劉鋒衛(wèi) 劉禮初 秦泗河 馬如風(fēng) 王麗麗 孫勇 趙園園 楊海韻*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院 佛山市中醫(yī)院， 佛山 廣東 528000 2.國(guó)家康復(fù)醫(yī)院，北京 100176 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029

膝骨關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于中、老年人[1]。隨著年齡增高，人體的下肢力線改變，膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變、重塑，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死，形成全膝關(guān)節(jié)退行性疾病。下肢力線的逐漸改變，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生變化[2]，臨床常見膝內(nèi)翻畸形。膝關(guān)節(jié)緩慢出現(xiàn)“O”型畸形，致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛、功能受限[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，多以保守治療為主，患者前期口服非甾體藥物等，輔以外用貼敷，并結(jié)合物理療法等。中、后期多以矯形和置換手術(shù)治療為主，但是這兩種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。Ilizarov技術(shù)，是一種源自俄羅斯的微創(chuàng)骨外固定矯形技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小等特點(diǎn)。因此，本研究將觀察利用Ilizarov技術(shù)的牽伸成骨矯形手術(shù)，觀察該方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室疼痛患者的臨床治療效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析了河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2012年4月至2013年10月期間，利用Ilizarov技術(shù)矯形手術(shù)方法，進(jìn)行治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎畸形的34例患者，觀察了共計(jì)48個(gè)膝關(guān)節(jié)。其中14人行雙膝治療，其余20人選擇單膝治療。所有患者均有2年以上中西醫(yī)結(jié)合保守治療病史。其中，男11例，女23例；年齡51～76歲，平均63.7歲。病程2～15年，平均病程為7.1年，患者癥狀均以膝內(nèi)側(cè)間室疼痛為主。手術(shù)前及復(fù)查時(shí)均進(jìn)行以下檢查：①拍攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片；②測(cè)量股脛夾角(FTA)；③測(cè)量脛骨后傾角；④測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于OA臨床放射診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2010 年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊吣挲g50歲以上，明確為膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者。具體臨床癥狀表現(xiàn)：膝內(nèi)側(cè)疼痛、膝內(nèi)翻畸形。臨床檢查所見：膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、交叉韌帶及副韌帶完整，膝屈伸范圍接近正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者有以下癥狀之一者：①先天或外傷形成的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)外副韌帶、交叉韌帶損傷等造成的膝結(jié)構(gòu)失穩(wěn)疼痛；③半月板退變、撕裂等膝關(guān)節(jié)疼痛；④髕股關(guān)節(jié)面增生、退變等病理改變出現(xiàn)的膝痛癥；⑤膝周骨性增生、強(qiáng)直、攣縮等；⑥膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛以及其他原因引起的膝關(guān)節(jié)水脹、感染等。

1.4 手術(shù)方法

患者均采用硬膜外麻醉，仰臥體位，常規(guī)下肢全長(zhǎng)消毒。外固定支架有4個(gè)固定環(huán)組成，遠(yuǎn)近端共計(jì)兩組環(huán)(近膝關(guān)節(jié)組環(huán)和踝關(guān)節(jié)組環(huán))。每組環(huán)間距一般為3～5 cm，兩組環(huán)相距15～20 cm。其中，近膝關(guān)節(jié)環(huán)組可以換成3/4 C環(huán)，以便于膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。按順序進(jìn)行以下操作：

(1)將外固定架套于患肢，外固定環(huán)平面應(yīng)與脛骨干垂直，四周皮膚與各環(huán)內(nèi)周緣的距離應(yīng)大于2 cm。

(2)避開血管、神經(jīng)，分別在每個(gè)環(huán)上垂直于脛骨骨骼方向打入2.0 mm克氏針各兩枚，由環(huán)夾頭固定于環(huán)上，共計(jì)8根 (全針)，每個(gè)環(huán)上的兩針夾角大于30°。

(3)在穿針時(shí)注意近端的全針避開腓骨頭，避免固定上脛腓關(guān)節(jié)，而遠(yuǎn)端克氏針貫穿內(nèi)外踝固定下脛腓關(guān)節(jié)。

(4)拉張器拉緊全針后與環(huán)鎖定。

(5)分別在下肢的內(nèi)前側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)處及踝關(guān)節(jié)環(huán)上各打入1枚3.5～4.0 mm螺紋針，此針僅穿透一側(cè)軟組織和骨骼的雙側(cè)皮質(zhì)骨(半針)，半針固定于連接片上盡量遠(yuǎn)離全針位置，用組合式夾頭卡緊，以保證兩組環(huán)的穩(wěn)定性。近膝關(guān)節(jié)的3/4 C環(huán)，開口在腘窩與膝關(guān)節(jié)屈伸方向一致，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

(6)確定環(huán)架安裝到位并固定穩(wěn)妥后，在患肢脛骨前外側(cè)結(jié)節(jié)下2～3 cm處，預(yù)定截骨位置行約0.5 cm皮膚小切口，用止血鉗分離皮下及相對(duì)應(yīng)骨膜。

(7)放入雙孔截骨器，利用電鉆微創(chuàng)排列鉆孔截骨。

(8)確定截骨完成，用窄利鑿沿截骨孔輕輕鑿開。

(9)拉緊脛骨兩組外固定環(huán)螺絲，牽開截骨間隙，并行術(shù)中X線透視確認(rèn)截骨成功。

(10)手術(shù)截骨端皮膚切口常規(guī)包扎。

(11)剪去針頭及尾端多余部分，并給予折彎，鋼針尾端穿戴防護(hù)帽。

(12)術(shù)畢，麻醉蘇醒，返回病房。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后第5天開始調(diào)整Ilizarov環(huán)形外固定器。緩慢調(diào)整膝內(nèi)側(cè)絲桿，延長(zhǎng)速度為1mm/d，通常每天旋轉(zhuǎn)撐開絲桿上的螺母1圈，分4～6次完成，根據(jù)患者的耐受程度及下肢的反應(yīng)調(diào)慢延長(zhǎng)速度。約15 d左右，X線片提示矯正畸形完成，恢復(fù)下肢正常力線后，用絲桿鎖定Ilizarov外固定支架。

1.6 術(shù)后功能鍛煉

圖1 Ilizarov牽伸技術(shù)病人手術(shù)前后X線片比較Fig.1 Comparison of X-ray films before and after Ilizarov drafting surgery.病例1 術(shù)前力線(左) 矯形后力線(左) 病例2 術(shù)前力線(右) 矯形后力線(右) Case 1, preoperative line of force (L); After orthopedic force line (L);Case 2, preoperative force line (R); after orthopedic force line (R)

治療期間，患者從術(shù)后第2天開始，扶雙拐下床站立鍛煉，鼓勵(lì)行走。按療程進(jìn)行以下功能訓(xùn)練：

(1)術(shù)后2 w后，平地行走不低于每日行100步，約50 m。膝關(guān)節(jié)屈曲每日15次，屈伸角度大于50°。

(2)術(shù)后3 w后鼓勵(lì)患者扶拐行走鍛煉，每日行500步，膝關(guān)節(jié)屈伸30～50次。

(3)術(shù)后4 w后建議扶單拐或棄拐步行鍛煉。

(4)術(shù)后6 w后拍X線片觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙，及脛骨內(nèi)翻矯形間隙骨痂情況。

(5)術(shù)后8～12 w，可以根據(jù)骨痂生長(zhǎng)及鈣化情況及時(shí)減針。

(6)術(shù)后12～16 w，根據(jù)X線情況拆除外固定支架。拆架后建議患者扶單拐行走鍛煉。

(7)拆架后4 w，門診復(fù)查確認(rèn)牽拉成骨愈合后，囑患者正常屈伸膝關(guān)節(jié)并負(fù)重行走鍛煉。

1.7 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前和隨訪時(shí)測(cè)量患者下肢力線、FTA值、TPA值及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，每3～6個(gè)月門診復(fù)查1次，共計(jì)4～6次。判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)量表(knee society seore，KSS)[7]評(píng)定患膝遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，分為臨床評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分。①臨床評(píng)分又分為疼痛、活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性；②功能評(píng)分包括對(duì)行走情況和上下樓情況的評(píng)價(jià)，同時(shí)觀察患者功能缺陷情況，如使用手杖、腋杖或助行架輔助，評(píng)分總計(jì)100分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)治療前后患膝關(guān)節(jié)FTA值、TPA值及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等以及膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者小腿佩戴Ilizarov環(huán)形骨外固定支架時(shí)間為12～16 w，平均13.8 w。測(cè)定手術(shù)前后患者膝功能變化，所有治療膝關(guān)節(jié)行KSS評(píng)分，結(jié)果如圖1和表1所示。由表1可知：①患者KSS功能評(píng)分和臨床評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，這說明患者膝功能有明顯改善。②患者的TPA手術(shù)前后并沒有改變，這說明成骨矯形術(shù)對(duì)TPA無(wú)影響。③患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在手術(shù)后120d降低(P<0.05)，表明此成骨矯形過程中，外固定支架對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈伸有影響。但是180d患者復(fù)查明顯恢復(fù)。④患者的FTA值明顯降低(P<0.05)。這說明拆除Ilizarov外固定支架時(shí)，所有患者膝關(guān)節(jié)力線均達(dá)到滿意矯正，截骨矯形端均獲骨性愈合。⑤患者隨訪結(jié)果也顯示，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)前比較未有明顯變化。

項(xiàng)目膝關(guān)節(jié)數(shù)KSS功能KSS臨床TPA關(guān)節(jié)活動(dòng)度FTA術(shù)前4842.23±5.5261.02±2.8510.98±1.682°141.69±5.066°186±8.3術(shù)后120d4874.06±4.35?79.25±4.96?11.40±1.445°90.27±7.701°?164±3.3術(shù)后180d4881.96±4.96?85.52±3.03?11.81±1.379°141.83±4.987°165±4.7末次隨訪4881.54±3.02?84.23±2.57?11.75±1.391°143.40±4.114°166±5.7

3 討論

脛骨結(jié)節(jié)下一定范圍內(nèi)的微創(chuàng)截骨外固定矯形，是依據(jù)Ilizarov牽伸技術(shù)，利用環(huán)形外固定支架來有效穩(wěn)定截骨端進(jìn)行矯形治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)疼痛的方法。合理安裝和對(duì)環(huán)形外固定架的準(zhǔn)確調(diào)整，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。按照要求對(duì)內(nèi)側(cè)絲桿每天向遠(yuǎn)端持續(xù)牽伸，每天1 mm，分2到4次調(diào)整，用時(shí)6或12 h牽伸一次；外側(cè)絲桿要每天回調(diào)1 mm，按牽拉頻率完成。矯正完成后，拍雙下肢全長(zhǎng)X線片，并測(cè)量雙下肢力線，確認(rèn)矯正取得良好效果后[9]，用通絲連桿鎖定遠(yuǎn)近端兩組環(huán)。在34例患者48個(gè)膝關(guān)節(jié)治療及18～36個(gè)月復(fù)查中，患者的膝內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀均在3個(gè)月內(nèi)得到明顯緩解，手術(shù)前、后KSS評(píng)分統(tǒng)計(jì)取得滿意結(jié)果。帶外固定架期間，為了預(yù)防力線的反彈，便于及時(shí)調(diào)整外固定架，共計(jì)2～3次拍攝X線片，統(tǒng)計(jì)FTA和TPA變化，并與術(shù)前及術(shù)后多次測(cè)量值統(tǒng)計(jì)處理，提示矯形到達(dá)正常范圍后的FTA和TPA值穩(wěn)定。術(shù)后帶外固定架期間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到影響，膝活動(dòng)度變小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果明顯有差異。一般在拆除外固定架后6個(gè)月之內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸接近術(shù)前正常值。

脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎是1961年Jacson等[10]首次提出。手術(shù)截骨矯正下肢力線，使膝關(guān)節(jié)保持良好的生物力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)功能等目的。高位截骨術(shù)依據(jù)矯形外科原則[11]，截骨平面一般在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨平臺(tái)之間，并植入接骨板固定。近幾十年來，此種手術(shù)方式得到了不斷的改進(jìn)，治療趨于成熟，取得了比較理想的臨床療效。但截骨矯形撐開或壓縮脛骨截骨間隙，會(huì)產(chǎn)生髕骨低位、髕韌帶短縮、Q角改變、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外旋和脛骨后傾角減小等問題[12]，使手術(shù)治療達(dá)不到預(yù)期效果，甚至加速膝關(guān)節(jié)的退變[13]。

根據(jù)Ilizarov技術(shù)的“張力-應(yīng)力”法則[14,15]及矯形外科原則，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。我們嘗試將截骨平面下移至脛骨結(jié)節(jié)下2～3 cm處，行Ilizarov技術(shù)牽伸矯形手術(shù)，不干擾膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，避免脛骨結(jié)節(jié)上截骨的并發(fā)癥。該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①避開了對(duì)膝周韌帶結(jié)構(gòu)的可能破壞，不會(huì)對(duì)髕骨位置及韌帶結(jié)構(gòu)造成影響；②從解剖結(jié)構(gòu)分析，此處離神經(jīng)、血管較遠(yuǎn)，提高了截骨的安全性；③截骨處為皮質(zhì)骨，骨質(zhì)較堅(jiān)硬，便于有效固定；④應(yīng)用Ilizarov技術(shù)矯形治療，截骨端因牽拉外力刺激而成骨迅速，降低了骨不連或骨延遲愈合的發(fā)生；⑤與高位截骨相比，此處截骨出血較少，適合中老年患者。

單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換，是膝骨關(guān)節(jié)炎中、后期的確切治療方法[16，17]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎僅僅累及到股脛關(guān)節(jié)單間室，并出現(xiàn)單間室自發(fā)性骨壞死病理改變時(shí)，髁置換術(shù)(unicompartmentalkneearthroplasty，UKA) 是治療的有效方法之一，其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小，無(wú)需外翻髕骨，膝周損傷小，患者可更早下床活動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉。單髁置換術(shù)前要嚴(yán)格區(qū)分手術(shù)適應(yīng)證、掌握手術(shù)操作原則及技術(shù)，完善圍手術(shù)期處理。對(duì)手術(shù)醫(yī)師有更高的要求，臨床上有改用髓外定位裝置行膝關(guān)節(jié)單髁置換，能有效減少手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用股骨髓內(nèi)定位裝置出現(xiàn)的髓內(nèi)出血、脂肪栓塞等風(fēng)險(xiǎn)[18]。手術(shù)矯形必須達(dá)到良好的力線是單髁關(guān)節(jié)置換取得成功的關(guān)鍵。術(shù)后有可發(fā)生假體松動(dòng)、脛骨組件外翻沉陷、襯墊脫位等并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和積極處理好已發(fā)生的并發(fā)癥，可進(jìn)一步提高UKA臨床療效。我們采用的Ilizarov技術(shù)，利用環(huán)形外固定之架，使膝內(nèi)翻畸形在緩慢牽伸中逐漸矯正下肢力線[19]。使力線位于經(jīng)過脛骨平臺(tái)中心或略偏內(nèi)側(cè)的理想狀態(tài)。微創(chuàng)截骨，皮膚切口在1cm之內(nèi)，損傷小，有效避免術(shù)中髓內(nèi)廣泛出血、并發(fā)脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用Ilizarov技術(shù)牽伸矯形[20]，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇也比較明確，膝內(nèi)翻畸形并發(fā)內(nèi)側(cè)間室疼痛、活動(dòng)障礙的中老年骨關(guān)節(jié)炎患者，可考慮此手術(shù)治療。緩慢牽伸矯形過程中，隨著膝的內(nèi)翻畸形矯正，膝周的韌帶及其他組織結(jié)構(gòu)在動(dòng)態(tài)鍛煉中逐漸歸于平衡[21]，有利于術(shù)后內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀的改善。

Ilizarov技術(shù)牽伸矯形治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室疼痛的微創(chuàng)手術(shù)方法，也存在很多局限，如：中老年患者需較長(zhǎng)時(shí)間帶外固定支架，對(duì)生活影響較大，增加了術(shù)后護(hù)理難度；佩戴外固定架的中老年患者須克服一定的恐懼心理，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員疏導(dǎo)；容易出現(xiàn)針眼周圍組織滲出、紅腫、感染等；有外固定環(huán)夾脫落、鋼針?biāo)蓜?dòng)、斷裂風(fēng)險(xiǎn)等。

本研究結(jié)果證明，利用此手術(shù)方法治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室疼痛，取得了一定臨床療效，但治療的長(zhǎng)期療效還需要進(jìn)一步觀察，與脛骨高位截骨術(shù)和單髁置換術(shù)的對(duì)比研究，有待擇期進(jìn)行，也需要更多的臨床研究結(jié)果支持。