麥偉良，張敏森，陳榮強(qiáng)，胡永成，黃曉華

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮527300)

右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助全麻對(duì)難治性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的影響

麥偉良，張敏森，陳榮強(qiáng)，胡永成，黃曉華

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮527300)

目的研究右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助全麻對(duì)難治性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果。方法選取我院2015年1月至2016年6月耳鼻喉科難治性鼻竇炎患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字生成器分為觀察組與對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組采用常規(guī)全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)前與術(shù)后加用氟比洛芬酯抗炎止痛，術(shù)中給予右美托咪定輔助治療，觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后7 d的臨床表現(xiàn)，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)、Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分對(duì)主要癥狀改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較兩組患者麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)中出血量，采用手術(shù)術(shù)野評(píng)分表(SSFQ)評(píng)價(jià)術(shù)野質(zhì)量，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表評(píng)價(jià)復(fù)蘇質(zhì)量。觀察術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況。結(jié)果對(duì)照組患者的總有效率為82.35%，觀察組為91.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但對(duì)照組患者的痊愈率僅為14.71%，而觀察組為41.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者麻醉達(dá)標(biāo)所需時(shí)間為(15.26±2.47)m in，少于對(duì)照組的(17.39±3.10)min，術(shù)后拔管時(shí)間為(12.09±2.3)min，也明顯少于對(duì)照組的(17.74±2.61)m in，而對(duì)照組患者的出血量為(149.53±21.26)m L，明顯多于觀察組的(122.43±18.79)m L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的SSFQ評(píng)分為(1.76±0.47)分，低于對(duì)照組的(2.69±0.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；此外，觀察組患者的Ramsay評(píng)分為(2.03±0.58)分，也低于對(duì)照組的(3.47±0.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后7 d，觀察組患者的VAS評(píng)分為(1.92±1.09)分，明顯低于對(duì)照組的(3.16±2.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論右美托咪定能夠輔助控制性降壓在DTR全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用，還可以通過減少呼吸抑制與通過調(diào)節(jié)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)而提高術(shù)后的蘇醒恢復(fù)，氟比洛芬酯術(shù)前應(yīng)用具有抗炎效果，兩者聯(lián)合輔助治療不僅能夠減少出血量以提高手術(shù)術(shù)野質(zhì)量，還可以通過減少機(jī)體炎癥反應(yīng)而提高術(shù)后的恢復(fù)情況，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)圍手術(shù)方案。

右美托咪定；氟比洛芬酯；難治性鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡

難治性鼻竇炎(difficult-to-treat rhinosinusitis，DTR)是指慢性鼻竇炎患者經(jīng)過規(guī)范化治療以及在過去一年中經(jīng)過至少兩個(gè)療程的抗生素或者糖皮質(zhì)激素治療后，炎癥反應(yīng)仍未見明顯控制的難治性疾病[1]。其特點(diǎn)是慢性鼻竇炎患者常伴有鼻息肉、嗅覺障礙與其他變態(tài)反應(yīng)性疾病。鼻內(nèi)鏡不僅能夠提供完整的鼻腔、鼻竇、竇口黏膜的解剖學(xué)狀況，對(duì)鼻竇炎病理學(xué)診斷提供證據(jù)，還可以為鼻息肉較大且影響呼吸的DTR患者提供有效治療手段，因而得到廣泛的認(rèn)可和使用[2]。穩(wěn)定的血壓控制、有效的鎮(zhèn)痛作用以及良好的手術(shù)術(shù)野是鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的重要內(nèi)容，目前的常規(guī)手段是加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。為此，通過研究右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助降壓全麻對(duì)DTR患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的作用，為治療DTR提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取我院2015年1月至2016年1月耳鼻喉科DTR須擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者68例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組患者中男性16例，女性18例；年齡26～48歲，平均(34.12±5.68)歲；平均病程(7.86±2.42)個(gè)月。觀察組患者中男性17例，女性17例；年齡24～50歲，平均(36.30±4.09)歲；平均病程(7.29±2.38)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見》[3](2012)與《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[2](2012)關(guān)于DTR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性鼻竇炎：病程超過3個(gè)月；以鼻塞，黏性或伴有膿性鼻涕為主要癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查示鼻竇炎，伴有鼻息肉；影像學(xué)檢查提示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜炎性病變。難治性鼻竇炎：經(jīng)正規(guī)的治療以及在過去一年中經(jīng)過至少兩個(gè)療程的抗生素或者糖皮質(zhì)激素治療后，炎癥反應(yīng)仍未見被明顯控制。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合DTR診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～50歲；符合擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)指征者[2]；患者與家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)不符合DTR診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡超過50歲或小于18歲；存在心腦血管、凝血功能、肝腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病與其他不符合擇期手術(shù)指征者；無法配合或難以配合手術(shù)治療和隨訪觀察者；對(duì)藥物過敏者。

1.5 治療兩組患者均給予常規(guī)圍手術(shù)期處理，主要包括手術(shù)前期采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物、短期糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等減少炎癥反應(yīng)，控制相關(guān)疾??；手術(shù)后給予預(yù)防感染與間隔術(shù)腔清理治療。而在手術(shù)期處理上，對(duì)照組采用常規(guī)氣管插管降壓全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，主要包括結(jié)構(gòu)修正、息肉等病變清除、引流通暢和黏膜保留等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)前及術(shù)后加用氟比洛芬酯抗炎止痛(凱紛，北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)，術(shù)中給予給予右美托咪定輔助氣管插管降壓全身麻醉治療(艾貝寧，江蘇恒端醫(yī)藥股份有限公司，以4 μg/m L的濃度，按0.6～1 μg/kg的劑量緩慢靜脈泵注)。

1.6 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)中與術(shù)后7 d的臨床表現(xiàn)，采用視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogue Scale，VAS)、Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分對(duì)主要癥狀改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察兩組患者麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)中出血量，采用手術(shù)術(shù)野評(píng)分表(scores of surgical field quality，SSFQ)評(píng)價(jià)術(shù)野質(zhì)量，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表評(píng)價(jià)復(fù)蘇質(zhì)量。觀察術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[2](2012)的療效評(píng)定擬定標(biāo)準(zhǔn)。其中，痊愈：癥狀完全消失，VAS評(píng)分為0分，Lund-Mackay評(píng)分不超過1分。術(shù)后3個(gè)月竇口開放良好，黏膜水腫、分泌物均消失，上皮化良好。好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯但未完全消退，VAS評(píng)分減少3分或以上，Lund-Mackay評(píng)分減少1分。術(shù)后3個(gè)月僅見部分區(qū)域水腫，少量黏性分泌物。無效：癥狀無改善，VAS評(píng)分減少少于3分，Lund-Mackay評(píng)分無明顯減分。術(shù)后3個(gè)月仍見竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成，較廣泛粘連，竇口狹窄，有黏性或伴有膿性分泌物。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。其中，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(方差不齊采用t'檢驗(yàn))，組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總體療效比較對(duì)照組患者的總有效率為82.35%，觀察組為91.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.16，P=0.28＞0.05)。但是，對(duì)照組痊愈率僅為14.71%，而觀察組為41.77%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.92，P=0.02＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較(例)

2.2 兩組患者麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)中出血量比較觀察組患者麻醉達(dá)標(biāo)所需時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者出血量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)中出血量比較()

表2 兩組患者麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)中出血量比較()

組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值34 34麻醉達(dá)標(biāo)時(shí)間(min) 17.39±3.10 15.26±2.47 3.13 0.00術(shù)后拔管時(shí)間(min) 17.74±2.61 12.09±2.33 9.42 0.00術(shù)中出血量(m L) 149.53±21.26 122.43±18.79 5.57 0.00

2.3 兩組患者的SSFQ和Ramsay評(píng)分比較觀察組SSFQ評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的SSFQ和Ram say評(píng)分比較(分，)

表3 兩組患者的SSFQ和Ram say評(píng)分比較(分，)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)34 34 SSFQ 2.69±0.31 1.76±0.47 9.63 0.00 Ramsay 3.47±0.45 2.03±0.58 11.44 0.00

2.4 兩組患者術(shù)中與術(shù)后7 d的VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)中VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者的VAS評(píng)分均低于術(shù)后，且觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)中與術(shù)后7 d的VAS評(píng)分比較()

表4 兩組患者術(shù)中與術(shù)后7 d的VAS評(píng)分比較()

組別例數(shù)術(shù)中術(shù)后7 d t值P值對(duì)照組觀察組t值P值34 34 6.12±1.43 6.33±0.96 0.71 0.48 3.16±2.45 1.92±1.09 2.70 0.01 6.08 17.70 0.00 0.00

3 討論

控制性降壓技術(shù)是指在全麻手術(shù)中，采用降壓藥物可控地將平均動(dòng)脈壓降至基礎(chǔ)血壓的70%，從而減少手術(shù)出血量和改善術(shù)野狀況[4]。其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期的降壓作用，在避免缺血缺氧性損害或永久性損害的前提下，進(jìn)行的輔助性預(yù)處理手段，加之鼻腔難于止血，因而對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有重要的支持作用。由此可見，選擇良好的輔助控制性降壓藥物對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床療效具有廣泛的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯可以提高DTR患者手術(shù)治療的總有效率。一方面，其能夠減少DTR患者的術(shù)中出血量以提高術(shù)野質(zhì)量；另一方面，其能減少疼痛，改善VAS評(píng)分，從而減少術(shù)后拔管所需時(shí)間，對(duì)于術(shù)后喚醒有良好的輔助效果。目前藥理研究認(rèn)為，氟比洛芬酯是非甾體抗炎藥，具有靶向鎮(zhèn)痛作用，通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素的生成，其特點(diǎn)是沒有中樞抑制效果，在術(shù)前及術(shù)后疼痛管理中起到重要作用[5]。同時(shí)，右美托咪定不僅能夠作用于腦干藍(lán)斑，調(diào)節(jié)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，從而產(chǎn)生無呼吸抑制的可被刺激喚醒的鎮(zhèn)靜作用，還可以通過作用于脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，從而達(dá)到陣痛的作用。再者，其作為選擇性α2AR受體激動(dòng)劑，小劑量的情況下能夠減少兒茶酚胺循環(huán)含量、外周神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)傳遞與交感神經(jīng)活性，從而降低血壓[6]。

綜上所述，右美托咪定在DTR全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，不僅能夠減少兒茶酚胺循環(huán)含量、外周神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)傳遞與交感神經(jīng)活性，從而降低血壓，減少出血量以提高手術(shù)術(shù)野質(zhì)量，還可以通過減少呼吸抑制與通過調(diào)節(jié)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)而提高術(shù)后的蘇醒恢復(fù)，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，氟比洛芬酯術(shù)前應(yīng)用具有抗炎效果，兩者聯(lián)合輔助治療不僅能夠減少出血量以提高手術(shù)術(shù)野質(zhì)量，還可以通過減少機(jī)體炎癥反應(yīng)而提高術(shù)后的恢復(fù)情況，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)圍手術(shù)方案。

[1]楊驅(qū)云,趙侃,沈毅,等.難治性鼻-鼻竇炎綜合治療的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(2)：111-114.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012)[S].中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(11)：103-105.

[3]Fokkens WJ,Lund VJ,Mullol J,et al.EPOS：European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.A summary for otorhinolaryngologists[J].Rhinology,2007,45(2)：97-101.

[4]Shams T,Bahnasawe NSE,Abusam ra M,et al.Induced hypotension for functional endoscopic sinus surgery：A comparative study of dexmedetom idine versus esmolol[J].Saudi J Anaesth,2013,7(2)：175-180.

[5]趙紅,王瑩,馮藝,等.環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后血漿及術(shù)野滲液前列腺素E2的作用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,43(2)：255-258.

[6]Snidvongs K,Tingthanathikul W,Aeum jaturapat S,et al.Dexmedetom idine improves the quality of the operative field for functional endoscopic sinus surgery[J].J Laryngol Otol,2015,129(3)：8-13.

Effect of depressurization and general anesthesia assisted with dexmedetomidine and flurbiprofen in treating thedifficult-to-treat rhinosinusitis with endoscopy.

MAI Wei-liang,ZHANG Min-sen,CHEN Rong-qiang,HU Yong-cheng,HUANG Xiao-hua.Department of Anesthesia,Yunfu People’s Hospital,Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of depressurization and general anesthesia assisted w ith dexmedetomidine and flurbiprofen in treating the difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR)w ith endoscopy.Methods A total of 68 patients w ith DTR in Department of ENT in Yunfu People’s Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. They were divided into observation group and control group by the random number generator,w ith 34 patients in each group.Patients in the control group were treated w ith the conventional endoscopy operation w ith the depressurization and general anesthesia,while the observation group was given dexmedetom idine and flurbiprofen on the basis of control group as the assistant medication during the perioperative period.The manifestations after the surgery and 7 d were observed,and visual analogue scale(VAS)and the paranasal sinus CT Lund-Mackay scale were used to evaluate the main symptom improvement.Moreover,the time to reach anesthetic effect,extubation time after the operation,and the intraoperative blood loss during the surgery were compared between the two groups.Then the scores of surgical field quality (SSFQ)was used to evaluate the quality of the surgical field,while the Ramsay sedation scale was used to evaluate the quality of recovery.Results The total effective rate of control group was 82.35%,and that of the observation group was 91.18%,w ith no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).However,the cure rate of control group was only 14.71%,which was significantly lower than 41.77%in the observation group,P＜0.05.The time to reach anesthetic effect in the observation group(15.26±2.47)m in was significantly less than(17.39±3.10)m in in the control group(P＜0.05).The extubation time after the operation in the observation group(12.09±2.33)m in was significantly less than(17.74±2.61)min in the control group(P＜0.05).Nevertheless,the blood loss in the control group(149.53± 21.26)m L was significantly more than(122.43±18.79)m L in the observation group(P＜0.05).The SSFQ score in the observation group was(1.76±0.47),which was significantly lower than(2.69±0.31)in the control group,P＜0.05.In addi-tion,the Ramsay scale in observation group was(2.03±0.58),which was significantly lower than(3.47±0.45)in the control group,P＜0.05.At 7-day after the operation,the VAS score in the observation group was significantly less than that in the control group,(1.92±1.09)vs(3.16±2.45),P＜0.05.Conclusion Dexmedetomidine combined w ith flurbiprofen can assist the depressurization and general anesthesia in treating DTR w ith the endoscopy.It could not only decrease the blood loss for improving the surgical field,but also it could regulate the inflammatory reaction to help the patients promote the body recovery,and the cure rate of short-term effect was better than the conventional operation.

Dexmedetom idine;Flurbiprofen;Difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR);Endoscopy

R765.4+1

A

1003—6350（2017）13—2107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.013

2017-01-09)

麥偉良。E-mail：maiweiliang1@163.com