王思堯 王傳清 王藝 黃國英 錢慧敏 包軼琰 武娜娜

I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理效果評價

王思堯 王傳清 王藝 黃國英 錢慧敏 包軼琰 武娜娜

目的 評價我院落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會有關(guān)I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的效果。 方法將2015年～2016年抗菌藥物專項(xiàng)整治后外科I類手術(shù)切口病例與2012年～2014年的同類病例監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，監(jiān)測數(shù)據(jù)包括外科I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例、 I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間小于24小時比例、I類手術(shù)切口術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用時機(jī)合格比例、I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用種類選擇合格比例、I類手術(shù)切口感染率。結(jié)果 I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例由專項(xiàng)整治前的41.0%降低到26.4%,術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物時間小于24小時比例由64.0%上升到98.0%，抗菌藥物品種選擇合理比例由專項(xiàng)整治前的90.0%提高到100.0%。使用手術(shù)麻醉系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)測后，2016年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用時機(jī)合格比例達(dá)到72.0%。專項(xiàng)整治活動后I類手術(shù)切口感染率有所下降。結(jié)論 專項(xiàng)整治活動有利于改善I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理離不開領(lǐng)導(dǎo)的重視、科學(xué)的管理方案以及持續(xù)的監(jiān)測與改進(jìn)。

I類手術(shù)切口；目標(biāo)性監(jiān)測；抗菌藥物；效果評價

眾所周知，細(xì)菌正以驚人的速度對臨床使用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。2011年世界衛(wèi)生組織提出“如果今天不行動，明天就無藥可用”的警告，以此提醒人們對細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀的重視。

我國是細(xì)菌耐藥率高發(fā)地區(qū)[1]，為防止細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量及保護(hù)現(xiàn)有的抗菌藥物，我國于2004年在全國范圍內(nèi)推廣《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ；2008年汪復(fù)教授主編的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》一書正式出版[2]；2011年原國家衛(wèi)生部推出了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》[3]。為配合這一專項(xiàng)整治活動，上海市衛(wèi)生局在2011年6月份頒布了 《2011年上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》[4]。在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動中，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，尤其是I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用是專項(xiàng)整治的重要內(nèi)容之一。我院為貫徹落實(shí)原國家衛(wèi)生部及上海市衛(wèi)生局有關(guān)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動號召，在全院范圍內(nèi)開展一系列管理及考核措施。本文就專項(xiàng)整治活動開展前后我院I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)的變化做一比較分析。

1 管理辦法

1.1 建立組織管理架構(gòu)

我院有關(guān)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用組織管理采用三級管理模式，行政院長親自在全院進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)整治活動內(nèi)容介紹及活動意義解讀，宣布成立抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，醫(yī)療副院長具體指導(dǎo)抗菌藥物專項(xiàng)整治系列活動有序開展，醫(yī)院感染管理科具體監(jiān)督指導(dǎo)I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)管理措施在外科各專業(yè)科室的具體落實(shí)，并將落實(shí)情況反饋至專業(yè)科室、醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦公室及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院質(zhì)量管理考核小組討論后進(jìn)行績效考核。

1.2 制定操作規(guī)范

為正確落實(shí)I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[2]以及原國家衛(wèi)生部提出的關(guān)于I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的4項(xiàng)指標(biāo)要求[3]，醫(yī)院感染管理科制定了復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用操作規(guī)范，并通過會議傳達(dá)及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)兩種方式進(jìn)行傳達(dá)，要求各外科專業(yè)遵照執(zhí)行。關(guān)于I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的4項(xiàng)指標(biāo)要求包括：①I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間應(yīng)控制在術(shù)前0.5小時～2小時內(nèi)靜脈使用；②I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例不超過30%；③I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用術(shù)后用藥時間不應(yīng)超過24小時，個別可延長到48小時；④預(yù)防性抗菌藥物使用品種要合理。

1.3 專項(xiàng)整治措施

針對原國家衛(wèi)生部提出的4項(xiàng)指標(biāo)，對所有外科I類手術(shù)切口病例進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例、術(shù)前2小時內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的比例、抗菌藥物品種選擇合理比例（參照操作規(guī)范）以及I類手術(shù)切口感染率。效果評價指標(biāo)計(jì)算方法如下：①I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例=使用抗菌藥物預(yù)防的I類手術(shù)切口病例數(shù)/所有I類手術(shù)切口病例數(shù)（%）。②術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間小于24小時比例=使用時間小于24小時的病例數(shù)/所有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的I類手術(shù)切口病例數(shù)（%）。③術(shù)前2小時內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的比例=術(shù)前2小時內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的病例數(shù)/所有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的I類手術(shù)切口病例數(shù)（%）④I類手術(shù)切口感染率=I類手術(shù)切口病例中發(fā)生醫(yī)院感染的病例數(shù)/所有I類手術(shù)切口病例數(shù)（%）。

我院從2012年起經(jīng)歷了3個階段的持續(xù)改進(jìn)。

第一階段：2012年1月～12月，醫(yī)院開展每年2次所有I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用督查，督查數(shù)據(jù)及時向部門及醫(yī)院感染管理委員會反饋，并參照原國家衛(wèi)生部指標(biāo)，對不合格部門提出整改。

第二階段：2013年1月～12月，為每月抽查階段，由第一階段的每年2次督查改為每月抽查，抽查范圍為全院所有外科，抽查方法為系統(tǒng)抽樣。先按照手術(shù)名稱分層抽樣，比例較少的手術(shù)放在一起進(jìn)行隨機(jī)抽樣，這樣保證按照手術(shù)后感染危險(xiǎn)度的高低進(jìn)行抽樣，同時保證每個手術(shù)種類都可能被抽到。抽樣比例為每個手術(shù)科室開展的I類手術(shù)切口病例的20%，對抽樣后的I類手術(shù)切口手術(shù)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出監(jiān)測結(jié)果。根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)設(shè)立不同階段性目標(biāo)，采用PDCA管理及績效考核方法使我們的階段目標(biāo)不斷接近原國家衛(wèi)生部制定的目標(biāo)。

第三階段：從2014年起是信息化管理階段。我院感染管理科與信息公司共同研發(fā)了一套具有兒科特色的感控管理軟件，其中一個模塊為抗菌藥物預(yù)防使用管理模塊，該模塊實(shí)現(xiàn)了實(shí)時數(shù)據(jù)提取，做到了過程中及時提醒，真正實(shí)現(xiàn)了過程化管理。在2015年末，醫(yī)院的手術(shù)麻醉管理軟件系統(tǒng)上線，使得抗菌藥物使用時機(jī)的監(jiān)測數(shù)據(jù)更客觀準(zhǔn)確。

1.4 提出精細(xì)化管理考核方案

針對兒科患者生理特點(diǎn)及不同外科手術(shù)特點(diǎn)，醫(yī)院感染管理科依據(jù)不同手術(shù)設(shè)定了個性化預(yù)防用藥管理考核目標(biāo)：不限制具有預(yù)防使用藥物指征的手術(shù)使用抗菌藥物預(yù)防，但對不具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的手術(shù)則不得使用。該考核目標(biāo)的實(shí)施其結(jié)果是臨床依從性得到提高。

骨科考核方案的制定：首先，醫(yī)院感染管理科對骨科以往手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，列出所有骨科手術(shù)名稱清單，即由骨科對是否需要預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)逐一分清后列出清單。醫(yī)院感染管理科審核清單后，如對部分手術(shù)是否需要預(yù)防用藥有爭議，雙方協(xié)商決定，最終達(dá)成一致。院感染管理科考核時會參考該清單，分析骨科手術(shù)類型后進(jìn)行考核。

對普外科及神經(jīng)外科的考核思想與骨科大致相同。某一類型的手術(shù)是否預(yù)防用藥由醫(yī)院感染管理科與普外科主任及主治醫(yī)生共同協(xié)商決定。針對每一個手術(shù)類型是否用藥達(dá)成一致意見，最終大致結(jié)果為：普外科I類手術(shù)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，神經(jīng)外科類手術(shù)一般可以預(yù)防使用抗菌藥物。醫(yī)院感染管理科在考核時針對不同類型的手術(shù)分別統(tǒng)計(jì)，對普外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)分開考核，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

2 管理效果

2.1 I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例

醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院2012年I類手術(shù)切口病例進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查，結(jié)果顯示，專項(xiàng)整治前I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為41.0%，經(jīng)過一系列的專項(xiàng)整治活動后，2015年I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例下降至26.4%，2016年略有升高，但總體比例低于國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會要求的30%。見圖1。

圖1 2012年～2016年全院I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例

專項(xiàng)整治前，骨科I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為63.0%，經(jīng)過一系列的專項(xiàng)整治活動后， 2014年I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例下降至49.5%。2015年我們提出了單病種精細(xì)化管理考核方案，通過1年的改進(jìn)，I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例下降至44.1%，2016年該比例為45.3%，與2015年度基本持平。見圖2。

圖2 2012年～2016年骨科I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例

專項(xiàng)整治前，普外科I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為26.0%，經(jīng)過一系列的專項(xiàng)整治活動后， 2014年I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例下降至21.1%。2015年我們提出了單病種精細(xì)化管理考核方案，通過1年的改進(jìn)，I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例下降至8.6%，改進(jìn)效果十分明顯，2016年該比例為10.8%。見圖3。

圖3 2012年～2016年普外科I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例

2.2 I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間小于24小時比例

2012年外科I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間小于24小時比例為64.0%，專項(xiàng)整治活動后該比例逐年升高，2016年該指標(biāo)提高到98.0%。見圖4。

圖4 2012年～2016年I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時間小于24小時比例

2.3 I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用種類選擇合格比例

2012年外科I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用種類選擇合格比例為90.0%，專項(xiàng)整治活動后該比例逐年升高，2015、2016年該指標(biāo)提高至100.0%。見圖5 。

2.4 I類手術(shù)切口術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用時機(jī)合格比例

我院于2015年起使用手術(shù)麻醉系統(tǒng)實(shí)時統(tǒng)計(jì)，2016年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用時機(jī)合格比例達(dá)到72.0%，距離100.0%目標(biāo)還有一定差距，這是我們今后需進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的項(xiàng)目之一。

圖5 2012年～2016年I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用種類選擇合格比例

2.5 I類手術(shù)切口感染率

通過專項(xiàng)整治活動，I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善。同時，隨著各項(xiàng)感控措施的實(shí)施，I類手術(shù)切口感染率略有下降，未見其他不良反應(yīng)。見圖6。說明專項(xiàng)整治活動在改善I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)的同時較好的控制了I類手術(shù)切口感染率，且未引起其他不良反應(yīng)。

圖6 2012年～2016年I類手術(shù)切口感染率

3 討論

經(jīng)過3個階段持續(xù)改進(jìn)，我院在醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科及全體外科醫(yī)務(wù)人員共同努力下，I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均得到改善，而且較好地控制了I類手術(shù)切口感染率，并未見引起其他不良反應(yīng)，說明專項(xiàng)整治措施取得了良好的效果。I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例由專項(xiàng)整治前的41.0%降低到26.4%,術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物時間小于24小時比例由64.0%上升到98.0%，抗菌藥物品種選擇合理比例由專項(xiàng)整治前90.0%提高到100.0%。使用手術(shù)麻醉系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)測后，2016年預(yù)防使用抗菌藥物時機(jī)合格比例達(dá)到72.0%，距離100.0%目標(biāo)還有一定差距。在改進(jìn)過程中我們探索了一條分階段、分層次、單病種精細(xì)化管理考核方案，促進(jìn)了I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的規(guī)范化管理。

從這幾年對I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理中我們總結(jié)到一些經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為做好I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理有3個關(guān)鍵。

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

醫(yī)院行政院長及業(yè)務(wù)副院長親自參與抗菌藥物應(yīng)用管理，并根據(jù)各科室特點(diǎn)簽署責(zé)任狀，不搞一刀切，既體現(xiàn)對各專業(yè)的尊重和重視，又督促、提醒各專業(yè)科室應(yīng)對抗菌藥物管理高度重視，為做好抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

3.2 精細(xì)化及信息化科學(xué)管理

醫(yī)院感染管理科對專項(xiàng)整治前后的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并提出了分階段、分層次、單病種精細(xì)化管理考核方案，該方案在醫(yī)院感染管理科、外科科室、考核辦公室及院領(lǐng)導(dǎo)共同討論認(rèn)可后正式作為績效考核辦法，旨在督促外科各專業(yè)科室進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。同時，醫(yī)院逐步推進(jìn)信息化管理，數(shù)據(jù)采集由原來的人工采集轉(zhuǎn)為信息化采集，不僅提高了采集效率，還提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性，為醫(yī)院的總體管理提供了很多便利。

3.3 監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)

科學(xué)的操作規(guī)范是引導(dǎo)管理向上的行為準(zhǔn)則，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》及國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會提出的I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的4項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)院制定了圍手術(shù)期抗菌藥物操作規(guī)范。

監(jiān)督是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)必不可少的一步。兒童尤其是嬰幼兒免疫功能尚處于發(fā)育階段，抵抗力低于成人，其臨床抗菌藥物應(yīng)用有其特殊性，因此，在抗菌藥物臨床治療專項(xiàng)整治活動的開始，外科專業(yè)特別是骨科及心胸外科專業(yè)負(fù)責(zé)人存在較大疑慮，擔(dān)心縮短抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間會增加手術(shù)切口及手術(shù)部位的醫(yī)院感染率，為此我們對干預(yù)后的3個月數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果證實(shí)干預(yù)措施并不增加醫(yī)院感染率。相反，由于靜脈用藥時間縮短，反而使醫(yī)院感染率有所降低，同時減少了患兒的住院費(fèi)用，減少了細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的機(jī)會。通過這項(xiàng)研究，不但能了解干預(yù)的效果，同時也能消除顧慮，增強(qiáng)信心。

在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，我們根據(jù)各外科專業(yè)的特點(diǎn)以及完成4項(xiàng)指標(biāo)的難易程度提出了分專業(yè)及分項(xiàng)目考核方案，方案中不同專業(yè)完成目標(biāo)的時間點(diǎn)有所不同，不同考核項(xiàng)目要完成的階段性目標(biāo)也不相同，同時有針對性的提出了按病種、按手術(shù)類型考核的精細(xì)化考核方案，取得了明顯的管理效果，同時外科也對這種考核方案給予良好的評價，外科的依從性也相應(yīng)得到了提高。

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Effect evaluation on the preventive application and management of antibacterial drugs for type-I surgical incisions

Wang Siyao, Wang Chuanqing, Wang Yi, et al. Infection Management Department, Children's Hospital of Fudan University, Shanghai City 201102, China

Wang Chuanqing, Email: chuanqing523@163.com

Objective The paper aims to evaluate the effect of the hospital's implementation of relevant provisions of the National Health and Family Planning Commission of China on the preventive application of antibacterial drugs for type-I surgical incisions. Method The monitoring data of type-I surgical incision cases after the special rectification of antibacterial drugs during 2015 -- 2016 were compared with those of cases of the same kind from 2012 to 2014; the monitoring data included the proportion of the preventive applications of antibacterial drugs for type-I surgical incisions, proportion of the preventive applications of antibacterial drugs less than 24 hours for type-I surgical incisions, proportion of the preventive applications of antibacterial drugs at an appropriate time for type-I surgical incisions before operation, proportion of the rational variety selections of antibacterial drugs preventively applied for type-I surgical incisions, and infection rate of type-I surgical incisions. Result The proportion of the preventive applications of antibacterial drugs for type-I surgical incisions decreased from 41.0% before special rectification to 26.4%; the proportion of the preventive applications of antibacterial drugs less than 24 hours after operation rose from 64.0% to 98.0%; the proportion of the rational variety selections of antibacterial drugs was increased from 90.0% before special rectification to 100.0%. After the real-time monitoring of operation anesthesia system was implemented, the proportion of the preventive applications of antibacterial drugs at an appropriate time reached 72.0% in 2016. There was a decrease in the infection rate of type-I surgical incisions after special rectification. Conclusion The special rectification is conducive to improving various indicators of the preventive application of antibacterial drugs for type-I surgical incisions, and the management over the preventive application of antibacterial drugs for type-I surgical incisions is inseparable from leaders' attention, scientific management scheme, and persistent monitoring and improvement.

Basic medical reform; Basic medical service; Medical and health system reform; Shunyi District

2017-04-17）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.011

201102 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染管理科

王傳清， Email：chuanqing523@163.com