章 迪，許 歡，唐少華

（中南大學湘雅三醫(yī)院檢驗科，長沙 410013）

MELD分級與Child分級對LDLT患者的短期預后分析比較

章 迪，許 歡，唐少華

（中南大學湘雅三醫(yī)院檢驗科，長沙 410013）

目的：通過對活體肝移植（LDLT）患者術后短期預后的評估，比較MELD分級與Child分級的評估差異。 方法：回顧26例終末期肝病患者的移植病例，計算患者入院當天MELD和Child分值，結合患者移植術后短期生存狀況，利用統計學原理比較兩者之間的差異，繪制ROC曲線，并根據線下面積比較兩者預測的準確性。 結果：LDLT患者根據其術后短期預后情況分為好轉、較差和死亡三類，MELD評分根據分值分為評分≦10、10﹤MELD≦15、﹥15三級，統計結果顯示組間及組內均有顯著差別，差異具有統計學意義。Child分級為A、B、C三級，結果顯示B級、C級組內差異不明顯，不具有統計學意義，組間差異顯著。ROC曲線顯示MELD對應的線下面積較Child線下面積大，表明在LDLT患者術后短期預后方面，MELD分級較Child分級更為準確。結論：MELD分級與Child分級均可用于活體肝移植患者術后短期預后的評估，且在預測的準確度方面MELD較Child分級要高。

終末期肝病模型；Child-Pugh分級；活體肝移植；術后短期預后

肝移植被認為是晚期肝病患者唯一有效的治療方法［1］。但由于供肝匱乏，美國2000年統計表明肝病患者等待肝移植的平均時間為486d，等待期間的病死率高達15%～20%［2］。1969年Smith首次提出活體親屬供肝肝移植（living-related liver Transplantation，LRLT）的設想，1988年巴西的Raia實施首例LRLT，隨后得到迅速發(fā)展，逐漸由原來的僅有父母及親屬供肝擴大到非親屬供肝，至此LRLT亦改名為活體肝移植（1iving donor liver transplantation，LDLT）。LDLT的提出對尸肝匱乏的國家與地區(qū)有著重要的意義，它是器官移植領域的前沿技術，且具有尸體供肝無法比擬的優(yōu)點，如：供肝來源廣泛、供肝質量保證、手術時機從容、移植費用少、免疫排斥發(fā)生率低等。因此從20世紀90年代至今，活體肝移植在世界各地得到了普遍的認同和積極的開展，在移植學界被公認為挽救生命、解決日益尖銳的供肝需求矛盾最為有效的途徑之一［3］。隨著活體肝移植技術的日益成熟，接受移植手術的病人日益增多，新的問題與及供需矛盾再次出現。如接受移植的患者術后并發(fā)癥的出現，短期及長期生存狀況以及生活質量，供體-受體的風險與利益如何平衡……一系列問題都亟待解決，其中完善的受體病情評估及預測體系可幫助解決部分問題。目前臨床上常用的評估體系為Child-Pugh分級和MELD（modle for end-stage liver disease，終末期肝病模型）分級。前者已沿用多年，但存在許多缺陷；后者自提出后便被證實能夠對肝硬化患者的預后做出較準確的判斷，但其短期預后的準確性是否優(yōu)于傳統的Child分級尚未得到證實。本文通過對MELD和Child分級對26例LDLT患者術后短期生存狀況進行回顧性研究，旨在比較兩體系的評估差異，優(yōu)化選擇方案，幫助醫(yī)生與患者在移植前作出合理決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院移植中心自2012年4月～2016年2月共計26例LDLT患者資料。平均年齡49.7歲（范圍：21～65歲），其中男性21例（80.7%），女性5例（19.3%）。病因：病毒性20例（乙肝19例、丙肝1例）；酒精性1例；膽汁淤積性1例；肝糖原貯積癥1例；其他原因3例。術后1個月內死亡病例6例，預后較差者6例，好轉者14例。

1.2 摘錄數據及評分摘錄患者入院當日的生化全套指標、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）及陽性體征（見表1）。計算每個肝硬化患者的MELD、CTP分值。MELD計算公式為R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/ dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1），結果取整數。Child-Pugh分級評分標準見表2。

表1 患者一般情況

表2 Child-Pugh肝臟疾病嚴重程度記分與分級標準

1.3 統計處理將患者按術后1個人月內預后情況分為好轉、較差、死亡三類。將MELD及Child根據計算的分值劃分組別，采用統計學t 檢驗法比較各組間、組內差異。繪制受試者特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），根據線下的面積（Area Under roc Curve，AUC）比較兩體系。

2 結果

2.1 MELD評分結果按照MELD模型公式對患者進行評分，據其分值分為三組：MELD ≦10，共計14例，占53.9%；10

2.2 Child分級結果按照Child-Pugh分級標準對患者進行評分，其中A級8例，占30.8%；B 級13例，占50%；C級5 例，占19.2%。6例死亡患者的Child平均分值為（8.66±1.46），生存患者的平均分值為（7±1.73），兩者無明顯差異。Child分組中，各組間有顯著差異（P< 0.01），B級、C級組內無顯著差異（P> 0.01）。見表4。

表3 MELD評分與LDLT患者術后短期生存狀況

表4 Child評分與LDLT患者術后短期生存狀況

2.3 ROC 曲線及線下面積AUC利用診斷實驗的四格表法得到相應真陽性值 、假陽性值 、真陰性值和假陰性值，繼而求得相應的敏感性和特異性，以敏感性為縱坐標，（100-特異性）為橫坐標，得到 ROC 曲線，線上每一點代表特定臨界值下敏感性和特異性的組合，曲線下面積越大，則預測精確性越好 。結果顯示MELD的ROC曲線下面積AUC較Child大，這說明在LDLT患者術后短期生存 預 測方面，MELD分級較Child分級更加準確。見圖1.

圖1.MELD與Child分級對LDLT患者術后短期預測的ROC曲線

3 討論

慢性肝病究竟發(fā)展到何種程度才適宜進行肝移植，如何在術前預測移植患者術后的生存狀況，等待移植的病人的手術優(yōu)先權怎樣才是合理的，這些重要的難題通過Child分級以及MELD評分的提出，都得到了解決。Child 分級最初由Child 和Turcotte 于1964 年提出，用于評估肝硬化患者的預后。由于CT 法劃分籠統，腹水、肝性腦病、營養(yǎng)狀況等指標易受臨床醫(yī)生的主觀影響，1972 年Pugh 對其修改，用凝血酶原時間代替營養(yǎng)狀況，形成現在的Child 分級。MELD評分即終末期肝病模型，最初被用來預測終末期肝病行經頸靜脈肝內門-體分流術后患者的死亡率，他們利用Cox比例風險回歸的統計學方式，確定了四個實驗室和臨床指標：血清肌酐、膽紅素、凝血酶原時間的國際化比值（INR），由這四個指標的回歸系數和自然對數值組成死亡風險預測公式R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）。后經不斷拓展研究，2002年2月，美國器官分配聯合網絡（the United Network for Organ Sharing，UNOS）將MELD 評分采納入肝移植的肝臟分配系統當中［4，5］，來代替以往的單純以等待時間或者疾病嚴重程度作為標準的分配原則。

研究表明，患者早期的肝臟功能是影響其術后存活率的最主要的因素［6］。本資料采用MELD評分系統與Child分級系統對我院移植中心自2012年4月～2016年2月的26例活體肝移植病例進行回顧性分析，評價其術前肝功能。分析結果顯示MELD分值越高，術后短期生存狀況越差，死亡風險越高；MELD分值越低，術后短期預后情況越好；Child分級A級患者情況依次較B級、C級術后短期預后好。MELD評分結果顯示6例死亡患者的MELD平均分值為（17.75± 2.94），存活患者的平均分值為（7.12±5.20），差異有統計學意義，這提示我們在對受體進行術前MELD評估時，要特別注意分值在18分以上的的患者，警惕他們出現死亡的可能性。使用Child-Pugh分級，6例死亡患者的Child平均分值為（8.66±1.46），生存患者的平均分值為（7±1.73），兩者無明顯差異，未能推測出高位分值的范圍。即便如此，但通過分析也能看出，分級越低術后短期預后越好，分級越高短期預后越差，所以依然要警惕那些術前評估分級較高的患者，要做好預防措施。

ROC曲線圖可以用來比較兩種診斷試驗或評價標準的臨床意義，通過圖形可清楚地對比出兩種方案的價值大小。本次資料分析后，根據分析結果繪制的ROC曲線顯示，MELD-ROC曲線的線下面積較Child-ROC線下面積大，這表明兩種評價方案，在預測活體肝移植患者術后短期預后方面，MELD預測的準確性要高于Child分級。這提示我們，在臨床實際應用中，醫(yī)護人員及移植中心可考慮優(yōu)先使用MELD分級。

此次研究從搜集來的病例來看，患者病因多為病毒性肝炎，這也與其他中心的研究資料相符。而病毒性肝炎在移植后1至2年內非常容易復發(fā)，這需要醫(yī)護人員及病人警惕，做好預防措施。

與Child-Pugh分級相比較，MELD分級有以下優(yōu)點：首先，MELD分級中無腹水、肝性腦病等主觀性指標。MELD分級中的三個指標均以客觀的實驗室檢查作為依據，惟一需人為解釋的指標是病因，但去掉病因后，對MELD分級的功能并無明顯影響；其次，Child-Pugh分級把病情限定在10分的狹窄分級范圍之內，不可避免的存在同一分級中有很多分值相同的患者，在這種情況下，只有把等待時間作為篩選肝移植患者的標準。而MELD分級中，MELD分值無界限現象，評價病情的范圍增寬了，且分值是連續(xù)的，能較好的區(qū)分出病情的輕重；第三，Child-Pugh分級中使用的白蛋白和凝血酶原時間等指標在各個地區(qū)間差別很大，而MELD分級中使用的三個指標在各實驗室之間差別并不是很大，而且易獲取、可以重復測定。另外，Child-Pugh分級是由創(chuàng)造者根據臨床經驗總結所得，而MELD分級是由前瞻性分析統計資料所得，因而具有更好的預測作用。但我們還應清楚的認識到MELD分級標準也有許多不足之處，如MELD分級中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標，易受非肝病因素影響，如血清肌酐易受受血容量狀態(tài)的影響，血清膽紅素等指標也會受到諸如全身感染等情況的影響而出現波動，這將直接影響判斷真實的肝病病情。針對不足之處，有學者提出了動態(tài)MELD評分（DeltaMELDT），隨時間變化的MELDT評分能為預測提供更準確的信息［7］。

需要提出的是，除去兩種評價標準固有的不足之處外，本次研究也有很多不足之處。首先便是樣本量較少的問題，盡管活體肝移植在我們國家發(fā)展很快，全國有很多醫(yī)院及移植中心都在積極開展了本項目，但是這也導致了病例的分散管理，雖說總體勢頭非常猛烈，但具體到每個中心、每個醫(yī)院，情況便不容樂觀。這不僅加劇了供體來源的不足，也造成了有限的肝移植資源的巨大浪費。這也導致了目前，我國關于活體肝移植供肝者并發(fā)癥的研究多為來自單中心、小樣本的研究［8］。例如我院自2012年至2016年5年的時間內共計開展26例活體肝移植，單獨研究的話，樣本量太小不足以說明問題，研究得到的結論不具有代表性。所以應加強各個地方的聯系與交流，在今后的研究中采用資料共享，合作研究。此外可能在某些方面各中心有自己的標準，這也為合作研究帶來很大不便，甚至可能會導致不同中心的病例不具有可比性。因而，制定嚴格的器官管理和分配體制、成立地區(qū)級的器官移植中心和全國統一的器官調配網絡，是今后我國肝移植事業(yè)走向正規(guī)、有序發(fā)展的重要基礎之一［9］。在此作者提出合作研究及統一標準的模式，希望能為我們今后的研究提供方便。其次是長期研究的問題，活體肝移植術后，不僅要考慮患者短期生存狀況，更要考慮長期生存狀況。國外的回顧性分析周期長達2年，甚至更長，患者資料長期保持記錄在案，這為LDLT的研究提供了更久遠的資料。LDLT不僅僅是手術后讓病人活下來，更重要的也是要讓活下來的病人的健康相關生活質量（living-donor liver transplantation，HRQOL）達到更高的標準，有了長期的研究做支撐，相信開展活體肝移植的過程中面臨的方方面面的問題都將會得到解決。作者因為時間、能力以及條件的限制，只做到了術后短期的分析，希望今后的研究能更深更廣。

［1］ 范上達, 任祖海. 成人活體肝移植的現狀和爭議［J］. 臨床外科雜志,2005, 13(1): 8—9.

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［6］ Surman OS. The ethics of partial-liver donation. ［J］ N Engl J Med, 2002; 346(14): 1038.

［7］ Huo TI, Wu JC, Lin HC, et al. Evaluation of the increase in model for end-stage liver diease (DeltaMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with intial MELD and Child-Turcotte-Pugh score［J］. Hepatol, 2005, 42: 826-832.

［8］ 魏來. 肝移植: 我們面臨的新挑戰(zhàn), ［J］ 中華肝臟病雜, 2012, 1(20) 1: 2-4.

［9］ 樊嘉, 徐泱, 周儉. 國內肝移植進展及展望［M］. 國外醫(yī)學·消化系疾病分冊, 3-6.

Comparison between MELD grading system and Child system in short-term prognosis evaluations of patients after LDLT

Zhang Di, Xu Huan, Tang Shao-hua
(Clinical laboratory, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

model for end-tage liver disease (MELD); child-pugh systerm; living-donors-liver-transplantation (LDLT); short-term evaluation after transplant

R575.2

A

1673-016X（2017）03-0020-05

2017-02-08

湖南省科技廳科技計劃項目（NO.2013FJ6071）

唐少華，E-mail:1667499396@qq.com

[Absract] Objective Through the short-term prognosis evaluations of patients after Living-Donors-Liver-Transplantation, compare the assessing difference between model for end-tage liver disease (MELD) grading system and Child system. M ethods 26 LDLT patients with end-stage liver disease, were computed MELD and Child values of the admission day . Conjuncting with the short-term survival condition after the transplant, compare the difference between them by principle of statistics, and draw the ROC curve, then compare the accuracies of preditence of the tow methods by AUC. Results The patients can be divided into three cases: better、poor and death through the short-term survival condition after the transplant. The score of MELD can be devided into three cases: ≦10、10﹤MELD≦15、﹥15. Statistical results show that between groups and in groups, all had significant differences. Child systerm can be devided into 3 levels: A、B、C, statistical results show that in Level B and Level C, there is no significant differences. But there are significant differences among them. The ROC curve shows the AUC of MELD is bigger than that of Child. That shows MELD is better than Child in the accuracy of preditence. Conclusion Both MELD and Child can accurately evaluate the short-term prognosis of patients after LDLT. And MELD is better than Child systerm in the accuracy of preditence.