朱付平，張建中，王顯軍，魏芳遠(yuǎn)，王 智，王 慧

長期誤診誤治的足趾甲下血管球瘤三例診療回顧分析

朱付平，張建中，王顯軍，魏芳遠(yuǎn)，王 智，王 慧

目的 探討足趾甲下血管球瘤的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及誤診原因。 方法 回顧性分析2015年7月—2016年12月北京同仁醫(yī)院足踝外科收治的長期誤診的足趾甲下血管球瘤3例病例資料。 結(jié)果 3例均以長期患趾間歇性劇痛就診，病史1例6年，2例20余年，均在多家醫(yī)院多個專科就診，誤診為甲溝炎等疾病，予相應(yīng)治療未見明顯好轉(zhuǎn)。來我院經(jīng)查體，Hildreth試驗(yàn)、Love大頭針試驗(yàn)陽性，診斷足趾甲下血管球瘤，手術(shù)切除甲下腫物，術(shù)后病理檢查確診為甲下血管球瘤。術(shù)后患者疼痛均緩解。 結(jié)論 足趾甲下血管球瘤容易誤診為甲溝炎等疾病，依據(jù)獨(dú)有的三聯(lián)征和Hildreth試驗(yàn)、Love大頭針試驗(yàn)陽性可做出初步診斷，手術(shù)切除效果良好。

血管球瘤；足趾；指(趾)甲；誤診；甲溝炎

甲下血管球瘤是一種少見的良性軟組織腫瘤，可發(fā)生于身體的任何部位，但約75%發(fā)生在手指甲[1]。因甲下血管球瘤發(fā)病率低，故易被誤診[2]，而發(fā)生于足趾甲下的血管球瘤則更為少見，誤診率更高，部分患者甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，歷經(jīng)數(shù)年才得以確診。2015年7月—2016年12月筆者在北京同仁醫(yī)院足踝外科學(xué)習(xí)期間經(jīng)治3例在外院長期誤診的足趾甲下血管球瘤，確診后才得以解除多年病痛，現(xiàn)將其診療經(jīng)歷報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】 女，48歲。因右足拇趾甲下疼痛20余年，加重10年入院。患者于20年前無明顯誘因出現(xiàn)右足拇趾甲下疼痛，碰觸時加重,無紅腫，未觸及腫物，在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行右足X線檢查未見異常，未能確診。后疼痛進(jìn)行性加重，多次在該院就診均未能明確診斷，僅予口服鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。10年前因疼痛難忍，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科就診，多次按甲溝炎拔甲治療未愈，疼痛時輕時重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為進(jìn)一步明確診斷和治療，來我院足踝外科求治。經(jīng)詢問病史得知有右足拇趾陣發(fā)性劇痛及甲溝炎治療無效史，查體示右足拇趾甲內(nèi)側(cè)有一深色小點(diǎn)，觸痛明顯，初步診斷為右足拇趾甲下血管球瘤，行手術(shù)治療，于右足拇趾甲根內(nèi)側(cè)切除米粒大小透明腫物。術(shù)后患者疼痛即消失，病理診斷為甲下血管球瘤。

【例2】 女，36歲。因右足拇趾甲下疼痛6年，加重1年入院。患者6年前出現(xiàn)右足拇趾甲下疼痛，在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院就診，未能明確診斷，當(dāng)時因疼痛尚可耐受未行特殊處理。1年前疼痛漸加重，在北京多家醫(yī)院骨科、疼痛科就診，行X線、CT等檢查未能明確診斷，僅予對癥治療，冷水刺激后疼痛加重，有時疼痛難忍，自用縫衣針放血后好轉(zhuǎn)。3個月前因疼痛加重先后就診上述醫(yī)院，按甲溝炎行拔甲治療未愈，疼痛發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響生活和工作，故來我院足踝外科尋求治療。詢問病史得知冷水刺激后疼痛加重，查體見右足拇趾甲前內(nèi)側(cè)有一小紫色斑，觸痛明顯，常規(guī)行X線檢查未發(fā)現(xiàn)特殊異常，初診為右足拇趾甲下血管球瘤，行手術(shù)治療，于右足拇趾甲床切除黃豆大小透明腫物(圖1)。術(shù)后患者疼痛消失，病理診斷為甲下血管球瘤。

圖1 足趾甲下血管球瘤患者術(shù)前、術(shù)中所見

1a.術(shù)前甲床;1b.切開甲床可見血管球瘤

【例3】 女，49歲。因左足第4趾疼痛20余年，加重5年入院?；颊?0年前出現(xiàn)左足拇趾甲觸痛，局部無紅腫，行走后、觸碰時疼痛加重，休息后可略減輕，常因疼痛而影響工作和生活。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，經(jīng)X線、CT等檢查診斷為甲溝炎、甲下骨疣等，口服鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。5年前疼痛加重、頻率增加，夜間常因疼痛而影響睡眠，先后輾轉(zhuǎn)外地多家三甲醫(yī)院骨科就診，經(jīng)X線、CT、MRI等檢查診斷為甲溝炎、腰椎間盤突出癥、雷諾病等，經(jīng)過多次拔甲、腰椎牽引、理療及其他相應(yīng)治療，均未能獲得持久療效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為進(jìn)一步明確診斷，患者來我院足踝外科就診。就診時自訴左足第4趾甲下間歇性劇痛，觸碰可誘發(fā)。局部查體外觀無異常發(fā)現(xiàn)，但于左足第4趾甲中部觸壓時誘發(fā)劇烈疼痛。初步診斷左足第4趾甲下血管球瘤，手術(shù)切除左足第4趾甲下直徑約1 cm透明腫物，手術(shù)麻醉清醒后疼痛即消失，病理診斷為甲下血管球瘤。

2 討論

甲下血管球瘤是由正常血管球過度增生所致的良性腫瘤，好發(fā)于中青年人，女性發(fā)病率略高于男性，大多為單發(fā)，也可見多發(fā)者。因瘤中含有較多無髓神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)末梢，所以疼痛是其最突出的癥狀，也常是患者就診的唯一主訴。甲下血管球瘤主要病理表現(xiàn)為：血管球管腔內(nèi)層為單層內(nèi)皮細(xì)胞，并由纖維層支持，周圍為4～6層血管球細(xì)胞，膠原纖維存在于內(nèi)層細(xì)胞之間，有輕度嗜酸性胞質(zhì)和大小一致、圓形及卵圓形的胞核[3]。

足趾甲下血管球瘤皮損表現(xiàn)為紫紅色、直徑數(shù)毫米的結(jié)節(jié)，癥狀為陣發(fā)性劇痛、難以忍受的觸痛及冷敏感性疼痛“三聯(lián)征”。因此病臨床表現(xiàn)的特異性，所以僅靠問診及仔細(xì)的查體即可初步確診，一般無需其他特殊檢查。臨床上也可采用X線、B超、MRI等影像學(xué)檢查診斷，但因腫瘤較小，加之影像學(xué)技師的操作原因和報(bào)告醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足，早期常難于發(fā)現(xiàn)[4-5]。我們所報(bào)道的3例患者也經(jīng)過了上述檢查，但均無陽性發(fā)現(xiàn)。

甲下血管球瘤在臨床上主要需與甲溝炎、甲下血腫、甲下骨疣和甲下黑色素細(xì)胞瘤等疾病相鑒別，以上幾種疾病各有特點(diǎn)，但仔細(xì)診察均易與足趾甲下血管球瘤相鑒別。

甲下血管球瘤一經(jīng)確診，手術(shù)切除是公認(rèn)的唯一有效的治療方法[6]，所以本病治療難度不大且療效確切。遺憾的是，關(guān)于甲下血管球瘤的誤診誤治報(bào)道屢見不鮮，幾乎每年均可見到[7-10]，但上述誤診報(bào)道大多是手指甲下血管球瘤，足趾甲下血管球瘤誤診報(bào)道不多見。由于本病有特異性的三聯(lián)征，且Hildreth試驗(yàn)和Love大頭針試驗(yàn)[11]診斷的敏感性和特異性均超過90%，故確診不難?？墒聦?shí)并非如此，從本組3例診療經(jīng)歷可以看到，2例誤診誤治長達(dá)20余年，1例誤診6年，甚至經(jīng)多次拔甲治療，反復(fù)行大量影像學(xué)檢查，均未能解除患者痛苦。甲下血管球瘤雖不危及患者生命和器官功能，但疼痛帶來的痛苦嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

分析誤診原因：①專業(yè)的足踝外科醫(yī)師較少，骨科醫(yī)師專注于對“大病”的診治，對甲下血管球瘤這樣的“小病”不夠關(guān)注。②甲下血管球瘤臨床非常少見，大多數(shù)醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識，臨床思維局限于常見病和多發(fā)?。灰虼蠖鄶?shù)教科書及醫(yī)學(xué)參考資料均未論及該病，故很多醫(yī)師甚至根本不知有此病。③甲下血管球瘤瘤體小，直徑一般不超過0.5 cm，病變局限，局部病變不明顯，醫(yī)師視診所能看到的客觀表現(xiàn)太少，而查體又不細(xì)致，滿足于繼發(fā)甲溝炎的診斷。④特異性檢查手段較少，接診醫(yī)師過分依賴影像學(xué)檢查，對病情缺乏深入分析，導(dǎo)致長期誤診。

本文提示我們：臨床醫(yī)師對足趾疼痛長期按甲溝炎治療無效者，應(yīng)考慮甲下血管球瘤，據(jù)其獨(dú)有的三聯(lián)征和Hildreth試驗(yàn)、Love大頭針試驗(yàn)陽性，可初步診斷，確診后應(yīng)及時手術(shù)治療以減輕患者痛苦。

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國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81674008)

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院足踝外科(朱付平)；100000 北京，北京同仁醫(yī)院足踝外科(張建中、王顯軍、魏芳遠(yuǎn)、王智、王慧)

張建中，E-mail:tongrenzh2016@163.com

R732.2

B

1002-3429(2017)07-0046-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.015

2016-12-25 修回時間：2017-04-28)