許 樺 畢大衛(wèi) 俞華軍 張曉文

兩種方法治療后踝骨折的三踝骨折病例的療效分析

許 樺 畢大衛(wèi) 俞華軍 張曉文

目的 探討經(jīng)皮前方螺釘內(nèi)固定及后外側(cè)入路內(nèi)固定后踝骨折治療三踝骨折的方法及療效對(duì)比。方法 2012年1月至2016年12月共收治三踝骨折患者43例，男23例，女20例，年齡18~62歲，平均年齡36歲。所有患者根據(jù)骨折類型分為A（經(jīng)皮前方螺釘內(nèi)固定）、B組（后外側(cè)入路暴露后踝骨折并內(nèi)固定），術(shù)后隨訪評(píng)估患者骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 兩組患者骨折均得到愈合，骨折復(fù)位情況B組優(yōu)于A組，短期隨訪踝關(guān)節(jié)功能無明顯差異。結(jié)論 經(jīng)皮前方螺釘內(nèi)固定及后外側(cè)入路內(nèi)固定后踝骨折均是治療三踝骨折的有效方法，術(shù)者可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、骨折類型選擇合適的手術(shù)方式。

后踝 三踝 骨折 兩種方法 治療

踝關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，約占全身骨折的3.9%。累及后踝的三踝骨折約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的14%~44%［1-2］。目前，臨床上對(duì)后踝骨折手術(shù)治療的重要性及必要性已認(rèn)識(shí)一致［3］。在治療方式上，國內(nèi)存在2種主流方案：即復(fù)位后經(jīng)皮由前向后螺釘固定及后外側(cè)入路直接暴露骨折部位并予螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。2012年1月至2016年12月本院骨科共收治采用上述兩種方法治療患者43例，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入43例，男23例，女20例；年齡18~62歲，平均年齡36歲。致傷原因：扭傷18例，摔傷15例，運(yùn)動(dòng)傷4例，撞擊傷5例，墜落傷1例。骨折按照AO分型：44A型8例，44B型29例，44C型6例；按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型23例，旋后內(nèi)收型3例，旋前外旋型10例，旋前外展型7例；根據(jù)Haraguchi等［4］CT分型，I型：后踝骨折線累及內(nèi)踝，為兩塊骨折塊，本組24例（55.8%，24/43）；II型：后踝骨折線累及內(nèi)踝，為一連續(xù)完整骨折塊，本組12例（27.9%，12/43）；III型后踝骨折線累及內(nèi)踝骨折塊，為>2塊骨折塊或骨折塊較粉碎，本組7例（16.3%，7/43）。受傷至就診時(shí)間1~122h，平均13h。后踝骨折塊由前向后固定25例；后踝骨折塊由后向前固定18例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和影像學(xué)明確診斷為三踝關(guān)節(jié)骨折者。（2）行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者（術(shù)中固定了后踝骨折塊）。（3）臨床隨訪資料完整者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折。（2）伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，或者身體狀況無法耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 所有手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉下由同一組醫(yī)生完成。復(fù)位固定的順序?yàn)橄裙潭ㄍ怩祝蠊潭ê篚?，再固定?nèi)踝或三角韌帶，最后穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。術(shù)前仔細(xì)分析CT三維重建及橫斷面，如骨折粉碎或骨折線處有碎骨塊（對(duì)應(yīng)Haraguchi III型），則直接采取B組方案后外側(cè)入路鋼板或螺釘內(nèi)固定?；颊呷「┡P位，此時(shí)腓骨切口靠后以利于顯露后踝骨塊，復(fù)位固定好腓骨骨折后，再暴露后踝骨折。解剖復(fù)位后由后向前鋼板（管型鋼板或斜T形鋼板）螺釘或單純螺釘固定（見圖1）。對(duì)于骨折移位較輕或骨折塊較少的病例，術(shù)前評(píng)估可由前向后固定后踝骨折塊者，則取仰臥位A組方案手術(shù)。一般在外踝固定后背伸踝關(guān)節(jié)，閉合手法復(fù)位后踝骨折塊。克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視檢查，復(fù)位成功后用直徑為4.0 mm或4.5 mm的空心釘或松質(zhì)骨螺釘從前向后擰入。如果閉合手法復(fù)位無法達(dá)到解剖復(fù)位，則根據(jù)骨折塊的位置采用后外側(cè)切口進(jìn)入以骨膜剝離器向下推擠骨折塊以達(dá)到滿意的解剖復(fù)位再行固定。倘若此種方法仍無法復(fù)位者，則改俯臥位，重新消毒鋪巾取B方案固定。固定確切者術(shù)后3d開始踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周開始負(fù)重。內(nèi)固定不確切者則加用石膏外固定6周。下脛腓聯(lián)合分離固定者，內(nèi)固定物一般在術(shù)后10~14周取出，術(shù)后定期門診復(fù)查，并攝X線片。

圖1 男性，48歲，扭傷致右三踝骨折，旋后內(nèi)收型，Haraguchi III型。傷后8d手術(shù)治療，三踝骨折采用鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)中復(fù)位良好

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照美國足外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分，該評(píng)分包括疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面，根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主觀評(píng)分表（60分）、客觀檢查評(píng)分表（40分）綜合評(píng)價(jià)。滿分為100分，>85分為優(yōu)，75~85分為良，60~75分為一般，<60分為差。復(fù)位程度依據(jù)X線片關(guān)節(jié)平整度評(píng)價(jià)：輕度：關(guān)節(jié)面高度差2mm。

2 結(jié)果

43例患者均獲得隨訪，時(shí)間6~13個(gè)月，平均10.5個(gè)月。術(shù)后X線片示43例均達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間3~5個(gè)月，平均3.9個(gè)月。無一例出現(xiàn)骨折不愈合、骨塊吸收等并發(fā)癥。按照AOFAS踝-后足功能評(píng)分：優(yōu)27例，良11例，一般5例，差0例，優(yōu)良率達(dá)88%。A、B組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（4.0個(gè)月 VS 3.8個(gè)月），兩組AOFAS踝-后足功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（87% VS 88%），骨折復(fù)位程度B組關(guān)節(jié)面高度差均<1mm，明顯優(yōu)于A組（3例輕度即關(guān)節(jié)面高度差<1mm，1例中度）。本組患者無感染發(fā)生，2例患者有腓腸神經(jīng)損傷癥狀，隨訪時(shí)無明顯不適。

3 討論

3.1 后踝固定適應(yīng)癥 既往比較經(jīng)典的手術(shù)指征是關(guān)節(jié)面受累超過25%~33%，后踝骨折塊移位>1 mm。但這一觀點(diǎn)在近年受到了許多學(xué)者［5］的質(zhì)疑，主要爭議點(diǎn)在于10%~25%的后踝骨折塊是否需要固定。國內(nèi)龔曉峰等［3］對(duì)連續(xù)收治的298例踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行回顧性研究提出，當(dāng)原始損傷合并脛距關(guān)節(jié)脫位、后踝骨塊面積達(dá)到15%、后踝骨折表現(xiàn)為 Haraguchi II型骨折時(shí)，醫(yī)生選擇手術(shù)固定后踝的可能性較大。王楠等［6］則認(rèn)為相對(duì)指征為后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%。因此臨床上主要針對(duì)10%~25%之間的后踝骨折是否需要固定存在爭議。而根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上有不少的后踝骨折，在外踝解剖復(fù)位后，由于韌帶的對(duì)應(yīng)關(guān)系，后踝骨折可以自行復(fù)位，此時(shí)可予石膏外固定6周予以保護(hù)，也可由前向后經(jīng)皮螺釘固定。如果外踝復(fù)位后，后踝仍不能滿意復(fù)位，則建議后外側(cè)入路手術(shù)復(fù)位固定。理由如下：10%~25%之間的后踝骨折，骨折塊越小，采取由前向后固定后踝骨折塊的難度越高，宜優(yōu)先采取后外側(cè)入路給予復(fù)位固定后踝骨折。既然固定外踝骨折已做腓骨切口，對(duì)于熟練的操作者，俯臥位取后外側(cè)入路暴露后踝骨折也較為方便，對(duì)軟組織損傷的害處小于復(fù)位骨折及處理踝關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊所帶來的益處。

3.2 固定后踝骨折塊的手術(shù)入路選擇及其優(yōu)缺點(diǎn) 關(guān)于后踝骨折塊的固定方式，始終存在爭議，無論是從前向后固定還是從后向前固定，兩者各有利弊。支持經(jīng)皮從前向后固定骨折塊的醫(yī)師認(rèn)為，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、取出方便，可以減少踝關(guān)節(jié)后方軟組織的損傷，有利于后踝骨折的愈合。然而，該方式實(shí)際操作中，尤其是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少者，容易出現(xiàn)后踝難以滿意復(fù)位，或者置釘位置欠佳。同時(shí)，該方式難以達(dá)到牢固的加壓，且容易出現(xiàn)拉力螺釘過短或位置不佳。此外，因置釘過程需在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下進(jìn)行，對(duì)操作者及患者均有不良影響，術(shù)中時(shí)間過長必定延長止血帶，加重患者軟組織損傷。而采用從后向前的鋼板固定或者多根拉力螺釘固定，其優(yōu)點(diǎn)是加壓效果理想，可以極大增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，固定強(qiáng)度較高，術(shù)后可以盡早行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)功能最大限度地早期恢復(fù)。缺點(diǎn)是操作較難且手術(shù)切口較大，軟組織剝離范圍大，易致肌腱粘連，二期取出困難。故適用于后踝骨折塊無法閉合手法復(fù)位的難復(fù)性后踝骨折。本組數(shù)例患者術(shù)中曾先采取A組方案治療，但因術(shù)中經(jīng)皮螺釘位置不佳或后踝骨塊復(fù)位不良，而被迫改俯臥位重新消毒鋪巾取B組方案固定后踝。作者以為，合理的術(shù)前計(jì)劃評(píng)估后踝骨折閉合復(fù)位的可能性，有助于減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，同時(shí)減輕對(duì)患者的損害。

3.3 內(nèi)固定物選擇 目前尚無專門的后踝鋼板選擇，可供選擇的內(nèi)固定物包括拉力螺釘、管型鋼板或T形或斜T形鋼板固定。拉力螺釘無疑是A組方案優(yōu)先使用固定物，同時(shí)可單獨(dú)或者聯(lián)合鋼板應(yīng)用于后外側(cè)入路固定。然而，單純拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度難以勝任早期的功能鍛煉。王楠等［6］則推薦使用管型鋼板，1/3管形鋼板固定的劣勢(shì)在于切口較大，需要廣泛剝離暴露組織，會(huì)在一定程度上造成肌肉肌腱的粘連，尤其是踇長屈肌腱的粘連，需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。作者在此推薦對(duì)于B方案治療優(yōu)先使用倒置斜T形鋼板，因斜T形鋼板的獨(dú)特設(shè)計(jì)，可在相對(duì)短的孔前提下，擰入更多的螺釘固定，同時(shí)斜形允許在更小的操作窗口內(nèi)安裝。尤其對(duì)于Haraguchi I、III型骨折，相對(duì)于其他內(nèi)固定更有優(yōu)勢(shì)。此外，B方案使用鋼板相對(duì)于單純拉力螺釘固定，在拆除內(nèi)固定時(shí)，更容易找到內(nèi)固定物而利于拆除。

綜上所述，后踝骨折的內(nèi)固定治療，需在術(shù)前做周密的準(zhǔn)備，關(guān)乎術(shù)中患者的體位、手術(shù)操作難度及手術(shù)順利程度。雖然仰臥位為多數(shù)術(shù)者首選體位，作者推薦可優(yōu)先考慮俯臥位手術(shù)，當(dāng)固定內(nèi)踝時(shí)，可將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，這樣使得操作更為方便。術(shù)前CT橫斷面及三維重建有助于做分型，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。采取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路可以充分暴露脛腓骨后方結(jié)構(gòu)包括腓骨遠(yuǎn)端、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊，直視下修復(fù)損傷的結(jié)構(gòu)，固定后踝骨折塊。操作較為簡單，后踝鋼板位于肌肉深部，可降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，斜T形鋼板固定后踝Haraguchi Ⅰ、Ⅲ型骨折塊，可塑性強(qiáng)，支撐強(qiáng)度高，同時(shí)可縮短手術(shù)切口，易于取出，是治療后踝骨折的一種較為理想的選擇。當(dāng)然，實(shí)際手術(shù)操作中，采取A組或B組方案，還要結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及具體骨折類型綜合考慮決定。

［1］ 徐海林,徐人杰,王靜,等.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6):512.515.

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［6］ 王楠,曾林如,申豐.后外側(cè)入路管形鋼板固定三踝骨折中后踝骨折塊的療效分析.中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(8):717-719.

Objective To compare clinical techniques and results of two methods for treatment of posterior malleolar fractures by fi xation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach in three ankle fractures cases. Methods A total of 43 posterior malleolar fractures cases including 23 males，20 females，aging from 18~62 years old（average 36）were treated with the two methods from January 2012 to December 2016.All the cases were divided into two groups according to types of fractures：group A treated with minimally invasive percutaneous cannulated screws，group B treated with internal fi xation through posterior lateral approach.The status of union of the fractures and functional results of the ankle were estimated post-operationally. Results All the fractures of the two group got union by the last followup，group B showed a better status of reduction than group A，the short time functional results showed no signif i cant difference.Conclusions Fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach are both good methods for treatment of three ankle fractures.Operators can choose a proper methods by personal favors and types of fractures.

Posterior malleolus Three ankle Fractures Two methods Treatment

310012 浙江省立同德醫(yī)院（許樺 俞華軍 張曉文）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi)）