王紅燕，朱秀芳，朱浩琴，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電評價及產(chǎn)科影響因素分析

王紅燕，朱秀芳，朱浩琴，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

目的 觀察新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電值及產(chǎn)科影響因素，為臨床預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。方法 收集229例無剖宮產(chǎn)指征初產(chǎn)婦一般資料、產(chǎn)科相關(guān)資料及產(chǎn)后6～8周行盆底表面肌電篩查的肌電檢測數(shù)據(jù)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素及Logistic回歸分析。結(jié)果 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮平均肌電值、Ⅱ類肌纖維快速收縮最大肌電值、耐力測試平均肌電值普遍下降，其異常率分別是84.7%、70.3%、83.0%。Logistic回歸分析表明器械助產(chǎn)(OR=6.541，P=0.002)、第二產(chǎn)程時間≥2 h(OR=1.732，P=0.010)是影響陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌肌電異常的獨立危險因素。結(jié)論 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電值普遍異常，受器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間≥2 h影響。

盆底功能障礙性疾??；盆底肌肌電值；影響因素

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)發(fā)病普遍，已成為一個突出的公共衛(wèi)生問題[1]。妊娠和分娩是導(dǎo)致女性PFD的獨立危險因素[2-4]。近年來，在“倡導(dǎo)自然分娩、減少手術(shù)干預(yù)”的理念下，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》，并倡導(dǎo)實施。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的推廣使醫(yī)療對產(chǎn)程的干預(yù)減少、陰道分娩的概率增加，而由此帶來的分娩方式的改變、充分的陰道試產(chǎn)、產(chǎn)程的延長、陰道助產(chǎn)頻率的增加等可能進(jìn)一步加重對產(chǎn)婦盆底功能的影響。自新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)推廣1年多以來，國內(nèi)尚無上述方面相關(guān)研究報道。表面肌電圖(sEMG)作為一種電診斷檢測手段和方法，具有肌電信號特征變化與內(nèi)在生理病理改變一致性的優(yōu)點，是一種早期檢測和預(yù)測盆底肌肉障礙的有效方法[5]。本研究旨在通過對新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底表面肌電檢測獲得盆底肌肌電數(shù)據(jù)，探討不同產(chǎn)科因素對盆底功能的影響, 為臨床預(yù)防和治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選條件：在本院分娩并于產(chǎn)后6～8周行盆底表面肌電篩查的初產(chǎn)婦，單胎初次足月分娩，年齡18～35歲，體質(zhì)量指數(shù)18～28，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并疾病，既往無泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史，既往無神經(jīng)肌肉疾病史，孕前無PFD史，排除有剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦；產(chǎn)婦知情同意，自愿參加本研究。2016年1月至3月，符合入選條件產(chǎn)婦229例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集產(chǎn)婦一般資料、產(chǎn)科相關(guān)資料及產(chǎn)后盆底肌電檢測數(shù)據(jù)。產(chǎn)婦一般資料：通過病史采集獲得，包括產(chǎn)婦年齡、分娩前身高、體質(zhì)量等資料。產(chǎn)科相關(guān)資料：通過病案系統(tǒng)檢索病史獲取，包括孕次、分娩孕周、各產(chǎn)程時間、分娩方式(產(chǎn)程中有無從經(jīng)陰道分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn))、陰道分娩方式(自然分娩為未行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，包括行會陰側(cè)切分娩、會陰正中切開分娩、會陰未切開分娩；器械助產(chǎn)為會陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn))、會陰情況、新生兒出生體質(zhì)量等。產(chǎn)后盆底肌電檢測數(shù)據(jù)：產(chǎn)后6～8周復(fù)診進(jìn)行盆底表面肌電篩查獲取。采用生物刺激反饋儀進(jìn)行檢查,其帶有Glazer盆底表面肌電評估方案軟件，采用肌電圖描記法，記錄采用均方根值(RMS)，單位為微伏(μV)，評價標(biāo)準(zhǔn)值:持續(xù)收縮(Ⅰ類肌纖維)平均肌電值30～40 μV、快速收縮(Ⅱ類肌纖維)最大肌電值35～45 μV、耐力測試平均肌電值25～35 μV[6]。肌電值異常提示對應(yīng)肌纖維功能異常，結(jié)合臨床癥狀輔助診斷PFD。任一組肌電值異常定義為異常病例，異常率=肌電值異常病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布資料采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦的一般資料及產(chǎn)科相關(guān)資料 本組產(chǎn)婦229例，年齡21～34歲，平均(29.54±3.30)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.15～27.60 ，平均(25.67±2.67)；孕周37～41周，平均(39.02±1.23)周；分娩方式：經(jīng)陰道分娩229例，剖宮產(chǎn)分娩0例；新生兒體質(zhì)量2 650～4 360 g，平均(3369.78±375.23)g；盆底表面肌電篩查時間：產(chǎn)后42～56 d，平均(43.60±3.82)d。

2.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電情況 本組229例產(chǎn)婦產(chǎn)后早期Ⅰ類肌纖維平均肌電值、Ⅱ類肌纖維最大肌電值、耐力測試平均肌電值普遍下降，異常率分別為84.7%(194/229)、70.3%(161/229)、83.0%(190/229)，其中3例診斷為PFD。

2.3 經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電異常的產(chǎn)科影響因素

2.3.1 單因素分析結(jié)果 見表1。

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌電產(chǎn)科因素單因素分析 μV

表1(續(xù))

注：1)為非參數(shù)檢驗

2.3.2 多因素分析結(jié)果 對229例陰道分娩產(chǎn)婦以盆底肌肌電是否異常(賦值：是=1、否=0)為因變量,以表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的陰道分娩方式X1、第二產(chǎn)程時間X2、會陰情況X3為自變量，采用Logistic回歸模型行多因素分析(а進(jìn)=0.05，а出=0.10)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間≥2 h是盆底肌肌電異常的獨立危險因素,見表2。

表2 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌電異常影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電值普遍異常 盆底肌肉對維持盆腔臟器正常生理狀況及功能有著特殊意義，盆底肌功能異?？赡軐?dǎo)致盆腔痛、尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等一系列盆底功能障礙。盆底肌肉收縮引起的會陰體運動，可通過肌肉表面肌電信號來測量，與以往研究[7-8]中采用的肌力測試方法相比，具有更早期預(yù)測盆底肌肉功能障礙發(fā)生的優(yōu)勢。本研究采用sEMG獲取盆底肌肌電信號，通過多靶點針對備檢肌肉進(jìn)行非損傷性采樣，精確反應(yīng)不同肌肉在活動時序、活動強度、疲勞狀態(tài)等方面的信息。研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底?、耦惣±w維平均肌電值、Ⅱ類肌纖維最大肌電值、耐力測試平均肌電值普遍下降，異常率分別為84.7%、70.3%、83.0%，提示存在盆底肌肉功能障礙，其中3例伴發(fā)壓力性尿失禁癥狀診斷為PFD。說明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肉功能異常較普遍。

3.2 影響經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦盆底肌肌電異常的產(chǎn)科因素分析 表2結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦盆底肌肌電異常與器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間≥2 h相關(guān)。分析可能原因:陰道分娩時尤其是第二產(chǎn)程胎先露對盆底肌肉和神經(jīng)的持續(xù)性機械壓迫和擴(kuò)張導(dǎo)致盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損傷，第二產(chǎn)程時間≥2 h則因持續(xù)壓迫與牽拉時間的延長而更加明顯；相比于自然分娩產(chǎn)婦，器械助產(chǎn)時產(chǎn)婦會陰須較大程度切開，導(dǎo)致盆底支持組織纖維較大程度斷裂，在瘢痕修復(fù)過程中因肌肉、筋膜等纖維化，從而減弱盆底肌肉的伸縮能力，如遇到肌肉縫合時對合不佳或者傷口感染等因素，則進(jìn)一步影響盆底肌力恢復(fù)。有文獻(xiàn)報道，分娩過程中行會陰側(cè)切術(shù)，能一定程度保護(hù)盆底肌功能[9]，與本研究結(jié)果不符，分析原因可能與會陰側(cè)切的大小程度相關(guān)，該文獻(xiàn)中研究僅提到會陰側(cè)切，并未提到陰道器械助產(chǎn)，而本研究回歸分析中顯示器械助產(chǎn)是影響盆底肌電異常的獨立危險因素，正是說明了對產(chǎn)后盆底肌肉功能的影響并不能籠統(tǒng)的歸結(jié)為會陰側(cè)切，而應(yīng)考慮會陰側(cè)切切口的大小程度以及助產(chǎn)器械的使用。新生兒體質(zhì)量在一些研究中被認(rèn)為是產(chǎn)后盆底功能障礙的影響因素[10-11]，而本研究結(jié)果顯示新生兒體質(zhì)量對盆底肌肌電值的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與本組新生兒體質(zhì)量分布較集中有關(guān)，本研究中新生兒體質(zhì)量多在3 000～<4 000 g之間，<3 000 g組的30例也均接近3 000 g，≥4 000 g組僅17例。本研究中入組對象為初產(chǎn)婦，其中64例有1次以上流產(chǎn)史，前次妊娠均終止于20周之前，同時本次妊娠均為足月分娩，足月后胎兒體質(zhì)量增加減慢，研究中孕次及足月后孕周對盆底肌肌電值的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，正是補充說明了隨著妊娠晚期子宮增大、胎兒體質(zhì)量增加等對盆底支持組織的損傷加重可能對盆底肌肉功能產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示第一產(chǎn)程時間對盆底肌肌電值影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能第一產(chǎn)程潛伏期胎先露下降緩慢，對盆底肌肉損傷影響作用有限。總而言之，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電異常受器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間≥2 h影響。

3.3 建議與不足 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌電普遍異常，不論其有無PFD相關(guān)癥狀，普及產(chǎn)后盆底功能篩查及康復(fù)訓(xùn)練的健康教育已迫在眉睫。隨著新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，陰道分娩、器械助產(chǎn)以及第二產(chǎn)程時間超過2 h的產(chǎn)婦將明顯增加，做好產(chǎn)程管理，爭取自然分娩，在臨床實踐中加強重視產(chǎn)后盆底肌受損的預(yù)防工作，提倡預(yù)防女性PFD應(yīng)從孕期教育與訓(xùn)練開始，重視產(chǎn)后評估，給予及時有效的盆底康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，并貫穿女性一生，以從根本上阻止疾病的發(fā)生與發(fā)展。本研究仍存在不足之處，如樣本量有限，尚不能代表新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下人群的全部；在影響因素的分析中，雖對入組產(chǎn)婦可能存在的非產(chǎn)科因素進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，但畢竟僅考慮了產(chǎn)科因素。在今后的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時擴(kuò)大影響因素的納入，以期建立一個完整的預(yù)測女性盆底肌功能異常的概率預(yù)測模型，篩選出包括非產(chǎn)科因素在內(nèi)的高危人群，提供針對性的早期干預(yù)，降低我國女性PFD的發(fā)生率。

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Early postpartum electromyographic evaluation on pelvic floor muscle and obstetrical influencing factors for primipara under new labor criteria// Wang Hongyan, Zhu Xiufang, Zhu Haoqin, Feng Suwen// Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China

Objective To observe the early postpartum electromyographic (EMG) value of pelvic floor muscle and its obstetrical influencing factors for primipara under new labor criteria. Method Collect the general information, obstetrical information and EMG detection data from EMG screening on surface of pelvic floor. Make single factor analysis andLogisticregression analysis. Result The average EMG value on continuous contractions of type Ⅰ muscle fiber, max EMG value on rapid contraction of type Ⅱ muscle fiber and average EMG value on endurance test all reduce. The abnormal rates are 84.7%,70.3% and 83%.Logisticregression analysis shows that instrument-associated delivery (OR=6.541,P=0.002) and time of the second stage of labor≥2 h (OR=1.732,P=0.010) are independent risk factors of EMG abnormality on pelvic floor muscle for vaginal delivery puerperants. Conclusion There is a general early postpartum EMG abnormality on pelvic floor muscle for vaginal delivery puerperants under new labor criteria, which is affected by instrument-associated delivery and time of the second stage of labor≥2 h.

pelvic floor dysfunctional disease; EMG value of pelvic floor muscle; influencing factor

王紅燕(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-17

馮素文，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

浙江省科技廳省級公益技術(shù)應(yīng)用研究計劃基金項目，編號：2016C33064

R473.71

A

1671-9875(2017)07-0713-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.003

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目，編號：2017187011

浙江省教育廳項目，編號：Y201636195