(fù)合羥考酮(D)組各30例。均靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。麻醉維持：恒速泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·m in)。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。維持SpO2＞98%。術(shù)后48 h內(nèi)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，C組采用羥考酮0.8 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg；D組采用羥考酮0.8 mg/kg+右美托咪定0.05 μg/(kg·h)+雷莫司瓊0.6 mg。均用生理鹽水稀釋至100 m L，負(fù)荷劑量5 m L，背景輸注速率1 m L/h，單次給藥劑量1 m L，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法于術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR指標(biāo)；記錄兩組患者各時(shí)點(diǎn)的疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]。采用Ramsay評(píng)分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：1分，清醒，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分，入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分，沉睡，呼之無反應(yīng)。采用VAS評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)定，使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)受疼痛程度選擇相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。同時(shí)記錄術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分。睡眠質(zhì)量評(píng)分[6]：0分，良好；1分，一般；2分，較差；3分，無眠。記錄患者惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。于術(shù)后第3天由實(shí)驗(yàn)患者根據(jù)感受做出滿意度評(píng)價(jià),分為很好、好、一般、很差4個(gè)選項(xiàng)，好和很好記為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MAP和HR比較兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h的HR與MAP與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的MAP比較(mm Hg，)

表1 兩組患者的MAP比較(mm Hg，)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)術(shù)前基礎(chǔ)值4 h 12 h 24 h 48 h C組D組t值P值30 30 87.4±5.7 88.3±5.9 -0.647 0.520 89.1±6.2 85.8±4.8 2.311 0.024 87.3±5.6 84.0±3.8 2.667 0.010 85.2±5.9 82.1±4.0 2.394 0.020 85.4±5.4 82.6±3.6 2.355 0.022

表2 兩組患者的HR比較(次/m in，)

表2 兩組患者的HR比較(次/m in，)

組別例數(shù)術(shù)前基礎(chǔ)值4 h 12 h 24 h 48 h C組D組t值P值30 30 72.4±8.8 71.2±6.3 0.627 0.533 70.9±8.4 66.5±6.5 2.262 0.027 71.0±7.7 64.5±6.0 3.671 0.001 69.8±7.5 64.8±5.6 2.961 0.004 69.6±6.7 64.2±6.2 3.196 0.002

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平比較D組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表4。

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)睡眠質(zhì)量評(píng)分D組0分比例明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.762，P=0.02)，見表5。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，)

組別C組D組t值P值例數(shù)30 30 4 h 2.4±0.7 2.0±0.5 2.643 0.011 12 h 1.8±0.8 1.4±0.6 2.518 0.015 24 h 1.4±0.7 1.0±0.5 2.408 0.019 48 h 1.1±0.6 0.7±0.5 2.510 0.015

表4 兩組患者Ramm say評(píng)分比較(分，)

表4 兩組患者Ramm say評(píng)分比較(分，)

組別C組D組t值P值例數(shù)30 30 4 h 2.2±0.6 3.1±0.6 -5.334 0.000 12 h 2.4±0.6 2.9±0.6 -3.306 0.002 24 h 2.0±0.5 2.3±0.5 -2.699 0.009 48 h 2.0±0.3 2.3±0.5 -2.977 0.004

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及滿意度比較與C組(8例)比較，D組發(fā)生惡心、嘔吐2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。兩組患者均未發(fā)生心動(dòng)過緩、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后第3天隨訪D組患者對(duì)PCIA滿意度為80.0%(24/30)，C組為33.3% (10/30)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.303，P=0.001)。

3 討論

三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)后極易發(fā)生術(shù)后焦慮、睡眠障礙，原因有兩點(diǎn)：①三叉神經(jīng)痛被認(rèn)為是“人類體驗(yàn)最劇烈的疼痛”[7]，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作、陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，患者痛苦不堪，可產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁及睡眠障礙[8]；②患者對(duì)手術(shù)恐懼，且術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，更容易發(fā)生睡眠周期紊亂，部分患者甚至發(fā)生術(shù)后譫妄[9]。因此三叉神經(jīng)痛患者不僅需要解除疼痛刺激，還需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，緩解焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，以平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期。

此研究選擇羥考酮作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物。羥考酮起效快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是目前臨床上唯一可使用的阿片雙受體激動(dòng)劑[10]，可為三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后提供可靠的鎮(zhèn)痛效果。有研究證明嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片藥鎮(zhèn)痛同時(shí)具有免疫抑制作用[11]，羥考酮的免疫抑制作用弱于嗎啡。且其不僅對(duì)傷害性疼痛，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛亦有很好的治療作用[4]，尤其適用于三叉神經(jīng)痛患者。

右美托咪定目前已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[12-15]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，可抑制交感神經(jīng)活性，圍術(shù)期應(yīng)用能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、減弱應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥用量。右美托咪定無呼吸抑制作用，與其他鎮(zhèn)靜藥相比，術(shù)后應(yīng)用安全性更好[16]。且有研究顯示，右美托咪定能降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[17]。此研究選擇羥考酮復(fù)合右美托咪定PCIA，結(jié)果顯示：與羥考酮組比較，羥考酮復(fù)合右美托咪定組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，Rammsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯增加，且右美托咪定組患者情緒和鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于羥考酮組?；颊邼M意度更高，情緒更加穩(wěn)定。羥考酮與右美托咪定均具有鎮(zhèn)痛作用，兩者鎮(zhèn)痛作用機(jī)制并不相同。但兩者聯(lián)用可使患者疼痛評(píng)分明顯降低，表明羥考酮與右美托咪定合用協(xié)同鎮(zhèn)痛效果良好。喬微等[18]研究顯示，右美托咪定復(fù)合羥考酮可有效緩解術(shù)后疼痛，明顯減少不良反應(yīng)。此研究中，右美托咪定復(fù)合羥考酮組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，羥考酮復(fù)合右美托咪定組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP明顯降低，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，說明強(qiáng)效鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜可以緩解患者術(shù)后緊張和焦慮情緒，減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

右美托咪定在ICU中使用的常規(guī)鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.7μg/(kg·h)[19-20]。本研究應(yīng)用右美托咪定0.05μg/(kg·h)，與羥考酮復(fù)合行PCIA，患者只保持一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)，類似于正常睡眠，可喚醒，不影響術(shù)后的護(hù)理和交流，安全性好，未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羥考酮用于三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后PCIA，可為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，緩解焦慮情緒，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，提高患者滿意度，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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Postoperative sedation and analgesia of oxycodone combined with dexmedetomidine in patients with trigeminalneuralgia undergoing microvascular decompression.

MA Pan-pan,ZHANG Xiao-dong,SU Xiao-jun,LI Meng-meng, HAO Jian-hua,GUO Zheng-gang.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of PLA general hospital, Beijing 100048,CHINA

Objective To evaluate the effects of oxycodone combined w ith dexmedetom idine on postoperative sedation and analgesia in patients w ith trigem inal neuralgia undergoing m icrovascular decompression.M ethods Sixty patients w ith trigeminal neuralgia scheduled for microvascular decompression in our hospital from May 2014 to May 2015 were random ly divided into two groups to receive oxycodone 0.8 mg/kg+dexmedetom idine 1μg/(kg·d)+ramosetron 0.6 mg(group D,n=30)and oxycodone 0.8 mg/kg+ramosetron 0.6 mg(control group/group C,n=30),w ith saline added to 100 m L.Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)was performed after operation.At 4 h,12 h,24 h,and 48 h postoperatively,mean arterial pressure(MBP),heart rate(HR),pain and sedation scores were recorded.The sleep quality score and incidence of side effects were also recorded.The patients'satisfaction degree was evaluated on the 3rdday postoperatively.Results MAP in group D were(85.8±4.8)mmHg,(84.0±3.8)mmHg,(82.1±4.0)mmHg,(82.6± 3.6)mmHg at 4 h,12 h,24 h and 48 h postoperatively,as compared w ith(89.1±6.2)mmHg,(87.3±5.6)mmHg,(85.2± 5.9)mmHg,(85.4±5.4)mmHg in group C(P＜0.05).HR in group D were(66.5±6.5)beats/m in,(64.5±6.0)beats/m in, (64.8±5.6)beats/min,(64.2±6.2)beats/min at 4 h,12 h,24 h and 48 h postoperatively,as compared w ith(70.9±8.4) beats/m in,(71.0±7.7)beats/m in,(69.8±7.5)beats/m in,(69.6±6.7)beats/m in in group C(P＜0.05).The VAS scores at the four time points were(2.0±0.5),(1.4±0.6),(1.0±0.5),(0.7±0.5)in group D,versus(2.4±0.7),(1.8±0.8),(1.4±0.7), (1.1±0.6)in group C(P＜0.05).The Ramsay scores in group D were(3.1±0.6),(2.9±0.6),(2.3±0.5),(2.3±0.5),versus (2.2±0.6),(2.4±0.6),(2.0±0.5),(2.0±0.3)in group C(P＜0.05).The patients w ith 0 in sleeping score in group D were significantly more than those in group C at 48 h postoperatively(P＜0.05),and the incidence of nausea and vomiting were significantly lower in group D(2 cases)than in group C(8 cases)(P＜0.05).There was no bradycardia,respiratory de-pression and over-sedation in the two groups.on the 3rdday postoperatively,satisfaction rate of patients on PCIA in group D(24 cases,80.0%)were significantly better than that of control group(10 cases,33.3%)(P＜0.05).Conclusion Application of oxycodone combined w ith dexmedetomidine in postoperative PCIA for patients w ith trigeminal neuralgia undergoing m icrovascular decompression can achieve satisfied sedative and analgesic effect,reduce incidence of nausea and vom iting,and improve the satisfaction rate of patients.

Trigem inal neuralgia;Dexmedetom idine;Oxycodone;Analgesia;Sedation;Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)

R745.1+1

A

1003—6350（2017）13—2101—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.011

2017-02-04)

吳階平基金（編號(hào)：320.6700.1159）

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