吳雪影 李向東 王秋節(jié) 鄭英花 楊莎

基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺在分級診療應(yīng)用中的路徑分析

吳雪影 李向東 王秋節(jié) 鄭英花 楊莎

雙向轉(zhuǎn)診是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵途徑，而健全的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺可為分級診療順利運行提供重要保障。文章介紹了基于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺，通過遠(yuǎn)程會診、資源共享、雙向轉(zhuǎn)診等手段，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)信息流、醫(yī)生流、患者流的有序流動，從而滿足居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

分級診療；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體；雙向轉(zhuǎn)診云平臺

醫(yī)療聯(lián)合體是指一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，以協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)的形式組成的利益共同體[1]，目的是讓大型公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升和共同發(fā)展，從而達(dá)到醫(yī)療資源利用的最大化和居民就診的合理分流，以推進(jìn)分級診療格局的形成[2]。我院是一所省級醫(yī)、教、研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，為全省數(shù)字化示范醫(yī)院，實現(xiàn)了HIS、LIS、PACS和PASS系統(tǒng)的一體化建設(shè)，現(xiàn)有床位3000張，是遼南地區(qū)最大的醫(yī)院。2014年11月，由我院牽頭，與13家地、市、縣二級醫(yī)院、60余家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心構(gòu)建起區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，并率先將物聯(lián)網(wǎng)、云計算、移動醫(yī)療等技術(shù)，應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診中，建立了全市首個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺。目前，該平臺已廣泛應(yīng)用在心血管、腦卒中、創(chuàng)傷、胸痛、高危孕產(chǎn)婦等多個急危重癥患者救治轉(zhuǎn)診領(lǐng)域，不僅有效整合集約了區(qū)域醫(yī)療資源，而且不斷深化拓展雙向轉(zhuǎn)診路徑，有力促進(jìn)了分級診療工作的推進(jìn)。

1 我院醫(yī)療聯(lián)合體運行現(xiàn)狀

基于我院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺，通過遠(yuǎn)程會診、資源共享、轉(zhuǎn)診流程3個方面，對我院醫(yī)療聯(lián)合體運行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題，進(jìn)而暢通路徑，實現(xiàn)患者安全、快捷轉(zhuǎn)送的目的。

1.1 遠(yuǎn)程會診

遠(yuǎn)程會診是推動分級診療的一種有益探索，可讓大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，緩解基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備缺失、醫(yī)療技術(shù)水平不足等問題，帶動基層醫(yī)療技術(shù)水平的提升?；趨^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺，目前我院已與大連周邊地區(qū)，尤其是周邊的偏遠(yuǎn)地區(qū)建立了70家遠(yuǎn)程心電中心，以我院為中心，為遠(yuǎn)程心電中心發(fā)來的心電圖做遠(yuǎn)程心電診斷，同時也包括其他方面的診斷，如影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等，這種合作在一定程度上真正解決了看病難的問題。

1.2 資源共享

醫(yī)療聯(lián)合體成立之初即建立了上下聯(lián)動、資源共享的運行機(jī)制，基于區(qū)域協(xié)同急救平臺，實現(xiàn)專家、人才互動；檢查、檢驗互認(rèn)；設(shè)施、資源共享。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，核心醫(yī)院與緊密型成員單位建立了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)關(guān)系，2016年，我院派遣了100余名副教授以上專家，定期到聯(lián)盟醫(yī)院出診300余次、完成手術(shù)100余次，有效推動了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部高水平專家資源的流轉(zhuǎn)，從而提高了整個醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療服務(wù)水平。同時，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)還建立了患者電子健康檔案，如果患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)院就診過，醫(yī)生只要點擊鼠標(biāo)就可以查到該患者相關(guān)記錄，如入院出院時間、入院時的診斷、檢查和化驗結(jié)果、會診情況、治療記錄等，可避免重復(fù)檢查，使醫(yī)生對轉(zhuǎn)診患者健康狀況有了更加全面和細(xì)致的了解，也方便轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診后直接進(jìn)入治療階段。

1.3 轉(zhuǎn)診流程

分級診療制度是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[3]。三級甲等醫(yī)院重點發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐漸減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，實現(xiàn)對患者的分流。對病情較輕、無需轉(zhuǎn)診的患者，在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就地就醫(yī)，實現(xiàn)基層首診，并堅持患者自愿原則，逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)院就診。對病情疑難、危重的需轉(zhuǎn)診患者，迅速開啟轉(zhuǎn)診綠色通道，通過云平臺全程監(jiān)測、會診、指導(dǎo)，將患者從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入三級甲等醫(yī)院救治。待患者病情平穩(wěn)后，根據(jù)三級甲等醫(yī)院醫(yī)生提出的治療意見及建議，患者出院或轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。這樣做的優(yōu)勢在于：對于常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院首診，醫(yī)療服務(wù)價格低、起付線低、報銷比例高，可極大地降低患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；而對于疑難病、復(fù)雜病通過醫(yī)療聯(lián)合體的預(yù)約掛號、預(yù)約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道，可以為患者贏得寶貴的治療黃金時間，提高治愈率。目前，我院已有2000余名患者從中受益，初步實現(xiàn)了“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”[4]的分級診療模式。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診流程見圖1。

圖1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診流程

2 存在問題

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺對分級診療起到了積極的促進(jìn)作用，但是在實踐過程中也存在一些問題，在一定程度上影響了分級診療目標(biāo)的實現(xiàn)。

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息化系統(tǒng)尚不健全

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺廣泛利用移動APP、云計算、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)，在急診急救、遠(yuǎn)程會診、信息共享、綠色通道等方面，上下級醫(yī)院之間實現(xiàn)有效對接，基本滿足了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)急危重患者雙向轉(zhuǎn)診的需要，但是還沒有真正實現(xiàn)多時間、多人群、多維度的精準(zhǔn)對接和共享。以醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療單位信息平臺建設(shè)為例，各單位具有相對獨立性，均是根據(jù)各自需求進(jìn)行研發(fā)和購置的，系統(tǒng)供應(yīng)商參差不齊，系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程不統(tǒng)一，部分基層醫(yī)院信息化平臺覆蓋面有限，有的只是在門診、急診、出入院、醫(yī)護(hù)工作站等建立了信息平臺，很大程度上影響了信息系統(tǒng)功能的發(fā)揮。此外，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息化平臺要實現(xiàn)互通互聯(lián)，需要對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各種數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析、匯總，但是多年來基層醫(yī)院積累的多是非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，且數(shù)量龐大，如何對這些海量數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，也是醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺建設(shè)需要解決的難題。

2.2 患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任

對于患者而言，不論病情輕重與否，總希望能得到更好的治療，所以會優(yōu)先選擇有專家和專業(yè)設(shè)備的大型醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，大量地消耗了醫(yī)療資源。而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人民群眾中缺乏信任，無法將自己的作用發(fā)揮出來[5]。目前，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診主要是急危重癥患者從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)向二、三級醫(yī)院治療，而很少有患者待病情平穩(wěn)后愿意再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)?！稗D(zhuǎn)診會不會耽誤病情”、“從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院病情突變怎么辦”、“社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)行不行，會不會誤診”等，是一些患者的真實想法和擔(dān)心。另外，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療保險的差異化報銷政策向社區(qū)醫(yī)院傾斜不夠，也在一定程度上阻礙了患者的有序流動。可以想象，如果在上下轉(zhuǎn)診醫(yī)院間沒有便捷的就醫(yī)流程，會在一定程度上影響患者社區(qū)首診的積極性，與其說需要技術(shù)層面的改進(jìn)，更可以認(rèn)為需要的是一種可以改變患者就醫(yī)意向的機(jī)制設(shè)計[6]。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)尚待完善

醫(yī)療資源縱向整合如果僅僅是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)上的單向輸注，那么這種合作方式是不可能長久的。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須同時為上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供某種利益上的補(bǔ)償，這種補(bǔ)償通常是指疑難危重患者的轉(zhuǎn)診，而以獲取更多轉(zhuǎn)診病例為利益補(bǔ)償機(jī)制顯然與國家分級診療的政策是背道而馳的[7]。當(dāng)前，大醫(yī)院的醫(yī)生很忙，經(jīng)常下到基層醫(yī)院不太現(xiàn)實，而且醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)通過信息化手段進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療、門診、會診及診斷已經(jīng)成為現(xiàn)實，這是百姓的福音。但是，遠(yuǎn)程診療在運行中還存在如下問題：基層醫(yī)院缺少大型數(shù)字醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員；大醫(yī)院專家難以從基層醫(yī)院獲取高分辨率數(shù)字影像資料，從而無法確保給出正確診療意見；尚未建立與分級診療、醫(yī)保支付相匹配的運行規(guī)章；沒有統(tǒng)一的多點遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)業(yè)價值認(rèn)定和收費標(biāo)準(zhǔn)等。以上這些問題的存在尚需要不斷完善和逐步解決。

3 路徑分析

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺是推進(jìn)分級診療眾多實踐中的一個縮影。窺豹一斑，以點帶面，如何實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診信息流、患者流、醫(yī)生流的有序流動，是分級診療需要重點解決的問題。

3.1 健全醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息化系統(tǒng)

加強(qiáng)規(guī)劃設(shè)計，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)療聯(lián)合體的支撐作用，結(jié)合建立省、市、縣三級人口健康信息平臺，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通[8]。為此，要加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)頂層設(shè)計，整合基層醫(yī)療單位信息資源，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化信息體系，實現(xiàn)互聯(lián)互通；搭建區(qū)域醫(yī)療行業(yè)云平臺，對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各種數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總、錄入，對海量非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，保障醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療信息的聯(lián)動應(yīng)用；建立信息安全防護(hù)體系，確保醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息、數(shù)據(jù)安全。

3.2 提升患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度

充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，針對區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點疾病診療需求，派出醫(yī)務(wù)人員通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層[8]。為此，要抓住三條紐帶：一是行政紐帶。以國家推行分級診療為有利時機(jī)，借助行政手段干預(yù)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，讓大醫(yī)院帶動小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。二是技術(shù)紐帶。讓先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)能夠覆蓋到社區(qū)，使基層醫(yī)療技術(shù)水平能夠滿足患者治療、康復(fù)的需要，促進(jìn)患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部有序流動。三是利益紐帶。繼續(xù)推行并逐步完善向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的差別化報銷，將雙向轉(zhuǎn)診視為同一次住院，取消轉(zhuǎn)院“門檻費”，支持開展康復(fù)管理等政策和制度，更好地保障群眾享受優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)

大力發(fā)展面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率[8]。為此，進(jìn)一步完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度，通過機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間的簽約，實現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的有序流動；加大基層醫(yī)院投入力度，配置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，建立與分級診療、醫(yī)保支付相匹配的運行規(guī)章，健全“基層檢查、上級診斷”的有效模式[4]”；通過移動醫(yī)療APP、大數(shù)據(jù)，推行遠(yuǎn)程醫(yī)療，提供貼近基層的醫(yī)療資源和急診急救的綠色通道，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康“守門人”能力[8]，滿足居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

總之，基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診云平臺的應(yīng)用和實踐，將區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌、整合起來，納入統(tǒng)一的設(shè)計、規(guī)范、管理，突破了過去由一家醫(yī)院單打獨斗的醫(yī)療模式，提高了區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平和效率，具有較好的社會效益。目前，仍需要就云平臺條件下的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)責(zé)任利益共擔(dān)、區(qū)域醫(yī)療資源有效共享、轉(zhuǎn)診流程進(jìn)一步完善暢通等問題，開展深入地探討和研究。

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Path analysis on the application of the cloud platform of dual referral based on regional healthcare alliance in hierarchical medical system

Wu Xueying, Li Xiangdong, Wang Qiujie, et al. Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian City 116027, China

Wu Xueying, Email: wxueying1970@163.com

Dual referral is a critical path to the realization of hierarchical medical system, and a sound cloud platform of dual referral based on regional healthcare alliance is an important guarantee for the smooth running of the system. The paper introduces the cloud platform of dual referral based on the regional healthcare alliance of the Second Hospital of Dalian Medical University. By virtue of tele-consultation, resource sharing, and dual referral, the platform realizes orderly f l ows of information, doctors, and patients within the healthcare alliance, thus meeting the increasing demand of residents for medical service.

Hierarchical medical system; Regional healthcare alliance; Cloud platform of dual referral

2017-05-23）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.006

大連市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計劃項目（大衛(wèi)辦發(fā)[2016]111號）；遼寧省科技創(chuàng)新智庫項目（LNKX2016C13）

116027 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

吳雪影， Email：wxueying1970@163.com