何文英 張焱 史發(fā)林 蘆永華 李靜 孫潔 黃新玲

我院對控制手術(shù)部位感染風(fēng)險的管理實踐探索

何文英 張焱 史發(fā)林 蘆永華 李靜 孫潔 黃新玲

從手術(shù)部位感染風(fēng)險防控的各個要素出發(fā)，將內(nèi)部控制理論運用于手術(shù)部位感染防控領(lǐng)域。手術(shù)部位感染風(fēng)險防控機制從手術(shù)部位感染技術(shù)保障機制和文化保障機制兩個方面建立，其中，技術(shù)保障機制包括：手術(shù)環(huán)境管理、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理3個方面 ；文化保障機制包括管理制度文化體系和思想價值觀文化體系。通過手術(shù)部位感染風(fēng)險防控機制的構(gòu)建，提高了手術(shù)部位感染的防控能力，保障了手術(shù)安全。

手術(shù)部位感染；風(fēng)險防控；醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量

手術(shù)部位感染風(fēng)險防控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是基于意識、制度、技術(shù)、能力和行為人的管理。從機制上要優(yōu)化資源配置、提升信息效率；制度安排上要健全規(guī)范指南、健全執(zhí)行與考核體系；行動上要關(guān)注手術(shù)的環(huán)境、行為、用品；此外，還需運用培訓(xùn)、監(jiān)測、質(zhì)控等手段促進手術(shù)部位感染管理工作[1]。

1 概念界定

1.1 手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是指術(shù)后30天以內(nèi)、異物植入術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生于或接近手術(shù)切口部位的感染，包括表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙/感染[2]。

1.2 機制

機制在社會學(xué)中的內(nèi)涵可以表述為：“在正視事物各個部分存在的前提下，協(xié)調(diào)各個部分之間關(guān)系以更好地發(fā)揮作用的具體運行方式”[3]。

1.3 內(nèi)部控制理論

內(nèi)部控制是現(xiàn)代新興的管理理論，其注重對管理過程的控制和管理風(fēng)險的防范。內(nèi)部控制是對控制目標的實現(xiàn)并提供合理保證的過程。在內(nèi)部控制中，不僅要制定嚴密的控制政策、控制程序，更為重要的是這些制度的貫徹執(zhí)行有利于保證內(nèi)部控制目標的實現(xiàn)[4]。

2 手術(shù)部位感染風(fēng)險防控機制實踐

外科手術(shù)發(fā)展至今，逐漸形成了一系列保障手術(shù)安全的技術(shù)規(guī)范流程，我院從2015年起，從手術(shù)部位感染風(fēng)險防控的各個要素出發(fā)，將內(nèi)部控制理論運用于手術(shù)部位感染防控領(lǐng)域，梳理手術(shù)流程，為人員、職責(zé)、過程順序和支持性文件等進行了規(guī)范化描述，厘清了手術(shù)部位感染風(fēng)險防控中各部門的相互關(guān)系及支持保障，從技術(shù)保障機制和文化保障機制兩個方面構(gòu)建了手術(shù)部位感染風(fēng)險防范機制。

2.1 手術(shù)部位感染風(fēng)險防控技術(shù)保障機制

從控制手術(shù)部位感染風(fēng)險事件的發(fā)生概率和后果的嚴重程度出發(fā)，控制手術(shù)部位感染的技術(shù)保障機制包括：手術(shù)室環(huán)境管理、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理3個方面。具體見圖1。

2.1.1 手術(shù)室環(huán)境管理

手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)切口呈正相關(guān)關(guān)系，浮游菌總量達（700～1800）cfu/m3時，感染風(fēng)險顯著增加，若降至180 cfu/m3以下，則感染的危險性大為降低[5]。我院在手術(shù)室的環(huán)境管理方面強調(diào)細菌控制的綜合措施。通過先進的控制思路和合理的人流、物流流程安排, 最大限度地減少醫(yī)院感染風(fēng)險。管理的重點包括進入無菌環(huán)境前控制、進入無菌環(huán)境后控制和退出無菌環(huán)境后控制3個方面。進入無菌環(huán)境前控制要求人員、器械和材料等所有人與物在進入無菌環(huán)境前經(jīng)過嚴格消毒，進入無菌環(huán)境后控制的重點是對空間的污染以及人與人、人與物、物與物的交叉污染，退出后控制主要是及時將所有廢物、污物等清出,并妥善處理。

器械物品消毒滅菌不徹底是造成手術(shù)部位感染的重要原因，也與手術(shù)部位感染的暴發(fā)密切相關(guān)。我院要求所有的手術(shù)器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行處理，手術(shù)器械及手術(shù)所用的各種材料物品必須達到無菌要求，外科器械及物品常規(guī)采用高壓蒸汽滅菌，不耐熱、不耐濕的采用過氧化氫低溫等離子滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。但不論采取何種方法，均嚴格遵照相應(yīng)的操作規(guī)程執(zhí)行。

2.1.2 手術(shù)質(zhì)量管理

2.1.2.1 手術(shù)分級管理[6]

手術(shù)部位感染作為外科術(shù)后常見并發(fā)癥是醫(yī)療質(zhì)量控制的重點。外科醫(yī)生的個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對手術(shù)質(zhì)量影響最大，是質(zhì)量控制的基本點。我院在對各級手術(shù)人員的準入管理中，根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，對醫(yī)師進行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。醫(yī)師根據(jù)級別實行不同級別的手術(shù)，疑難、危重、新開展的手術(shù)必須要進行術(shù)前病歷討論，嚴格執(zhí)行手術(shù)審批制度，重大手術(shù)填寫重大手術(shù)審批報告單。

圖1 手術(shù)部位感染風(fēng)險防控技術(shù)保障機制

2.1.2.2 無菌技術(shù)與手術(shù)技術(shù)

不管外科技術(shù)再怎么發(fā)展，無菌技術(shù)操作原則都是根本，各種指南或策略是在此基礎(chǔ)上的進一步提高[7]。在外科手術(shù)操作過程中，必須遵守?zé)o菌、隔離和微創(chuàng)等基本原則，手術(shù)過程中嚴格無菌觀念及遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范。所有手術(shù)人員嚴格遵守?zé)o菌原則是預(yù)防外科手術(shù)部位感染的基礎(chǔ)，因此，外科刷手、皮膚消毒、鋪巾、戴手套、穿手術(shù)衣等均需按照相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)范進行。此外，還要做好術(shù)中隔離技術(shù)，注意保護切口及臟器，避免污染；在切開空腔前應(yīng)用紗布墊保護周圍組織，并隨時吸引外流的內(nèi)容物；對暴露的胃腸道斷端及炎性組織器官，除常規(guī)消毒外，均用無菌手套包裹；手術(shù)操作過程中對機體組織做好保護，注意動作輕柔，以最大限度地保存器官組織及其功能。

2.1.2.3 圍手術(shù)期管理

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的高齡及有合并癥的患者開始接受手術(shù)治療，外科疾病和內(nèi)科問題交織在一起，患者的病情越來越復(fù)雜，帶來許多新的難題[8]。因此，通過多學(xué)科合作，加強圍手術(shù)期的管理是保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、風(fēng)險評估、術(shù)式選擇、術(shù)前準備、術(shù)前討論、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)安全核查等。我院要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)前根據(jù)手術(shù)患者的病史、體格檢查、影像與實驗室資料等做好風(fēng)險評估，必要時請相關(guān)科室會診，及時糾正患者全身不良情況。術(shù)中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、術(shù)中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等。術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括麻醉復(fù)蘇、離開手術(shù)室前核查及并發(fā)癥的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理等。

合理使用抗菌藥物是降低外科手術(shù)部位感染的重要手段。我院按醫(yī)生的職稱分配不同的權(quán)限，要求圍手術(shù)期抗菌藥物使用根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、抗菌藥物預(yù)防效果的循證證據(jù)等因素綜合考慮，以決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[9]。

2.2 手術(shù)部位感染風(fēng)險防控文化保障機制

手術(shù)部位感染風(fēng)險防控文化保障機制包括管理制度文化體系和思想價值觀文化體系，該制度可以管理約束員工行為，并在思想和價值觀上激勵員工的內(nèi)生動力。具體內(nèi)容見圖2。

圖2 手術(shù)部位感染風(fēng)險防控文化保障機制

2.2.1 健全規(guī)章制度及操作規(guī)程

根據(jù)國家層面出臺的手術(shù)質(zhì)量相關(guān)制度和措施，并結(jié)合我院的發(fā)展和醫(yī)療工作情況，制定適合我院的手術(shù)質(zhì)量相關(guān)管理制度、各專業(yè)操作標準及技術(shù)規(guī)范，以此規(guī)范各項診療工作，使診療標準化，操作常規(guī)化；制定各種檢查考核標準，強化醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行；通過培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員熟悉這些法規(guī)，并通過各種渠道加強醫(yī)務(wù)人員對這些制度規(guī)程的認同感，提高醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中對操作規(guī)范的執(zhí)行力。

2.2.2 重視責(zé)任分工與協(xié)作

手術(shù)部位感染控制需要各部門之間的合作，各部門要有自己管理的側(cè)重點，既要避免重復(fù)勞動，又要避免出現(xiàn)管理上的真空地帶。因此，我院在引入內(nèi)部控制理論進行醫(yī)院感染防控的第一步就是落實各職能部門及各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，制定手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制目標，明確各個部門的工作職能及責(zé)任分工。醫(yī)務(wù)科負責(zé)圍手術(shù)期醫(yī)療管理、手術(shù)分級管理、手術(shù)人員的準入管理、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前討論、三級查房、會診、手術(shù)審批、談話簽字、抗菌藥物分級管理等有關(guān)制度的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理科對手術(shù)部位感染制度與方案的落實定期進行監(jiān)測和檢查, 強化醫(yī)院感染培訓(xùn)教育,對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析, 提出控制措施并負責(zé)落實等。各臨床科室負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度的落實與執(zhí)行, 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并報告, 遇到疑難問題及時聯(lián)系醫(yī)院感染管理部門。

2.2.3 加強醫(yī)學(xué)人文教育

圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)理論、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等活動，培育質(zhì)量心態(tài)，學(xué)習(xí)先進的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性。增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識及標準意識，使醫(yī)務(wù)人員清楚地認識到醫(yī)院感染管理寓于自身日常工作之中，是崗位責(zé)任和依法開展執(zhí)業(yè)活動的一部分。使每名醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，提升做好醫(yī)院感染防控的內(nèi)生動力和主動性。

3 成效

我院自2015年將內(nèi)部控制理論運用于手術(shù)部位感染防控領(lǐng)域，并逐漸形成手術(shù)部位感染風(fēng)險防控機制以后，手術(shù)部位感染管理工作取得了明顯成效。2015年與2016年相比，術(shù)前0.5小時～2.0小時抗菌藥物給藥執(zhí)行率從57.23%提高到72.34%；Ⅰ類切口抗菌藥物使用率從32.3%降到29.8%；術(shù)中保溫執(zhí)行率從46.12%提高到52.04%；外科手消毒合格率從99.3%提高到99.9%；手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率從98.32%提高到100%；手術(shù)部位感染率從1.02%下降到0.94%。手術(shù)質(zhì)量控制活動逐漸步入規(guī)范化、程序化、標準化的軌道。

4 小結(jié)

醫(yī)療活動所具有的高風(fēng)險性在手術(shù)治療方面表現(xiàn)得尤為突出。手術(shù)部位感染防控涉及外科、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)學(xué)工程部、消毒供應(yīng)中心等多個部門，又涉及人員、資源、技術(shù)、時間和信息的相互作用，而術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的每一個環(huán)節(jié)處理不善，都有可能出現(xiàn)手術(shù)部位感染事件。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制目標，明確各個部門的工作職能及責(zé)任分工，完善手術(shù)部位感染相關(guān)的法律法規(guī)、制度和操作規(guī)程，并要求各級組織定期開展監(jiān)督檢查，以保證各項制度落實到位，通過實施以過程質(zhì)量控制為重點的手術(shù)質(zhì)量管理來保證目標的實現(xiàn)。

[1]付強，郭燕紅.新時期國家醫(yī)院感染管理戰(zhàn)略思考[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013, 23(20) : 4861-4864.

[2]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)文件的通知[S/OL].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號.http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/ s3594/201012/ 50039. shtml.

[3] 王怡心.新COSO內(nèi)部控制整體框架介紹[J].中國內(nèi)部審計，2013(3) : 41-43.

[4] 遲連翔.中國廉政風(fēng)險防控機制構(gòu)建問題研究[D].上海：東北師范大學(xué)，2012.

[5]Gaynes RP. surgical site infection(SSI) and NNIS basic risk index. PartⅡ Room for improvement(editorial) [J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2001, 22 : 266-267.

[6]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知[S/OL].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號. http:// www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201208/55613.shtml.

[7]陳輝.手術(shù)部位感染防控的新進展[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016, 44(4) : 129-132.

[8]Atkinson RA, Stephenson J, Jones A, et al. An assessment of key risk factors for surgical site infection in patients undergoing surgery for spinal metastases[J]. J Wound Care, 2016, 25(Suppl 9) : S30-S34.

[9]關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知[S/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕.http://www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43 db42. shtml.

Practical exploration into management of the hospital over the risk control of surgical site infection

He Wenying, Zhang Yan, Shi Falin, et al. Office of Hospital Infection Control, First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine (He Wenying, Zhang Yan, Lu Yonghua, et al.), Shihezi City 832008, China; Gansu Wuwei Tumour Hospital (Shi Falin), China

Huang Xinling, Email: 1372946203@qq.com

The hospital started with various factors related to risk control of surgical site infection and applied internal control theory on surgical site infection control. The establishment of risk control mechanism for surgical site infection involved two aspects, namely, technical support and cultural guarantee, among which the former covered surgical environment management, surgical technique, and perioperative treatment, while the latter included the cultural systems for management system and ideological values. The established risk control mechanism for surgical site infection improved the capability of surgical site infection control and guaranteed surgical safety.

Surgical site infection; Risk control; Medical safety; Medical quality

2017-04-12）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.012

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生科技項目(XJBTWK-2016002)

832008 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院內(nèi)感染控制辦公室（何文英、張焱、蘆永華、李靜 、孫潔、黃新玲）；甘肅省武威腫瘤醫(yī)院（史發(fā)林）

黃新玲，Email：1372946203@qq.com