張利江

基于分級(jí)診療的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)就診流程優(yōu)化研究

張利江

目的 文章旨在通過(guò)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)就診流程優(yōu)化，為分級(jí)診療下參與分工協(xié)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)進(jìn)行協(xié)同醫(yī)療時(shí)高效與順暢的流程，從而保障分級(jí)診療的實(shí)施。方法 通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程的分析，基于工作流程圖法，提出協(xié)同醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化方案，并采用時(shí)間費(fèi)用分析方法對(duì)優(yōu)化后流程進(jìn)行效率分析，以識(shí)別并緩解流程中的瓶頸環(huán)節(jié)。最后用仿真數(shù)據(jù)進(jìn)行了算例分析，驗(yàn)證該優(yōu)化流程的有效性。結(jié)果 通過(guò)仿真數(shù)據(jù)測(cè)試了本就診流程的效率，結(jié)果表明，該流程具有高效順暢的特點(diǎn)，并能根據(jù)具體流程節(jié)點(diǎn)的消耗時(shí)間識(shí)別出流程中的瓶頸環(huán)節(jié)及量化可改進(jìn)程度。結(jié)論 通過(guò)對(duì)現(xiàn)有協(xié)同就診流程缺陷的分析，改進(jìn)了面向協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的就診流程，并設(shè)計(jì)了發(fā)現(xiàn)流程瓶頸環(huán)節(jié)的方法，在實(shí)踐中，可以根據(jù)該分析控制或解決醫(yī)院擁堵的發(fā)生。

分級(jí)診療；協(xié)同醫(yī)療服務(wù)；就診流程

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平的不斷提高和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進(jìn)步，但是依然存在醫(yī)療資源過(guò)負(fù)荷利用與閑置并存，居民就醫(yī)秩序不合理等問(wèn)題。建立分級(jí)診療制度是解決這一問(wèn)題的重要舉措。2015年 9月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將“引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制”作為分級(jí)診療制度建設(shè)的一項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并明確指出“要探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式，完善管理運(yùn)行機(jī)制?！笨梢?jiàn)，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制是建立健全分級(jí)診療的重要保障機(jī)制，在參與分工協(xié)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立高效順暢的的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)流程是實(shí)現(xiàn)這一機(jī)制的關(guān)鍵。

就診流程是以病人為中心，在醫(yī)療資源輸入的基礎(chǔ)上，通過(guò)一系列醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)轉(zhuǎn)化為有效輸出（疾病治愈和改善）的過(guò)程。目前，協(xié)同醫(yī)療服務(wù)就診流程與獨(dú)立醫(yī)院就診流程并無(wú)區(qū)別。在這種流程下，協(xié)同醫(yī)療這種形式并沒(méi)有有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的負(fù)荷平衡、資源有效利用、病人合理分流的問(wèn)題。因此，本文的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)院服務(wù)流程研究概況

醫(yī)院服務(wù)流程是醫(yī)院為完成病人服務(wù)的目標(biāo)或任務(wù)而進(jìn)行的一系列具有柔性的工作活動(dòng)的集合。醫(yī)院流程的設(shè)計(jì)與管理是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率和降低成本的重要途徑。

早在20世紀(jì)90年代中期，在業(yè)務(wù)流程重組(Business Process Reengineering, BPR)興起的大背景下，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association , AHA）發(fā)表了關(guān)于醫(yī)院流程設(shè)計(jì)與重組的調(diào)查報(bào)告，通過(guò)數(shù)據(jù)分析比較得出，實(shí)施業(yè)務(wù)流程重組的醫(yī)院數(shù)量一直呈上升趨勢(shì)，并且對(duì)醫(yī)院效益的提升有積極的正向作用[1]。同期，美國(guó)俄亥俄州州立大學(xué)也依據(jù)醫(yī)學(xué)中心的戰(zhàn)略目標(biāo)確定關(guān)鍵流程，積極進(jìn)行就診流程設(shè)計(jì)與再造[2]。同時(shí)，醫(yī)院進(jìn)行流程重組的影響因素也是學(xué)者們研究的重點(diǎn)。各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，流程設(shè)計(jì)中的合作、統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)是流程再造取得成功的關(guān)鍵[3-5]。在我國(guó)，大量關(guān)于醫(yī)院流程管理的文章集中于醫(yī)院門(mén)診的流程優(yōu)化，近期基于信息技術(shù)和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的門(mén)診流程優(yōu)化是研究熱點(diǎn)[6-9]。此外，有部分學(xué)者將流程再造應(yīng)用于具體的醫(yī)療環(huán)節(jié)，例如老年病人輔助檢查[10]，新生兒感染控制[11]等。

除了基于業(yè)務(wù)流程再造理論的醫(yī)院流程管理的研究外，基于臨床路徑的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程優(yōu)化也被廣泛地研究。臨床路徑是醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病種治療和護(hù)理所制訂的醫(yī)護(hù)方案，標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑流程為醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理提供了很好的解決方案。有研究者[12]將流程化控制系統(tǒng)應(yīng)用到膽結(jié)石手術(shù)臨床路徑中，還有研究者[13]指出BPR與臨床路徑相結(jié)合可有效提高服務(wù)質(zhì)量。此外，有研究[14]利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)臨床路徑流程進(jìn)行收集與分析來(lái)改進(jìn)流程瓶頸?；谂R床路徑的流程設(shè)計(jì)的興起說(shuō)明根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作原則改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程具有很強(qiáng)的理論指導(dǎo)意義。

現(xiàn)在，醫(yī)院流程再造和優(yōu)化被應(yīng)用于更多的特定醫(yī)院管理環(huán)境。例如為了病人安全和風(fēng)險(xiǎn)控制，日本學(xué)者Kato[15]提出了一個(gè)加強(qiáng)病人安全管理的6階段流程管理標(biāo)準(zhǔn)。Mandahawi[16]設(shè)計(jì)出一套預(yù)檢分診的優(yōu)化流程，從而減少病人的等待時(shí)間，以使其及時(shí)獲得救助。Regge等[17]基于順序(sequential)和反復(fù)(iterative)兩種不同的醫(yī)療過(guò)程設(shè)計(jì)了動(dòng)態(tài)的醫(yī)院就診流程，使病人獲得更快速安全的救治。此外，Petri網(wǎng)技術(shù)和過(guò)程模型被一些研究者創(chuàng)新性地應(yīng)用于醫(yī)院就診流程優(yōu)化[18-19]，從而極大地提高了醫(yī)院的管理效益，減少了病人的等待時(shí)間。有研究[20]表明，通過(guò)流程優(yōu)化，美國(guó)瑪麗華盛頓醫(yī)院的等待時(shí)間從4小時(shí)減少到了3小時(shí)，門(mén)診量增加了25%。

上述這些研究表明，就診流程優(yōu)化有助于提高醫(yī)院效益和效率，同時(shí)有利于提高病人安全性，是解決醫(yī)院管理問(wèn)題中的一個(gè)有效方法。但是上述研究都是著眼于醫(yī)院內(nèi)部流程優(yōu)化，沒(méi)有考慮到醫(yī)院合作中的流程優(yōu)化問(wèn)題。在醫(yī)院合作越來(lái)越頻繁的今天，協(xié)同醫(yī)療中就診流程的順暢性和柔性直接關(guān)系到病人安全及其就診體驗(yàn)，而協(xié)同醫(yī)療將面臨更為復(fù)雜多變的環(huán)境，更多的參與個(gè)體，更紛繁的過(guò)程，因此，對(duì)協(xié)同醫(yī)療就診流程的研究具有重要的理論價(jià)值。

本研究旨在對(duì)現(xiàn)有流程分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化基于分級(jí)診療的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)就診流程，并通過(guò)時(shí)間費(fèi)用分析方法對(duì)其進(jìn)行性能分析，為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作提供理論參考。

2 現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)流程分析與評(píng)價(jià)

我國(guó)現(xiàn)有的就診流程，無(wú)論是在普通獨(dú)立醫(yī)院，還是進(jìn)行協(xié)同醫(yī)療的醫(yī)院聯(lián)盟內(nèi)，都是病人自主選擇醫(yī)院就診，一般的就診流程如下。一是病人根據(jù)意愿及對(duì)自身病情的初步判斷選擇任何一家醫(yī)院就診。二是進(jìn)入醫(yī)院后遵循一般通用的就診流程接受診療。這個(gè)一般的通用就診流程包括以下幾種情況：①病人進(jìn)入醫(yī)院后首先掛號(hào)，然后到相應(yīng)科室排隊(duì)就診。②病人在相應(yīng)科室接受檢查，若有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，主診醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)檢查單，若沒(méi)有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，準(zhǔn)備對(duì)病人展開(kāi)治療。③需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的病人排隊(duì)進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)技科室接受檢查，等待檢查結(jié)果出具后，病人攜帶結(jié)果返回就診科室接受再診斷，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，準(zhǔn)備對(duì)病人展開(kāi)治療。④展開(kāi)治療后，若病人不需住院治療，則繳費(fèi)取藥，治療，離院。若病人需要住院治療則轉(zhuǎn)入住院部接受進(jìn)一步的治療。三是病人自主選擇的醫(yī)院若是沒(méi)有能力對(duì)病人進(jìn)行診治或是不能取得良好的診療效果，則需要轉(zhuǎn)院。四是轉(zhuǎn)院時(shí)，病人根據(jù)醫(yī)生的推薦或是再次自主選擇，進(jìn)入級(jí)別更高的醫(yī)院接受治療。進(jìn)入新的醫(yī)院后重復(fù)以上二、三、四過(guò)程直到治愈或是停止治療。

現(xiàn)行的診療模式雖然極大地尊重了病人的擇醫(yī)意愿，使得優(yōu)秀的醫(yī)療資源得到了充分的利用，但是也帶來(lái)了以下不容忽視的問(wèn)題。

2.1 分級(jí)診療模式不完善

我國(guó)現(xiàn)有的診療流程沒(méi)有規(guī)定嚴(yán)格的首診制度和分級(jí)診療模式。雖然國(guó)家對(duì)醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行了明確的劃分，也鼓勵(lì)小病和常見(jiàn)病在社區(qū)醫(yī)院治療，但是，由于社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系的缺失以及醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，病人出現(xiàn)不適后，基于希望疾病得到快速有效治療的心理，往往直接前往擁有大批優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院進(jìn)行診治。這一自主選擇醫(yī)院的結(jié)果就是：本應(yīng)是符合“正金字塔”模型結(jié)構(gòu)的醫(yī)療市場(chǎng)，卻呈現(xiàn)了“倒金字塔”模型結(jié)構(gòu)的怪相。

2.2 醫(yī)療資源不足與浪費(fèi)并存

目前我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)存在著資源過(guò)度使用和浪費(fèi)并存的悖論，這與目前的就診流程和國(guó)家醫(yī)療政策密不可分。首先，“倒金字塔”結(jié)構(gòu)的醫(yī)療市場(chǎng)最直接的表現(xiàn)就是大醫(yī)院“門(mén)庭若市”，小醫(yī)院“門(mén)可羅雀”。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2015年1月～7月的數(shù)據(jù)，三級(jí)醫(yī)院病床利用率為107%，二級(jí)醫(yī)院93.2%，一級(jí)醫(yī)院64%[11]。僅此就可以看出，一方面優(yōu)質(zhì)資源長(zhǎng)期過(guò)負(fù)荷利用，供不應(yīng)求，另一方面總體醫(yī)療資源卻利用不充分，供過(guò)于求。

2.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源長(zhǎng)期高負(fù)荷用于解決低端醫(yī)療問(wèn)題

不能發(fā)揮醫(yī)療資源解決高精尖問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)，更沒(méi)有余力進(jìn)一步提升和發(fā)展自身水平，這本身也是一種浪費(fèi)，而就此不斷演化的后果將是整體醫(yī)療資源水平的下降和不足。再者發(fā)生過(guò)度醫(yī)療與惡性競(jìng)爭(zhēng)。在我國(guó)市場(chǎng)化氛圍濃厚的醫(yī)療市場(chǎng)中，為了搶奪病源，各級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模，過(guò)度購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備，而從上述的就診流程，也可以看到，轉(zhuǎn)院后病人需要重復(fù)之前的流程，也就是說(shuō)初次就診時(shí)所做的各類檢查檢驗(yàn)在轉(zhuǎn)院后還需要再次進(jìn)行，醫(yī)院之間不互認(rèn)檢查結(jié)果，這為醫(yī)院因過(guò)度購(gòu)置而閑置的醫(yī)療設(shè)備找到了出口，導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)療市場(chǎng)中各級(jí)醫(yī)院在病人選擇面前的“平等地位”使得醫(yī)院不著力提升自身水平，而常常以人才、設(shè)備、廣告為噱頭，拉攏病人，惡性競(jìng)爭(zhēng)。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)升高

在現(xiàn)有的就診模式下，會(huì)帶來(lái)很多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。首先，資源的不合理利用導(dǎo)致一方面急需高水平醫(yī)療服務(wù)的病人無(wú)法及時(shí)享受到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，造成重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，大醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作，造成人力因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。其次，轉(zhuǎn)診沒(méi)有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序，信息共享不足，溝通不暢，再加上醫(yī)護(hù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)差異，導(dǎo)致主觀性治療和重復(fù)性檢查，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3 協(xié)同醫(yī)療服務(wù)就診流程優(yōu)化

鑒于上文對(duì)現(xiàn)有就診流程諸多不足的分析，本研究中按照流程設(shè)計(jì)目標(biāo)明確、責(zé)權(quán)明晰、流程順暢的原則，使用描述業(yè)務(wù)過(guò)程的圖形符號(hào)語(yǔ)言來(lái)構(gòu)建了協(xié)同醫(yī)療的一般就診流程。本流程的構(gòu)建以社區(qū)首診制為基礎(chǔ)。社區(qū)首診制是國(guó)外就診中常用的一種制度，也稱為“看門(mén)人制度”，其中的看門(mén)人就是全科醫(yī)生，病人就診、轉(zhuǎn)診都要由全科醫(yī)生確定。

3.1 流程描述

在本文的設(shè)計(jì)中，我們將協(xié)同醫(yī)療的背景定義在一個(gè)醫(yī)院聯(lián)盟中。對(duì)于如掛號(hào)、就診、取藥等與現(xiàn)存流程基本一致的細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)不再具體設(shè)計(jì)，主要的設(shè)計(jì)體現(xiàn)在病人在醫(yī)院間的分配上，如圖1所示。協(xié)同醫(yī)療就診流程可以描述如下。

圖1 協(xié)同醫(yī)療就診流程

（1）病人感到身體不適后，若選擇進(jìn)入醫(yī)院聯(lián)盟就診，則必須按照社區(qū)醫(yī)院首診制的原則，選擇聯(lián)盟中的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診。社區(qū)醫(yī)院集合為圖1所示的虛框矩形“1”內(nèi)的醫(yī)院集。

（2）首診結(jié)束后，首診醫(yī)生需將病人基本資料、病史資料和診斷資料發(fā)送至病人分配機(jī)構(gòu)，讓病人等待分配。

（3）病人分配機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后，結(jié)合病人病情和各個(gè)醫(yī)院的診療能力與繁忙程度，分配病人至相關(guān)的醫(yī)院就診。

（4）病人若是小病或常見(jiàn)病，則留在首診醫(yī)院繼續(xù)診治；病人若是疑難、危重癥則分配至?？漆t(yī)院或大醫(yī)院繼續(xù)診治。分配確定之后，病人的就診流程同現(xiàn)有流程一致。其中，該流程中的?？漆t(yī)院或大醫(yī)院在流程圖中均由虛框矩形“2”中的醫(yī)院集表示。

（5）病人進(jìn)入到被分配的醫(yī)院，按照病情不同由醫(yī)生安排進(jìn)入常規(guī)門(mén)診治療或是住院治療，若不需轉(zhuǎn)院，則持續(xù)在該院治療，直至結(jié)賬出院。

（6）進(jìn)入住院治療的病人，若由于病情加重或緩解（包括手術(shù)后）需要轉(zhuǎn)院，則病人再次被轉(zhuǎn)入分配機(jī)構(gòu)，分配機(jī)構(gòu)根據(jù)病情所需將其分配給相匹配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，直至出院。

3.2 流程特點(diǎn)分析

3.2.1 以社區(qū)首診制度為基本條件

首診制度是實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的基礎(chǔ)條件，大多數(shù)的小病和常見(jiàn)病都可以在社區(qū)醫(yī)院以較低的成本實(shí)現(xiàn)救治，從而為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源創(chuàng)造更多的空間，以解決與之能力相匹配的醫(yī)療問(wèn)題。本流程以社區(qū)首診制為流程起點(diǎn)，為后來(lái)的醫(yī)療資源合理分配提供基礎(chǔ)。

3.2.2 增設(shè)統(tǒng)一分配機(jī)構(gòu)

本文所設(shè)計(jì)流程與現(xiàn)有就診流程相比，增設(shè)了病人分配機(jī)構(gòu)。這個(gè)機(jī)構(gòu)的存在，目的是優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，提高資源利用率，避免資源過(guò)度使用和浪費(fèi)。同時(shí)，在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境市場(chǎng)化的背景下，這個(gè)機(jī)構(gòu)的存在也可以遏制各級(jí)醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益強(qiáng)留病人的現(xiàn)象。

3.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息充分共享

傳統(tǒng)流程中，由于醫(yī)院之間信息不能共享，重復(fù)檢查嚴(yán)重。本設(shè)計(jì)流程中，以協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)為平臺(tái)，醫(yī)院聯(lián)盟統(tǒng)一管理的各家醫(yī)院可以進(jìn)行信息充分共享，病人不需要重復(fù)掛號(hào)、檢查等活動(dòng)，一方面節(jié)約了成本，提高了資源利用率，另一方面減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 協(xié)同醫(yī)療服務(wù)流程的時(shí)間費(fèi)用分析

4.1 時(shí)間費(fèi)用分析

協(xié)同醫(yī)療活動(dòng)中，由于多方參與協(xié)作，為了更好地協(xié)同完成醫(yī)療任務(wù)，就需要參與的各個(gè)醫(yī)院在一定的時(shí)間約束內(nèi)完成本環(huán)節(jié)的任務(wù)，不僅如此，還需要考慮整個(gè)協(xié)同治療期間的時(shí)間費(fèi)用，因此，進(jìn)行時(shí)間費(fèi)用分析就變得十分必要。時(shí)間費(fèi)用分析在普通項(xiàng)目工程管理中是一個(gè)重要的方面，通常縮短工期會(huì)增加直接費(fèi)用，減少間接費(fèi)用，延長(zhǎng)工期會(huì)引起直接費(fèi)用減少和間接費(fèi)用增加。分析的一般步驟如下。

其中C2表示趕進(jìn)度工時(shí)費(fèi)用，C1表示正常工序時(shí)間費(fèi)用，t1表示正常工序時(shí)間，t2表示趕進(jìn)度工序時(shí)間。然后確定—工序的工序時(shí)間可縮短下限。最后確定單位時(shí)間的間接費(fèi)用p。

（3）確定關(guān)鍵路線上費(fèi)用率最低的工序作為壓縮工序。

重復(fù)上述步驟，直到發(fā)生(q-p)＞0 為止。

4.2 仿真實(shí)驗(yàn)

進(jìn)行時(shí)間費(fèi)用分析時(shí)，我們采用下面一個(gè)確定的就診流程進(jìn)行分析。由流程圖上的一個(gè)特定的路徑可以得到一條確定的就診路線。本算例分析中，假設(shè)選擇這樣一條線路作為分析對(duì)象：1例病人到達(dá)聯(lián)盟醫(yī)院，就近選擇某一社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，然后經(jīng)病人分配中心分配后至某一高級(jí)別醫(yī)院就診，接下來(lái)被安排為門(mén)診治療，然后結(jié)算出院。其中，從首診醫(yī)院到病人分配中心的就診環(huán)節(jié)成為T(mén)1，從病人分配中心到被安排至高級(jí)別醫(yī)院的就診環(huán)節(jié)為T(mén)2，進(jìn)入到高級(jí)別醫(yī)院后接受門(mén)診治療的環(huán)節(jié)為T(mén)3，門(mén)診治療結(jié)束后進(jìn)入結(jié)算環(huán)節(jié)為T(mén)4，結(jié)算完成出院環(huán)節(jié)為T(mén)5。

在這條就診線路上，所包含的就診節(jié)點(diǎn)以及各時(shí)間參數(shù)和費(fèi)用參數(shù)如表1所示。我們以每一個(gè)就診節(jié)點(diǎn)的時(shí)間上限為正常工序時(shí)間，時(shí)間下限為趕進(jìn)度的工序時(shí)間。

表1 各就診環(huán)節(jié)的時(shí)間費(fèi)用參數(shù)

情況I：若總時(shí)差為0。在這條確定路徑上總費(fèi)用為1470。首先選擇這條路徑上費(fèi)用率最低的t5進(jìn)行壓縮，q5=2＜p=10，因此可以壓縮，壓縮的時(shí)間為10-4=6（分鐘）。壓縮后總費(fèi)用為1410。再進(jìn)一步尋找費(fèi)用率最低的就診環(huán)節(jié)為t2，q2=3＜p=10，可以進(jìn)一步壓縮，壓縮的時(shí)間為20-10=10（分鐘）。壓縮后費(fèi)用變?yōu)?310。再近一步尋找費(fèi)用率最低的環(huán)節(jié)為t3，q3=7＜p=10，可以進(jìn)一步壓縮，壓縮時(shí)間為30-20=10（分鐘）。壓縮后費(fèi)用變?yōu)?210。再近一步尋找剩下的環(huán)節(jié)中費(fèi)用率最低的為t4，q4=7＜p=10則不可再壓縮。各個(gè)就診環(huán)節(jié)最多可以壓縮26分鐘。

情況II：若總時(shí)差不為0。假設(shè)本臨床路徑國(guó)家規(guī)定的TE=108，則總時(shí)差R=8 。依然選擇這條路徑上費(fèi)用率最低的t5進(jìn)行壓縮，壓縮前總費(fèi)用為1470。q5=2＜p=10，因此可以壓縮，比較R和t5大小后，按t5壓縮的時(shí)間為10-4=6（分鐘）。壓縮后總費(fèi)用為1410。再進(jìn)一步尋找費(fèi)用率最低的就診環(huán)節(jié)為t2，q2=3＜p=10，可以進(jìn)一步壓縮，比較R和t2大小后，按R壓縮的時(shí)間為8分鐘。壓縮后費(fèi)用變?yōu)?330。再近一步尋找費(fèi)用率最低的環(huán)節(jié)為t3，q3=7＜p=10，可以進(jìn)一步壓縮，比較R和t3大小后，按R壓縮的時(shí)間為8分鐘。壓縮后費(fèi)用變?yōu)?230。再近一步尋找剩下的環(huán)節(jié)中費(fèi)用率最低的為t4，q4=7＜p=10，則不可再壓縮。整個(gè)流程最多可以壓縮22分鐘。

通過(guò)以上時(shí)間費(fèi)用分析可知，壓縮發(fā)生在結(jié)算、分配、確診等環(huán)節(jié)，這一分析結(jié)果也比較符合實(shí)際。作為病人，也希望在醫(yī)院就診的時(shí)間盡可能多的花在醫(yī)生檢查診療環(huán)節(jié)，盡可能少的花在其他輔助性環(huán)節(jié)。

5 結(jié)論

協(xié)同醫(yī)療服務(wù)流程的改進(jìn)是解決醫(yī)院負(fù)荷平衡、實(shí)現(xiàn)病人合理分流的重要手段，有利于分級(jí)診療制度的落實(shí)與推進(jìn)。本研究在分析現(xiàn)有就診流程不足的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了面向協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的就診流程。該流程最顯著的特點(diǎn)是增加了“病人分配”這一環(huán)節(jié)。這一環(huán)節(jié)的目的是將到達(dá)醫(yī)院聯(lián)盟中的病人，按照病情和各醫(yī)院的資源利用率以及成本大小進(jìn)行合理分配。這一分配機(jī)構(gòu)的增設(shè)是以初級(jí)醫(yī)院首診制為基礎(chǔ)的，病人被“硬性”分流。但是在今后的研究中，這是值得進(jìn)一步探討和挖掘的，今后的研究可以在考慮病人的“就診意愿”的情況下實(shí)現(xiàn)病人的合理分流。此外，本文利用項(xiàng)目工程中的時(shí)間費(fèi)用分析方法分析了該流程的時(shí)間費(fèi)用。這些分析有利于發(fā)現(xiàn)流程的瓶頸環(huán)節(jié)，在實(shí)踐中，可以根據(jù)該分析控制或解決醫(yī)院擁堵的發(fā)生。

志謝 本文受到國(guó)家自然科學(xué)基金（71640016）的支持，感謝天津大學(xué)劉子先教授的指導(dǎo)和有益討論，感謝新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院中國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生調(diào)查研究中心提供研究平臺(tái)。

[1]Serb C. Is remaking the hospital making money[J]. Hospitals & Health Networks/AHA, 1998, 72(14) : 32-33.

[2]Marsh G, Guanciale T, Simon M. Operations improvement and reengineering at Ohio State University Medical Center[J]. Topics in Health Information Management, 1995, 16(1) : 41-46.

[3]Walston SL, Burns LR, Kimberly JR. Does reengineering really work? An examination of the context and outcomes of hospital reengineering initiatives[J]. Health Services Research, 2000, 34(6) : 1363-1382.

[4]Leverment Y, Ackers P, Preston D. Professionals in the NHS–a case study of business process re-engineering[J]. New Technology, Work and Employment, 1998, 13(2) : 129-139.

[5] Ho SJK, Chan L, Kidwell JRE. The implementation of business process reengineering in American and Canadian hospitals[J]. Health Care Management Review, 1999, 24(2) : 19-31.

[6]胡敏，王鵬，于京杰，等. 基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的門(mén)診排隊(duì)流程設(shè)計(jì)[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2015(2) : 192-194.

[7]陳肖嗚，黃麗穎，江松福，等. 信息技術(shù)助力門(mén)診服務(wù)流程再造的實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(6) : 461-462.

[8]衛(wèi)榮，宋益喆，郭健，等. 基于信息技術(shù)整合的門(mén)診診療服務(wù)流程再造[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(6) : 465-466.

[9]安立超，劉曉允，秦嶺，等. 基于流程再造的醫(yī)院門(mén)診流程優(yōu)化研究[J]. 管理評(píng)論，2017, 29(2) : 191-200.

[10]陳茜，郭菊紅，張曉燕，等. 流程再造在大型醫(yī)院老年患者非床旁輔助檢查中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013, 40(1) .

[11]邵曉紅，劉穎，韓德輝，等. 流程再造在新生兒醫(yī)院感染控制中的效果觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014(17) : 4368-4370.

[12]季一鳴，徐冰，尹燕玲. 流程化控制系統(tǒng)在臨床路徑中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008, 28(9): 692-694.

[13]張利巖，高艷紅，管小平. 乳腺癌手術(shù)臨床路徑流程再造的應(yīng)用[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2007, 23(11) : 1-3.

[14]謝穎夫，壽濤. 醫(yī)院流程再造及臨床路徑實(shí)施中的量化研究[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007, 2(4) : 5-12.

[15]Kato S, Ito S, Iizuka Y, et al. A methodology for designing process management standards for daily work in hospitals[J]. Journal of the Japanese Society for Quality Control, 2015, 45 : 83-97.

[16]Mandahawi N, Shihabi S, Alfarah Y. Implementing triage process to minimize waiting time for hospitals[M]. LAP Lambert Academic Publishing, 2015.

[17]Regge MD, Gemmel P, Verhaeghe R, et al. Aligning service processes to the nature of care in hospitals: an exploratory study of the impact of variation[J]. Operations Management Research, 2015, 8(1) : 32-47.

[18]Hong-Wei WU, Dong Y. Hierarchical timed coloured Petri-Net based approach to analyze and optimize medical treatment process[J]. Journal of System Simulation, 2007, 19(8) : 1657-1655.

[19]Dunkl R, Froschl KA, Grossmann W, et al. Assessing medical treatment compliance based on formal process modeling[C]// Information Quality in E-Health -, Conference of the Workgroup Human-Computer Interaction and Usability Engineering of the Austrian Computer Society, Usab 2011, Graz, Austria, November 25-26, 2011. Proceedings. DBLP, 2011 : 533-546.

[20]Crane J, Noon C. The definitive guide to emergency department operational improvement[M]. Crc Press, 2011.

[21]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2015中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

Study on optimization of the treatment process of cooperative medical services based on hierarchical medical system

Zhang Lijiang. School of Management, Xinxiang Medical University, Xinxiang City 453000, China

Objective The paper aims to provide medical institutions participating in the labor division and cooperation in the hierarchical medical system with an efficient smooth process of cooperative medical services by optimizing the process, thereby guaranteeing the implementation of hierarchical medical system. Method An optimization scheme for the process of cooperative medical services is put forward based on the analysis of existing process and the method of work f l ow chart, and time-cost analysis method is adopted to analyze the efficiency of optimized process so as to identify and relieve bottlenecks in the process. Finally, example analysis is carried out on simulated data to verify the effectiveness of the optimized process. Result The efficiency of the optimized treatment process is tested with simulated data, and the result demonstrates that the process is featured by high efficiency and smoothness and able to identify bottlenecks and quantify the degree of improvement according to the time consumed by specific nodes in the process. Conclusion Through analysis on the defects of existing cooperative treatment process, the treatment process oriented to cooperative medical services is improved, and a method is designed for identifying bottlenecks in the process. In practice, hospital congestion can be controlled or solved according to this analysis.

Hierarchical medical system; Cooperative medical service; Treatment process

2017-05-23）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.005

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（71640016）

453000 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院