王剛，龔晉遷，張軍衛(wèi)，彭東濤，徐敏，唐仕杰，馬一翔

(1.重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700；2. 上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的療效對(duì)比

王剛1，龔晉遷1，張軍衛(wèi)1，彭東濤1，徐敏1，唐仕杰1，馬一翔2

(1.重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700；2. 上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011)

目的：對(duì)比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)和輸尿管鏡鈥激光碎石(ureteroscope lithotripsy, URL)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的有效性和安全性。方法：收集輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的患者共136例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組72例采用MPCNL治療，對(duì)照組64例采用URL治療，比較兩種手術(shù)方式的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率為94.4%(68/72)，顯著高于對(duì)照組的79.7%(51/64)(P<0.05)；術(shù)后30 d觀察組結(jié)石清除率為100%(72/72)，顯著高于對(duì)照組的87.5%(56/64)(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)分別為(59.8±7.2) min與(7.02±2.3) d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)分別為 (47.2±6.9) min與(4.15±1.9) d，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：MPCNL的結(jié)石清除率高，但手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)較長(zhǎng)；URL操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，但療效較差。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件及病情選擇合適的治療方式。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

輸尿管上段結(jié)石即上尿路結(jié)石，是泌尿外科較為常見的疾病之一，且臨床發(fā)病率高。輸尿管結(jié)石多發(fā)生于青壯年，男性多于女性，兩側(cè)結(jié)石發(fā)病率相差不大，同時(shí)受累約占10%[1-2]，其主要的癥狀有腹部絞痛和血尿，由于其特殊的空間位置結(jié)構(gòu)，極易發(fā)生結(jié)石嵌頓和感染等并發(fā)癥，若治療方法不當(dāng)，不僅會(huì)使患者的生活質(zhì)量大大降低，而且也會(huì)增加治療的難度。針對(duì)此類復(fù)雜患者，可首選微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，在降低對(duì)腎臟的損傷，解除梗阻癥狀的同時(shí)，更可以使腎功能得以盡快恢復(fù)。目前我國(guó)治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法有很多種，較為常用的方法有：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESML)及輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscope Holmium laser lithotripsy,URL)[3]。本研究分別以MPCNL和URL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的患者，觀察兩種微創(chuàng)方法的治療效果及預(yù)后，評(píng)估兩種方法的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶市第九人民醫(yī)院2013年1月至2016年1月收治的輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的患者136例，所有患者均經(jīng)B超、CT和靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查確診。所選患者應(yīng)同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)結(jié)石位于第4腰椎水平以上，結(jié)石直徑≥1.5 cm；(2)靜脈腎盂造影顯示造影劑不能通過結(jié)石進(jìn)入下段輸尿管；(3)發(fā)熱，排除其他系統(tǒng)感染。其中男性83例，女性53例，年齡40～72歲，平均年齡(56.0±5.8)歲。將上述136例患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組72例，對(duì)照組64例。其中觀察組男性43例，女性29例，平均年齡(56.3±5.6)歲，結(jié)石大小為1.5～2.6 cm；對(duì)照組男性40例，女性24例，平均年齡(55. 7±6.2)歲，結(jié)石大小為1.5～2.8cm。所有患者術(shù)前均經(jīng)抗感染治療，復(fù)查血尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)。所有患者排除嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病及精神障礙患者，術(shù)前簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采取MPCNL，取膀胱截石位，全身麻醉后，將5 F輸尿管逆行插入患側(cè)輸尿管上段，固定留置尿管。再取俯臥位，抬高腹部。在第12肋下緣或第11肋間隙選擇穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下將18 G穿刺針經(jīng)皮膚刺入目標(biāo)腎臟集合系統(tǒng)，拔出針芯，見尿液流出提示穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲置入針鞘內(nèi)，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次從F8遞增擴(kuò)張到F16，將工作鞘留置體內(nèi)，退出擴(kuò)張器，沿工作鞘導(dǎo)入輸尿管鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，確定輸尿管上段結(jié)石位置，后插入鈥激光光纖，設(shè)定功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)將結(jié)石擊碎，并將碎石充分清除。術(shù)后留置腎造瘺管和雙“J”管，術(shù)后1周復(fù)查B超結(jié)石取凈后拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔出雙“J”管。

1.2.2 對(duì)照組 采取URL，患者硬膜外麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道將Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，緩慢上行至結(jié)石部位，充分顯露結(jié)石后插入鈥激光光纖，設(shè)定功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)將結(jié)石擊碎，并用異物鉗夾取出較大的碎石(>3 mm)至膀胱或體外，手術(shù)滿意后檢查輸尿管無異常并常規(guī)留置雙“J”管，術(shù)后1個(gè)月后拔出。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等情況，兩組患者均在術(shù)后3 d和30 d常規(guī)復(fù)查B超，記錄結(jié)石清除率，殘余結(jié)石直徑<0.3 cm為結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)比較

觀察組住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)間均比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)的比較

2.2 兩組手術(shù)結(jié)石清除率的比較

觀察組術(shù)后3 d和30 d的結(jié)石清除率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)石清除率的比較[(n)%]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

比較兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率的比較[(n)%]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見的一種疾病，上段結(jié)石發(fā)病率明顯高于中下段，大多是由于腎內(nèi)形成的結(jié)石排出時(shí)進(jìn)入輸尿管導(dǎo)致，常在狹窄處發(fā)生排出受阻和嵌頓，其主要臨床表現(xiàn)為血尿和腹部絞痛，癥狀嚴(yán)重程度與結(jié)石的大小、輸尿管粘膜有無損傷、感染、嵌頓位置和梗阻情況相關(guān)[4]。及時(shí)有效的治療方法，減少腎臟損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，是泌尿科醫(yī)生面臨的治療目標(biāo)和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的開放式輸尿管切開取石術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療方式已逐漸取代了開放式手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且結(jié)石清除效果顯著。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并感染的情況較為多見，針對(duì)這一類患者可首選微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)能夠避免開放性手術(shù)造成的腎臟損傷，使腎功得以盡快恢復(fù)[6]。URL的問世，受到了越來越多泌尿外科醫(yī)師的青睞和認(rèn)可，認(rèn)為其結(jié)石清除率相對(duì)來說較高，有研究表明，其結(jié)石清除率約為83%[7]，且操作方法簡(jiǎn)便易行，手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短并且治療費(fèi)用低。但由于輸尿管上段結(jié)石位于腎盂和輸尿管的連接處，結(jié)石上部常因積水而相對(duì)擴(kuò)張，逆行輸尿管鏡上行碎石容易使碎石返流入腎盂中，導(dǎo)致手術(shù)失敗，而腎盂內(nèi)的結(jié)石處理起來也存在一定的難度[8]，并且如果結(jié)石下方的輸尿管存在狹窄，扭曲等情況，輸尿管鏡將無法順利到達(dá)結(jié)石部位導(dǎo)致碎石失敗。目前臨床上也有采取MPCNL，這種手術(shù)方式能避免了碎石回流至腎盂，并且減少在手術(shù)中因輸尿管成角、扭曲等原因造成的輸尿管粘膜損傷[9]，而且在通道建立起來后，腎鏡在腎盂和腎中的操作空間相對(duì)增大，手術(shù)視野清晰，對(duì)結(jié)石有較準(zhǔn)確的定位，有研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在首次治療輸尿管上段結(jié)石上，結(jié)石清除率可達(dá)99%[10]。本研究結(jié)果顯示，雖然MPCNL手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)均明顯高于URL(P<0.05)，但MPCNL在術(shù)后3 d及術(shù)后30 d的結(jié)石清除率均顯著高于URL(P<0.05)。

合并感染的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，由于其病理生理特點(diǎn)的復(fù)雜性，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。術(shù)前結(jié)石合并尿路感染是導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)治療感染，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，術(shù)后積極抗感染治療，以減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，MPCNL和URL對(duì)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并感染均有一定的療效，兩種手術(shù)方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，MPCNL的結(jié)石清除率高，但手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)較長(zhǎng)；URL雖然操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，但療效較差。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件和病情選擇合適的手術(shù)方式。

[1] 周建華,陳楚義,鄭錦標(biāo),等.復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式選擇與療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(4):270-274.

[2] 方建明,王可兵,夏宏輝,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石:附86例報(bào)告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,13(1):42-45.

[3] 劉明,袁新華,宋曉東,等.后腹腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(2):118-119.

[4] You JH,Kim YG,Kim MK.Flexible ureleroscopic renal stone extraction during laparoscopic ureterolithotomy in patients with large upperureteral stone and small renal stones[J].Can Urol Assoc J,2014,8 (9-10):591-594.

[5] 李明,宋永勝,吳斌,等.雙J管結(jié)石形成造成拔管困難的微創(chuàng)處理[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(4):462-465.

[6] Kanno T,Kubota M,Sakamoto H,etal.Determining the efficacy of ultrasonography for the detection of ureteral stone[J].Uorlogy,2014,84(3):533-537.

[7] He Y,Li NN,Chen Z,etal.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site urelerolithotomy for upper ureleral stone disease[J].Scand J Urol,2013,47 (6):515- 520.

[8] 鄧旺生.腹腔鏡下不同腎盂輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎上結(jié)石的療效對(duì)比研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(9):1320-1322.

[9] 王神香.三種微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊),2013,23(7):4123-4124.

[10]畢革文.經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,17(3):279-282.

[11]粟周全,茍興連,杜龍.輸尿管鈥激光碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,10(4):443-444.

(學(xué)術(shù)編輯：張明)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Comparative study of MPCNL and URL for treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection

WANG Gang1,GONG Jin-qian1,ZHANG Jun-wei1,PENG Dong-tao1,XU Min1,TANG Shi-jie1，MA Yi-xiang2

(1.DepartmentofUrology,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China，2.ShanghaiSecondPeople'sHospital,Shanghai200011,China)

Objective：To compare the effectiveness and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) and ureteroscope Holmium laser lithotripsy (URL) in the treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection.Methods：A total of 136 patients with impacted upper ureter caculi combined with infection were collected and randomly divided into observation group and control group.The observation group of 72 cases with MPCNL,control group of 64 cases were treated with URL,stone-free rate,operation time,hospitalization time,incidence of postoperative complications in the two groups were compared.Results:The stone-free rate of observation group was 94.4% (68/72),which was higher than 79.7% (51/64) in the control group 3 d after operation (P<0.05).The stone-free rate was 100% (72/72) in observation group, which was higher than 87.5% (56/64) in control group 30 d after operation (P<0.05).In observation group,the operative time (59.8±7.2) min and hospital stay (7.02±2.3) d,(47.2±6.9) min and (4.15±1.9) d in control group,there were significantly differences between the two groups (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P>0.05).Conclusion:The stone-free rate of MPCNL is higher,but the operation time and length of hospital stay is longer,URL has advantages of simple operation and quick postoperative recovery,but it may have inferior efficacy.The clinical physicians should select a suitable method according to hospital equipment and the condition.

Impacted upper ureter caculi;Minimally invasive percutaneous nephrelithotomy;Ureteroscope holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.033

2017-01-10

王剛(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：lancet163@163.com

馬一翔，E-mail：happyma0512@163.com

時(shí)間：2017-6-21 18∶10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.066.html

1005-3697(2017)03-0433-03

R693.4

A