周曉占

醫(yī)療機構(gòu)在依法管理中的若干思考

周曉占

推進健康中國戰(zhàn)略需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)院的改革，而建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革的重要切入點。在依法治國的背景之下，法治應該成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理方式的基本要素。文章以文獻研究和文本分析為主要方法，進行管理學和法學在醫(yī)院管理場境中的交叉研究，就依法管理醫(yī)院這一問題從概念、原因、依據(jù)、路徑4個方面進行了詳細論述，倡導加強法制醫(yī)院建設(shè)，提出構(gòu)建法治醫(yī)院需要在法律人才、法務(wù)工作和法治文化等多個層面有序開展和長期夯實，從而為現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建成提供有力支撐。

醫(yī)院法治建設(shè)；醫(yī)院管理；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

推進健康中國戰(zhàn)略實施，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度是“十三五”規(guī)劃提出的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標。醫(yī)院管理的現(xiàn)代化具有豐富的內(nèi)涵，國內(nèi)學者和醫(yī)院管理專家對這一命題進行了探索性解釋。醫(yī)院獨立法人地位、醫(yī)院管理工具的應用、醫(yī)院管理的職業(yè)化等都是“現(xiàn)代化”的題中之義和應然選擇。在依法治國的大背景下，“法治”亦當進入醫(yī)院管理的場域，并成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的重要組成部分。換言之，依法管理醫(yī)院是“健康中國”和“法治中國”兩大戰(zhàn)略互動互聯(lián)的交合之點和銜接之處，法治醫(yī)院（Hospital ruled by law）理應成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的方式和目標。

1 何為依法

法治不僅是一種治理國家和社會的方式，也是一種思維方式和生活方式。在宏觀層次，則有依法治國、依法治黨、依法行政；在微觀層次，比如企業(yè)依法經(jīng)營、公民守法自律。依法管理即法律在團體管理領(lǐng)域，如企業(yè)、醫(yī)院、社團、自治組織等的廣泛和深入應用，這是法治社會成熟化的體現(xiàn)。具體到醫(yī)院管理，法治隨著發(fā)揮作用場域的變化而必然會被賦予新的內(nèi)涵，也正是這一新的內(nèi)涵恰恰表征著依法管理醫(yī)院的獨有價值和特殊功能。早在20世紀60年代，外國學者就開始討論依法管理醫(yī)院的可能性[1]以及法律在醫(yī)院管理中的具體應用[2]；在我國臺灣省，法律與醫(yī)院管理的關(guān)系也是專家學者的重要關(guān)注點[3]。隨著依法治國理念的深入人心和醫(yī)院管理方式的改革，法治同醫(yī)院管理的結(jié)合成為我國醫(yī)院管理的新動向和新課題。我國大陸地區(qū)的醫(yī)院管理專家在討論依法管理醫(yī)院這一課題時，往往截取醫(yī)院管理的某一斷面，如檔案文書、后勤財務(wù)、預防感染、風險防控、醫(yī)療器械藥品及廢物、醫(yī)療糾紛、護理、工會等。但是，依法管理醫(yī)院是一個系統(tǒng)性工程，不僅在于管理工具、管理形式的革新，更在于法治理念的培養(yǎng)與型塑。

法治在醫(yī)院管理場域的內(nèi)涵即依法管理醫(yī)院包括以下3方面管理理念的轉(zhuǎn)化。

1.1 醫(yī)院管理的民主化

依法管理醫(yī)院首先是醫(yī)院運行中發(fā)展戰(zhàn)略和決策制定的法治化，即戰(zhàn)略和決策的制定能夠遵守科學和合規(guī)的程序、方式，特別要求醫(yī)院的領(lǐng)導層和核心管理層在作出管理決策時能夠充分聽取不同意見，平衡各方主體的需求，協(xié)調(diào)醫(yī)院短期利益和長期目標。民主是法治的基礎(chǔ)，“沒有牢固的民主制度結(jié)構(gòu), 就很難有可靠的法治”[4]。因此，就管理主體維度而言，醫(yī)院管理的民主化，尤其是決策的民主化是依法管理醫(yī)院的前提。我國公立醫(yī)院的傳統(tǒng)管理體制大體上是院長負責制，見圖1。這種管理體制下“一把手”說了算，院長在一定程度上甚至可以左右醫(yī)院的存亡興衰。這種情況下，法律法規(guī)、規(guī)章制度、紀律等發(fā)揮作用的空間會縮小，其價值也會減弱。近年來推行的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，如港大深圳醫(yī)院分別設(shè)置了負責決策的董事會、行使監(jiān)督權(quán)和維護員工利益的監(jiān)事會以及由多個業(yè)務(wù)委員會組成的醫(yī)院管理團隊；理事會之下醫(yī)管分工的院長負責制，如清華長庚醫(yī)院，這些即是醫(yī)院管理民主化的嘗試。

圖1 公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理結(jié)構(gòu)

1.2 醫(yī)院管理的制度化

在管理方式這一維度，依法管理醫(yī)院著眼于醫(yī)院管理各項措施的執(zhí)行，要求醫(yī)院管理的制度化。所謂醫(yī)院管理制度化即醫(yī)院管理各項措施的實施和各項政策的執(zhí)行需依托完善的制度體系以及科學的工具體系。制度化是依法管理醫(yī)院的關(guān)鍵，沒有施之可行的制度，管理很容易呈現(xiàn)隨意性和偏頗性；另一方面，法律法規(guī)只有以制度的形式固定下來，其執(zhí)行才能具有行政、財務(wù)、人事等方面的保障。

1.3 醫(yī)院管理的契約化

“從身份到契約”[5]是現(xiàn)代社會異于傳統(tǒng)社會的顯著特點，也是法治社會的內(nèi)在要求。在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理體制下，醫(yī)生隸屬于醫(yī)院，從某種意義上來說，醫(yī)生沒有獨立的身份，醫(yī)生的身份混同于醫(yī)院的名稱；醫(yī)患關(guān)系也是以“醫(yī)生”和“患者”這兩個對立的身份界分的，以醫(yī)療服務(wù)合同為基礎(chǔ)的醫(yī)患契約關(guān)系無法彰顯。職是之故，醫(yī)院管理的契約化，從醫(yī)院管理內(nèi)部上而言是醫(yī)院與員工之間的契約化管理，從醫(yī)患關(guān)系角度而言是醫(yī)生與患者共同遵守契約精神。

2 為何依法

依法管理醫(yī)院是一個具有時代性的命題，既是法治中國的時代要求，也是健康中國的必由之路。依法管理醫(yī)院可以從以下3個方面進行邏輯證成。

2.1 緩解醫(yī)患矛盾需要依法管理醫(yī)院

醫(yī)療糾紛增多、醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)患矛盾加劇已成為影響我國社會和諧和醫(yī)療安全的毒瘤。2006年～2016年，全國范圍內(nèi)人民法院裁判的醫(yī)療糾紛案件增長了1600多倍，見表1。醫(yī)療糾紛增多的原因紛繁復雜，其中一個重要原因就是醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中違反了法律、規(guī)定或者合同。鑒于此，重塑醫(yī)患關(guān)系、增強醫(yī)患信任必須依靠法律漸成學界共識[6]。依法管理醫(yī)院，尊重患者的醫(yī)療權(quán)益，如知情權(quán)、隱私權(quán)、獲得尊重權(quán)等，形成建立在法律之上的契約型關(guān)系是緩解醫(yī)患矛盾的重要基石。

2.2 提高醫(yī)療質(zhì)量需要依法管理醫(yī)院

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療信息的共享，醫(yī)療水平的提高是有目共睹的。但是，醫(yī)療水平并不等同于醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療水平是一個“量”的概念，醫(yī)療質(zhì)量則是一個“質(zhì)”的概念。醫(yī)療風險的存在和醫(yī)療安全事故的發(fā)生往往不是因為醫(yī)療水平的欠缺，而是由于醫(yī)療質(zhì)量管理的漏洞，而質(zhì)量漏洞的背后大多存在著違規(guī)違法操作，典型的如浙江“1·26”重大醫(yī)療事故中技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程導致的多人感染艾滋病。依法管理醫(yī)院對于提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵意義不言而喻。

2.3 改善醫(yī)護境遇需要依法管理醫(yī)院

醫(yī)護人員是醫(yī)院的核心力量，是承擔治病救人任務(wù)的主體。長期以來，我國醫(yī)護人員的生存境遇與發(fā)達國家相比差距很大，經(jīng)濟收入、社會地位、人身安全、精神心理等狀況與醫(yī)生這一神圣的職業(yè)極不匹配。除了國家政策原因，醫(yī)院落后的管理體制也是重要誘因。官僚化管理、行政式束縛、巨大的業(yè)務(wù)壓力和嚴密的考核體系致使醫(yī)生的時間和精力無法投入到治病救人這一宗旨上，而是以完成任務(wù)的心態(tài)對待醫(yī)療事業(yè)，醫(yī)護人員的自身發(fā)展嚴重受阻。依法管理下的醫(yī)院，醫(yī)護人員在法律法規(guī)、規(guī)章制度和紀律等范圍內(nèi)是自由的，得以自由地行使治療權(quán)利，履行治療義務(wù)，執(zhí)行治療責任。質(zhì)言之，醫(yī)師在“治病”這一領(lǐng)域內(nèi)有著足夠的空間、時間、物質(zhì)、精神保障，而不是寄生在醫(yī)院的行政管制之下“討生活”。

3 所依何法

法律的概念存在多重意義，有廣義和狹義之分。在醫(yī)院管理場域所言之法為廣義上的法律概念，即對醫(yī)院以及醫(yī)院管理者、醫(yī)院員工、患者均具有約束力的規(guī)則。這些規(guī)則就是管理醫(yī)院的重要依據(jù)。

3.1 國家的法律

依法管理醫(yī)院的最高規(guī)范是國家制定的法律，包括國家的最高大法——憲法、法律、行政法規(guī)（包括地方性法規(guī)）、部門規(guī)章（包括地方政府規(guī)章）以及其他規(guī)范性文件。

遵守憲法，主要是尊重憲法精神。憲法中并沒有直接可以引用到醫(yī)院管理領(lǐng)域的法律條文，但是，維護公民生命健康和人格尊嚴，保障公民醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的憲法精神是顯而易見的，這應該成為醫(yī)院文化的有機組成部分。法律和行政法規(guī)，特別是醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)是醫(yī)院管理最為集中、最具強制力的法律依據(jù)。目前，我國共有12部專門的醫(yī)療衛(wèi)生法律以及與之配套的若干行政法規(guī)和主要由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的部門規(guī)章。國家法律一般體現(xiàn)著國家的政策導向，是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的法律形式，是醫(yī)院管理活動必須遵從的底線。

3.2 行業(yè)的規(guī)范

管理醫(yī)院所依據(jù)的的第二種規(guī)則形式是醫(yī)療活動操作規(guī)范或標準，即醫(yī)療行業(yè)準則。醫(yī)療活動操作規(guī)范或標準與醫(yī)療安全和風險防控的關(guān)系最為密切，是否合規(guī)操作影響著醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生與否。在醫(yī)院管理實踐中，醫(yī)療糾紛的開展往往遵循這一規(guī)律：治療失敗—尋找醫(yī)方過錯—以醫(yī)方過錯作為切入點請求賠償—醫(yī)方擔責。大多數(shù)醫(yī)療糾紛的發(fā)生都是以治療失敗為前提，醫(yī)療活動本身又是高風險行為，然而這并不意味著所有的醫(yī)療活動都有導致醫(yī)療糾紛的可能性。醫(yī)療糾紛的發(fā)生雖以“治療失敗”為誘因，而其本質(zhì)實為“醫(yī)方過錯”，即不合規(guī)的操作活動。行業(yè)規(guī)范和標準是管理醫(yī)院最直接、最具可行性的依據(jù)。

3.3 黨的紀律

黨委領(lǐng)導是我國醫(yī)院管理體制的特殊之處，也是特色優(yōu)勢。依法管理醫(yī)院，需要發(fā)揮黨委、黨組織、黨員、團委、團員的帶頭守法、用法的作用，同時也要從嚴治黨，依靠的黨的紀律管黨、治黨，這也是依法管理醫(yī)院的應有之義。在從嚴治黨實踐中，醫(yī)院管理領(lǐng)域也是貪腐重災區(qū)，落馬的醫(yī)院院長、副院長不在少數(shù)。這些醫(yī)院管理者一般都是帶有行政級別的黨的領(lǐng)導干部，其違法違紀行為必然會破壞醫(yī)院的運營與管理。嚴明對醫(yī)院黨員干部的紀律要求勢在必行。

3.4 醫(yī)院的規(guī)章

每家醫(yī)院都是一套符合自身特點并長期實行的規(guī)章制度體系，這可稱為“醫(yī)院的法律”，其效力來源于醫(yī)院對員工的管理權(quán)，其約束力在于醫(yī)院的獎懲績效體系。醫(yī)院的規(guī)章制度屬于“軟法”的范疇，“軟法是法”，也具有類似于法律的效力[7]。其實，醫(yī)院的規(guī)章制度是對國家法律、行業(yè)標準、黨的紀律的具體落實，是依法管理醫(yī)院更為直接的依據(jù)，也是依法管理醫(yī)院在制度化層面的突出體現(xiàn)。

3.5 內(nèi)心的道德律

表1 2006年～2016年法院裁判的醫(yī)療糾紛案件

“法律是成文的道德，道德是內(nèi)心的法律”。對于醫(yī)護工作者和醫(yī)療活動而言，“道德律”的重要性自不待言。遵守醫(yī)療倫理，踐行職業(yè)道德對于醫(yī)療工作者和醫(yī)院管理者極為重要。醫(yī)療活動具有公益性和人道意義，社會公眾對這一職業(yè)的倫理要求和道德期望也非常高。當下社會醫(yī)患之間不信任的一個重要原因即是醫(yī)生在金錢驅(qū)使下的道德滑坡，這也是醫(yī)院管理的一個難點。保證醫(yī)院的公益性，以治病救人為第一要務(wù)，平衡患者和醫(yī)生之間的利益沖突需要醫(yī)院管理者將道德倫理納入對醫(yī)護人員的規(guī)制之內(nèi)。

4 如何依法

4.1 加強法律教育

醫(yī)學知識和醫(yī)療技能是醫(yī)學生學習的主要方面，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師繼續(xù)教育的主要方面。近年來，醫(yī)學院校開始逐漸增加和重視人文課程教育，法律、管理、心理、職業(yè)倫理等成為醫(yī)學生的必修課。依法管理醫(yī)院不但要求醫(yī)院管理者具備必要的法律知識和素質(zhì)，更為重要的是醫(yī)務(wù)工作者本身具有較高的依法辦事意識和能力。加強法律教育，一方面在醫(yī)學生學校教育階段將法律課程特別是醫(yī)療衛(wèi)生法律課程作為與醫(yī)學課程相輔相成的教學內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)工作者在職業(yè)生涯之始即受到法律的熏陶；另一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師教育培訓不僅要學習專業(yè)知識技能，法律法規(guī)的講解和醫(yī)療法律事件的應對也應當成為繼續(xù)教育培訓的內(nèi)容。

4.2 重視法務(wù)工作

醫(yī)院的法務(wù)工作包括醫(yī)療投訴處理、醫(yī)療糾紛案件應訴以及工程合同、采購合同等其他法律事物。法務(wù)工作具有較強的專業(yè)性，醫(yī)療法務(wù)更是如此，法務(wù)工作在依法管理醫(yī)院活動中占有特殊地位。首先，要組建專門的法務(wù)工作部門，比如醫(yī)患關(guān)系辦公室、法制辦等；第二，要聘任或培養(yǎng)專業(yè)的法務(wù)工作者，法務(wù)工作者應當具有法學學科背景或者取得法律工作資格，比如通過法律職業(yè)資格考試等，醫(yī)院也可以聘任醫(yī)療律師擔任法務(wù)顧問；第三，建立法務(wù)工作同醫(yī)療業(yè)務(wù)工作、教學科研工作以及其他職能工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)關(guān)系，發(fā)揮法務(wù)工作對績效考核的參考作用，比如將被投訴次數(shù)與獎金掛鉤等。

4.3 培育法治文化

醫(yī)院文化是醫(yī)院最具底蘊、最具持久力、最能影響人心的要素，“醫(yī)院文化是中國特色社會主義文化的組成部分”[8]，法治則是社會主義核心價值觀的重要內(nèi)核。依法管理醫(yī)院的最終目的就是形成醫(yī)院的法治氛圍和法治文化。法治文化的孕育不是一朝一夕之事，需要時間的積累，甚至需要數(shù)代醫(yī)院管理者的不懈努力。法治應當成為醫(yī)院管理的戰(zhàn)略目標，融入到醫(yī)院的各項工作之中，從而構(gòu)建法治醫(yī)院。

5 構(gòu)建法治醫(yī)院

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是“十三五”規(guī)劃勾勒的醫(yī)改遠景圖。所謂“現(xiàn)代性”本身就內(nèi)含著法治精神的攝入，醫(yī)院管理概莫能外。法治醫(yī)院這一新的醫(yī)院管理命題正是在健康中國戰(zhàn)略和依法治國戰(zhàn)略的擘畫下，現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的必由之路。維護公民健康、平衡醫(yī)患利益關(guān)系是構(gòu)建法治醫(yī)院的出發(fā)點，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的形成是構(gòu)建法治醫(yī)院的落腳點，法治醫(yī)院的建成將會為醫(yī)療體制改革在公立醫(yī)院層面的深化提供更為扎實的著力點。

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Certain rethinking on the management by law of medical institutions

Zhou Xiaozhan. Tsinghua University, Beijing City 100084, China

The medical and health system reform, especially the reform of public hospitals, should be unceasingly deepened to push ahead with the strategy of Healthy China, and building a modern hospital management system is an important breakthrough point for the reform of public hospitals. Under the background of rule of law, the rule of law should be an essential factor of modern hospital management mode. Mainly using the methods of literature study and text analysis, the paper conducts cross-over study on the sciences of management and law in the context of hospital management, elaborates the concept, reasons, bases, and approaches of hospital management by law, and proposes to strengthen the legal system construction of hospital. To establish a hospital under the rule of law, efforts should be orderly made and consolidated for a long term on multiple aspects, i.e., legal talent, legal work, and the culture of rule of law, thus providing strong support for the establishment of modern hospital management system.

Establishment of rule of law in hospital; Hospital management; Medical and health system reform

2017-03-30）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.003

100084 北京，清華大學