范志丹，李青，梁道臣，王智運

(1.中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東中山528400；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州514000)

一期前路手術(shù)治療未復(fù)位嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的療效觀察

范志丹1，李青1，梁道臣1，王智運2

(1.中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東中山528400；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州514000)

目的探討一期前路手術(shù)治療未復(fù)位嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的療效。方法回顧性分析2014年1月至2015年10月期間中山市人民醫(yī)院骨科收治的32例嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，所有患者均予一期前路手術(shù)治療，應(yīng)用手法牽引復(fù)位及術(shù)中撬撥復(fù)位，記錄圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后隨訪1年時的日本骨科協(xié)會(JOA)神經(jīng)功能標(biāo)準(zhǔn)評分情況。結(jié)果本組32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均(210.5±45.8)min；術(shù)中出血量平均(408.6±134.8)m L；術(shù)后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥，JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術(shù)前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論一期前路手術(shù)治療未復(fù)位嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者可以及時解除脊髓壓迫、有助于患者脊髓功能的恢復(fù)。

前路手術(shù)；下頸椎骨折；脫位；復(fù)位；療效

下頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重的脊柱損傷，因其常合并脊髓神經(jīng)損傷而具有較高的致殘率。盡快使頸椎序列得以恢復(fù)、重建頸椎的穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫是其治療目的[1]。臨床上治療本病常常需在牽引復(fù)位后再行減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，但此方法延長了患者的治療時間及增加患者痛苦，延誤了患者脊髓功能恢復(fù)，增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來，筆者在無復(fù)位情況下采用一期前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2015年10月期間在中山市人民醫(yī)院骨科治療的32例下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，所有患者均在入院24 h內(nèi)手術(shù)，其中男性21例，女性11例；年齡18～51歲，平均(46.2±7.6)歲；致傷原因包括車禍傷16例，墜落傷10例，跌倒傷4例，砸傷2例。所有患者術(shù)前均行頸椎影像學(xué)檢查(X線片、CT或MRI)明確診斷?；颊呔橛胁煌潭鹊纳窠?jīng)癥狀，F(xiàn)rankel分級中的A級、B級、C級、D級分別為5例、20例、5例、2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性、病理性以及累及多個節(jié)段骨折脫位、保守治療者，術(shù)后不能定期接受隨訪復(fù)查者。

1.2 手術(shù)方法患者均氣管插管全身麻醉，在切開皮膚前行手法牽引復(fù)位?；颊呦热「┡P位，做頸后正中切口，使雙側(cè)椎板及絞鎖的小關(guān)節(jié)得以暴露后，在保持顱骨牽引下進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后關(guān)閉切口?；颊咴偃⊙雠P位并保持頸部墊高，做右側(cè)頸前橫切口，逐層將皮膚及、皮下組織切開，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣間隙進(jìn)入，將血管鞘、食管向兩側(cè)前開，充分將椎前筋膜暴露。在C臂X線下進(jìn)行透視定位，將椎前筋膜及前縱韌帶切開，然后將椎前纖維環(huán)切開并將破碎的椎間盤切除，進(jìn)行終板軟骨處理；取三面皮質(zhì)自體髂骨，將其修整后植入，將前路鈦板(選擇合適長度)預(yù)彎后進(jìn)行內(nèi)固定。再次在C臂X線下進(jìn)行透視觀察，確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后將切口關(guān)閉，常規(guī)引流片留置?；颊咝g(shù)后均應(yīng)用頸托或頭頸胸支具進(jìn)行外固定。引流片在術(shù)后1～2 d予以拔除，3周后可以在頸托或支具保護(hù)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量；對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，定期攝頸椎X線片觀察植骨融合、內(nèi)固定物位置及有無滑脫、松動、下沉或斷裂等，并且以日本骨科協(xié)會(JOA)神經(jīng)功能標(biāo)準(zhǔn)評分系評價脊髓神經(jīng)功能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為165～280 m in，平均(210.5±45.8)m in；術(shù)中出血量為310～834 m L，平均(408.6±134.8)m L；術(shù)后進(jìn)行頸椎X線檢查提示復(fù)位滿意，均保持良好的頸椎椎間高度及生理曲度，術(shù)后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥；患者隨訪1年時JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術(shù)前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。典型病例如圖1和圖2所示。

圖1 術(shù)前MRI表現(xiàn)

圖2 術(shù)后CT表現(xiàn)

3 討論

下頸椎具有生理曲度前凸(突出于軀干之上)、活動范圍大的特點，因此容易在外力作用下受到損傷。下頸椎骨折脫位是臨床常見病，指頸椎運動復(fù)合體在嚴(yán)重暴力作用下發(fā)生的椎體骨折及椎體間的脫位，且經(jīng)常伴有脊髓及椎間盤的不同程度損傷，以及關(guān)節(jié)突交鎖、頸椎椎間高度或生理曲度的破壞[3]。一旦合并關(guān)節(jié)突交鎖，往往伴有頸髓受壓、甚至高位截癱，嚴(yán)重時危及生命。

本病治療原則為及時解除脊髓的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性[4]。保守治療因為具有治療時間長、并發(fā)癥多以及穩(wěn)定性差等，對患者神經(jīng)功能康復(fù)不利，因此多主張手術(shù)治療以解除壓迫。傳統(tǒng)上對于頸椎骨折脫位的治療主張先牽引復(fù)位后再予以手術(shù)治療，其目的是降低手術(shù)的復(fù)雜程度。對于伴脊髓損傷的患者，原則上應(yīng)盡早減壓，但是目前臨床上一般在復(fù)位后再行減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前往往需行長時間的顱骨牽引。且患者因為有關(guān)節(jié)突交鎖，牽引復(fù)位難度大、復(fù)位時間較長，因而延緩了患者脊髓功能恢復(fù)[5]。下頸椎骨折脫位手術(shù)治療有多種臨床術(shù)式可供選擇如后路、前路、后-前路以及前-后-前路等[6-7]。前路減壓植骨內(nèi)固定具有臨床療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、顯露簡單、出血少等優(yōu)點，可以使頸椎生理前凸和椎間高度較好的恢復(fù)。而早期急診手術(shù)則可使骨折塊及椎間盤碎片對脊髓的壓迫迅速得以解除，從而減輕脊髓內(nèi)部壓力及水腫，避免了脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生，有效促進(jìn)了脊髓功能的恢復(fù)。此外，早期手術(shù)可以使頸椎的生理序列得以恢復(fù)，通過內(nèi)固定術(shù)可以重建頸椎的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)而有利于術(shù)后的早期康復(fù)[8-9]。本研究應(yīng)用前路手術(shù)對下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行治療，同時在術(shù)前行手法牽引及術(shù)中撬撥聯(lián)合復(fù)位作用，以達(dá)到完全復(fù)位，使減壓、融合、固定更加徹底、牢靠[10]。本研究結(jié)果表明，32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行頸椎X線檢查提示復(fù)位滿意，均保持良好的頸椎椎間高度及生理曲度；術(shù)后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥；患者隨訪1年時JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術(shù)前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

綜上所述，一期前路手術(shù)治療未復(fù)位情況下嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者，可以及時解除脊髓壓迫，有助于患者脊髓功能的恢復(fù)。

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R683.2

B

1003—6350（2017）13—2174—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.034

2016-11-29)

范志丹。E-mail：fzdahan@126.com