徐冬建，陳 瑛，邵 娜，歸菊紅，楊亞妹

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·論著·

·社會(huì)·行為·心理·

社區(qū)老年高血壓患者治療依從性與污名感的相關(guān)性研究
——基于上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)的調(diào)查

徐冬建，陳 瑛*，邵 娜，歸菊紅，楊亞妹

目的 分析社區(qū)老年高血壓患者治療依從性與污名感現(xiàn)況及兩者間的相關(guān)性，以期為社區(qū)老年高血壓患者治療依從性干預(yù)方案的有效制定提供建議。方法 基于便利抽樣原則，2016年5—7月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)選取老年高血壓患者為調(diào)查對(duì)象。采用自制調(diào)查問卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、患病及用藥情況、污名感量表(包括自我污名感量表和公眾污名感量表)得分、治療依從性量表得分。結(jié)果 本研究共發(fā)放問卷1 024份，回收有效問卷1 006份，有效回收率為98.2%。患者自我污名感量表總分為35.0(23.0)分，公眾污名感量表總分為18.0(11.0)分，治療依從性量表總分為100.0(21.0)分。男性患者煙酒飲食維度得分低于女性(P<0.05)。不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、高血壓病史、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者治療依從性量表各維度得分及其總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同文化程度患者不良服藥、日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同居住環(huán)境患者不良服藥、遵醫(yī)服藥、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同所服用降壓藥種類患者遵醫(yī)服藥、日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同糖尿病患病情況患者不良服藥、遵醫(yī)服藥、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同心血管病患病情況患者日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同關(guān)節(jié)炎患病情況患者不良服藥維度得分及治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自我污名感量表總分、公眾污名感量表總分均與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.705、-0.699，P<0.001)?？刂谱晕椅勖辛勘砜偡趾螅娢勖辛勘砜偡峙c治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.441，P<0.001)；控制公眾污名感量表總分后，自我污名感量表總分與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.290，P<0.001)。結(jié)論 社區(qū)老年高血壓患者的自我污名感和公眾污名感處于較低水平，社區(qū)老年高血壓患者治療依從性隨著污名感的增強(qiáng)而降低，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可在健康干預(yù)過程中對(duì)自我污名感強(qiáng)的老年高血壓患者進(jìn)行自我陳述的認(rèn)知重構(gòu)和增強(qiáng)個(gè)體的控制感，以改善其治療依從性。

高血壓；老年人；社區(qū)衛(wèi)生中心；病人依從；問卷調(diào)查；污名感

徐冬建，陳瑛，邵娜，等.社區(qū)老年高血壓患者治療依從性與污名感的相關(guān)性研究——基于上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)的調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24):3015-3025.[www.chinagp.net]

XU D J,CHEN Y,SHAO N,et al.Correlation between treatment compliance and stigma in community elderly patients with hypertension——based on the survey of Nanxiang Town in Jiading District,Shanghai[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3015-3025.

高血壓患者治療依從性是指患者的服藥、飲食及改變其他生活方式與臨床醫(yī)囑的符合程度[1]，是影響高血壓控制率的重要因素。同行通過護(hù)理干預(yù)、健康教育等干預(yù)方案顯著提高了患者治療依從性[2-3]，但研究的偏倚性、干預(yù)方案制定依據(jù)和內(nèi)容介紹的模糊性，使有效干預(yù)方案的應(yīng)用始終止步于個(gè)別研究者的研究項(xiàng)目中。要制定一份有效的干預(yù)方案以提高高血壓患者治療依從性，離不開對(duì)引發(fā)患者產(chǎn)生不遵醫(yī)行為的因素的把握，尤其是心理因素的把握。而在影響患者治療依從性的心理因素研究方面，傳染性疾病和心理疾病中常提到的污名感一直是同行在高血壓管理中經(jīng)常遇到(如患者不重視等)，但在研究中又常被忽略的一項(xiàng)重要心理因素[4-6]。污名，是指一種非常不光彩的、具有恥辱性質(zhì)的特征，與健康相關(guān)的污名是指個(gè)體因患有特定疾病遭遇排斥、拒絕和指責(zé)，并被認(rèn)為是喪失了部分價(jià)值的人[5-6]。污名感是被污名者對(duì)污名現(xiàn)象的感知，

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

將污名感的概念引入高血壓患者治療依從性的研究中，證實(shí)老年高血壓患者的污名感與治療依從性呈負(fù)相關(guān)，即污名感越強(qiáng)，老年高血壓患者的治療依從性越差；反之，老年高血壓患者的治療依從性越好。這為社區(qū)老年高血壓患者治療依從性干預(yù)方案的改進(jìn)提出了方向。

可以分為公眾污名感和自我污名感；污名感形式和程度的不同，會(huì)引發(fā)被污名者自尊、自我效能感以及是否尋求幫助等行為反應(yīng)的差異[7]。因此，本研究引入污名感相關(guān)理論，基于上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)老年高血壓患者的問卷調(diào)查，分析社區(qū)老年高血壓患者治療依從性與污名感現(xiàn)況及兩者間的相關(guān)性，以期為社區(qū)老年高血壓患者治療依從性干預(yù)方案的有效制定提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于便利抽樣原則，2016年5—7月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)選取老年高血壓患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲，且患有高血壓；(2)自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙和無語言表達(dá)能力者。為保證樣本的代表性，老年高血壓患者從上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診、轄區(qū)福利院、建有家庭病床的家庭(患者處于長期臥床狀態(tài))3類地方選取。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查問卷由研究組參考相關(guān)文獻(xiàn)自行編制，并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)一步修訂形成終稿。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)人口學(xué)特征：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、居住環(huán)境、家庭人均月收入；(2)患病及用藥情況：包括高血壓病史、所服降壓藥種類、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、其他慢性病患病情況；(3)污名感量表得分：包括自我污名感量表得分和公眾污名感量表得分；(4)治療依從性量表得分。

1.2.1 自我污名感量表 自我污名感量表是在國內(nèi)學(xué)者譚華[7]翻譯和修訂的心理疾病內(nèi)化污名感量表(ISMI)基礎(chǔ)上，結(jié)合高血壓患者環(huán)境進(jìn)行語境轉(zhuǎn)換后，剔除3個(gè)不恰當(dāng)條目，形成由26個(gè)條目組成的初稿，并經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂形成由5個(gè)維度(自我污名感1維度包括條目1、12、14、21，自我污名感2維度包括條目2、3、6，自我污名感3維度包括條目4、5、8、9、17、18、19、22、23、24，自我污名感4維度包括條目7、16，自我污名感5維度包括條目10、11、13、15、20)、24個(gè)條目組成的終稿。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，對(duì)于“完全贊同、比較贊同、比較不贊同、完全不贊同”，正向條目計(jì)分依次為4、3、2、1分，反向條目計(jì)分依次為1、2、3、4分；總分96.0分，得分越高，表明自我污名感越高。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.961。

1.2.2 公眾污名感量表 公眾污名感量表是在Link貶低-歧視感知量表(PDD)基礎(chǔ)上[8]，結(jié)合高血壓患者環(huán)境進(jìn)行語境轉(zhuǎn)換后，剔除2個(gè)條目，形成由10個(gè)條目組成的初稿，并經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂形成由2個(gè)維度(公眾污名感1維度包括條目1、2、3、9，均為肯定陳述；公眾污名感2維度包括條目4、5、6、7、8、10，均為否定陳述)、10個(gè)條目組成的終稿。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，對(duì)于“非常同意、同意、不同意、非常不同意”，正向條目計(jì)分依次為1、2、3、4分，反向條目計(jì)分依次為4、3、2、1分；總分40.0分，得分越高，表明公眾污名感越高。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.928。

1.2.3 治療依從性量表 治療依從性量表是在國內(nèi)學(xué)者唐紅英[9]編制的高血壓治療依從性量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海市南翔鎮(zhèn)本地環(huán)境進(jìn)行語境轉(zhuǎn)換后，形成由26個(gè)條目組成的初稿，并經(jīng)預(yù)調(diào)查修訂形成由4個(gè)維度(不良服藥維度包括條目1、6、7、8、10、11、12，遵醫(yī)服藥維度包括條目2、3、4、5、13，日常生活管理維度包括條目16、19、20、21、22、23、24，煙酒飲食維度包括條目14、15、17、18)、24個(gè)條目組成的終稿。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)于“沒有或極少、少部分時(shí)間、一半時(shí)間、大部分時(shí)間、全部時(shí)間”，正向條目計(jì)分依次為1、2、3、4、5分，反向條目計(jì)分依次為5、4、3、2、1分；總分120.0分，得分越高，表明治療依從性越好。量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.947。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查員由南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，采用一對(duì)一訪問代填的方式開展問卷調(diào)查。

1.4 質(zhì)量控制 為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，調(diào)查前，對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查過程中，對(duì)最初完成的200份調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，提醒調(diào)查員調(diào)查中存在的問題和調(diào)查注意事項(xiàng)，并由研究主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督調(diào)查進(jìn)度；調(diào)查后，調(diào)查數(shù)據(jù)的錄入是在Excel 2010中完成，并由專人對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。其中，對(duì)超出取值范圍的數(shù)據(jù)，如年齡為2，由數(shù)據(jù)錄入者核對(duì)原始資料進(jìn)行校正，經(jīng)原始資料查詢確實(shí)無法校正的，則刪除該記錄的該項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；兩變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，多變量間的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放問卷1 024份，回收有效問卷1 006份，有效回收率為98.2%。其中，934份來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，55份來自轄區(qū)福利院，17份來自建有家庭病床的家庭。患者自我污名感量表總分為35.0(23.0)分，自我污名感1維度得分為6.0(4.0)分，自我污名感2維度得分為5.0(3.0)分，自我污名感3維度得分為14.0(9.0)分，自我污名感4維度得分為4.0(3.0)分，自我污名感5維度得分為7.0(5.0)分；公眾污名感量表總分為18.0(11.0)分，公眾污名感1維度得分為6.0(4.0)分，公眾污名感2維度得分為12.0(7.0)分；治療依從性量表總分為100.0(21.0)分，不良服藥維度得分為37.0(7.0)分，遵醫(yī)服藥維度得分為21.0(7.0)分，日常生活管理維度得分為28.0(11.0)分，煙酒飲食維度得分為16.0(4.0)分。

2.2 人口學(xué)特征 1 006患者中，男506例(50.3%)，女500例(49.7%)；年齡：60～64歲175例(17.4%)，65～69歲255例(25.3%)，70～74歲332例(33.0%)，75～79歲150例(14.9%)，≥80歲91例(9.1%)，缺失3例(0.3%)；文化程度：未受過教育111例(11.1%)，小學(xué)462例(45.9%)，初中289例(28.7%)，高中或中專120例(11.9%)，大專16例(1.6%)，大學(xué)本科及以上4例(0.4%)，缺失4例(0.4%)；婚姻狀況：初婚687例(68.3%)，再婚81例(8.0%)，離婚57例(5.7%)，喪偶181例(18.0%)；職業(yè)：城鎮(zhèn)職工626例(62.2%)，農(nóng)民347例(34.5%)，其他(干部、教師、藝術(shù)人員等)33例(3.3%)；個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出：<500元445例(44.2%)，500～1 000元243例(24.2%)，1 001～3 000元154例(15.3%)，3 001～5 000元129例(12.8%)，5 001～10 000元32例(3.2%)，不詳3例(0.3%)；主要醫(yī)療付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)654例(65.0%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)194例(19.3%)，新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149例(14.8%)，自費(fèi)9例(0.9%)；居住環(huán)境：與配偶居住594例(59.0%)，與子女居住210例(20.9%)，獨(dú)居134例(13.3%)，住養(yǎng)老院67例(6.7%)，居家有護(hù)理工1例(0.1%)；家庭人均月收入：<800元35例(3.5%)，800～2 000元97例(9.6%)，2 001～3 000元259例(25.7%)，3 001～5 000元476例(47.3%)，5 001～10 000元76例(7.6%)，>10 000元59例(5.9%)，缺失4例(0.4%)。

2.3 患病及用藥情況 1 006患者中，高血壓病史：≤5年183例(18.2%)，6～10年349例(34.7%)，11～15年225例(22.3%)，16～20年177例(17.6%)，21～25年33例(3.3%)，26～30年32例(3.2%)，31～35年7例(0.7%)；所服降壓藥種類0～3種，中位數(shù)為1種；服降壓藥不良反應(yīng)：7.8%(剔除未填寫的37例，76/969)曾出現(xiàn)不良反應(yīng)，僅有16例填寫了引起不良反應(yīng)的藥物名稱，其中氨氯地平(5例)、硝苯地平(3例)、卡托普利(2例)、依那普利(2例)、貝那普利(1例)、非洛地平(1例)、福辛普利鈉(1例)、復(fù)方利舍平(1例)；因高血壓住院次數(shù)0～3次，中位數(shù)為0次；其他慢性病患病情況：心血管病363例(36.1%)，高脂血癥289例(28.7%)，糖尿病236例(23.5%)，關(guān)節(jié)炎86例(8.5%)，慢性支氣管炎62例(6.2%)，其他(膽結(jié)石、骨質(zhì)疏松、腦卒中、腫瘤等)9例(0.9%)，無其他疾病224例(22.3%)。

2.4 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者治療依從性量表各維度得分及其總分比較 不同性別、所服降壓藥種類、心血管病患病情況患者不良服藥維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、居住環(huán)境、家庭人均月收入、高血壓病史、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、糖尿病患病情況、關(guān)節(jié)炎患病情況、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者不良服藥維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

不同性別、文化程度、心血管病患病情況、關(guān)節(jié)炎患病情況患者遵醫(yī)服藥維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、居住環(huán)境、家庭人均月收入、高血壓病史、所服降壓藥種類、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、糖尿病患病情況、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者遵醫(yī)服藥維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

不同性別、居住環(huán)境、糖尿病患病情況、關(guān)節(jié)炎患病情況患者日常生活管理維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、高血壓病史、所服降壓藥種類、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、心血管病患病情況、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者日常生活管理維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者不良服藥維度得分比較〔M(QR)，分〕

Table 1 Comparison of the scores of adverse drug among patients with different demographic characteristics,illness and medication

項(xiàng)目例數(shù)不良服藥維度得分Z值P值性別a-0841 0401 男498370(60) 女500370(70)年齡(歲)b76213<0001 60～64171380(30) 65～69251360(90) 70～74332360(60) 75～79150380(70) ≥8091400(20)文化程度c50819<0001 未受過教育111380(110) 小學(xué)462380(60) 初中285370(50) 高中或中專116340(30) 大專16380(30) 大學(xué)本科及以上4350(0) 婚姻狀況d33805<0001 初婚679370(60) 再婚81360(100) 離婚57350(160) 喪偶181380(70)職業(yè)e78985<0001 城鎮(zhèn)職工618360(50) 農(nóng)民347400(40) 其他33360(0) 個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(元)f154871<0001 <500445380(40) 500～1000239360(60) 1001～3000150400(60) 3001～5000129330(55) 5001～1000032310(40) 不詳3290(0) 主要醫(yī)療付費(fèi)方式g35876<0001 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)646370(60) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149360(70) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療194380(70) 全自費(fèi)9120(0) 居住環(huán)境h31269<0001 與子女居住210360(100) 與配偶居住586380(60) 獨(dú)居134360(115) 住養(yǎng)老院67380(40) 居家有護(hù)理工1330(0)

(續(xù)表1)

家庭人均月收入(元)i122873<0001 <80035220(70) 800～200097340(80) 2001～3000259380(40) 3001～5000468370(50) 5001～1000076335(58) >1000059330(90)高血壓病史(年)j31281<0001 ≤5179360(60) 6～10345370(50) 11～15225360(70) 16～20177380(80) 21～2533400(10) 26～3032290(190) 31～357380(0) 所服降壓藥種類(種)k12800734 04380(0) 1803370(70) 2184360(50) 37360(0) 服降壓藥不良反應(yīng)l-4296<0001 是76350(38) 否885370(70)因高血壓住院次數(shù)(次)m52534<0001 0741380(70) 1141350(50) 298360(73) 318370(40)糖尿病n-25800010 否762375(70) 是236360(60)心血管病o-04320666 否639370(70) 是359370(70)關(guān)節(jié)炎p-4221<0001 否912370(70) 是86380(180)慢性支氣管炎q-6926<0001 否936380(70) 是62340(130)高脂血癥r-5046<0001 否709360(60) 是289380(50)

注：數(shù)據(jù)缺失情況如下，a為8例、b為11例、c為12例、d為8例、e為8例、f為8例、g為8例、h為8例、i為12例、j為8例、k為12例、l為45例、m為8例、n為8例、o為8例、p為8例、q為8例、r為8例，均給予剔除

表2 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者遵醫(yī)服藥維度得分比較〔M(QR)，分〕

Table 2 Comparison of the scores of compliance of drug therapy among patients with different demographic characteristics,illness and medication

項(xiàng)目例數(shù)遵醫(yī)服藥維度得分Z值P值性別 男506210(63)-0730 0465 女500210(70)年齡(歲)a32807<0001 60～64175220(50) 65～69255210(80) 70～74332200(70) 75～79150210(70) ≥8091250(40)文化程度b108240055 未受過教育111250(140) 小學(xué)462210(60) 初中289210(60) 高中或中專120210(70) 大專16240(40) 大學(xué)本科及以上4200(0) 婚姻狀況22680<0001 初婚687210(40) 再婚81200(80) 離婚57170(120) 喪偶181210(70)職業(yè)48916<0001 城鎮(zhèn)職工626210(70) 農(nóng)民347210(50) 其他33250(0) 個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(元)273569<0001 <500445250(40) 500～1000243210(40) 1001～3000154210(40) 3001～5000129180(10) 5001～1000032160(50) 不詳3200(0) 主要醫(yī)療付費(fèi)方式31026<0001 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)654210(70) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149210(50) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療194250(80) 全自費(fèi)9250(0) 居住環(huán)境161170003 與子女居住210205(90) 與配偶居住594210(50) 獨(dú)居134210(80) 住養(yǎng)老院67210(40) 居家有護(hù)理工1210(0)

(續(xù)表2)

家庭人均月收入(元)c118553<0001 <80035110(40) 800～200097250(70) 2001～3000259210(50) 3001～5000476210(50) 5001～1000076190(90) >1000059180(90)高血壓病史(年)62633<0001 ≤5183210(50) 6～10349220(50) 11～15225210(80) 16～20177210(70) 21～2533210(60) 26～3032110(100) 31～357250(0) 所服降壓藥種類(種)21779<0001 04250(0) 1811210(70) 2184210(50) 37130(0) 服降壓藥不良反應(yīng)d-23100021 是76210(68) 否893210(70)因高血壓住院次數(shù)(次)29128<0001 0749210(60) 1141200(50) 298210(45) 318200(50)糖尿病-4063<0001 否770210(60) 是236200(80)心血管病-09350350 否643210(50) 是363210(80)關(guān)節(jié)炎-12730203 否920210(60) 是86240(90)慢性支氣管炎-6898<0001 否944210(60) 是62160(80)高脂血癥-3859<0001 否717210(70) 是289210(60)

注：數(shù)據(jù)缺失情況如下，a為3例、b為4例、c為4例、d為37例，均給予剔除

表3 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者日常生活管理維度得分比較〔M(QR)，分〕

Table 3 Comparison of the scores of daily life management among patients with different demographic characteristics,illness and medication

項(xiàng)目例數(shù)日常生活管理維度得分Z值P值性別a-0357 0721 男502280(110) 女493280(110)年齡(歲)b34847<0001 60～64175270(50) 65～69248280(100) 70～74332280(78) 75～79146300(120) ≥8091340(70)文化程度c66089<0001 未受過教育104340(100) 小學(xué)462290(100) 初中289280(70) 高中或中專120250(70) 大專16240(38)婚姻狀況d36490<0001 初婚676280(110) 再婚81310(60) 離婚57270(70) 喪偶181280(80)職業(yè)e96126<0001 城鎮(zhèn)職工622265(70) 農(nóng)民340340(90) 其他33270(115)個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(元)f132468<0001 <500434270(110) 500～1000243240(50) 1001～3000154350(80) 3001～5000129290(25) 5001～1000032310(0) 不詳3150(0) 主要醫(yī)療付費(fèi)方式g25858<0001 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)650280(90) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149270(100) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療187290(110) 全自費(fèi)9350(0) 居住環(huán)境h90060061 與子女居住210290(100) 與配偶居住583280(110) 獨(dú)居134260(80) 住養(yǎng)老院67260(130) 居家有護(hù)理工1220(0)

(續(xù)表3)

家庭人均月收入(元)i135604<0001 <80035180(80) 800～200090330(70) 2001～3000259280(120) 3001～5000472270(100) 5001～1000076240(80) >1000059300(40)高血壓病史(年)j52582<0001 ≤5183270(120) 6～10349280(60) 11～15221300(90) 16～20170265(140) 21～2533290(120) 26～3032240(150) 31～357200(0) 所服降壓藥種類(種)k174350001 04230(0) 1804280(110) 2180260(50) 37220(0) 服降壓藥不良反應(yīng)l-5069<0001 是72250(60) 否886280(110)因高血壓住院次數(shù)(次)m158641<0001 0745290(100) 1134230(65) 298245(58) 318210(60)糖尿病n-18850059 否759280(100) 是236280(80)心血管病o-28310005 否632280(110) 是363280(80)關(guān)節(jié)炎p-19010057 否909280(110) 是86290(50)慢性支氣管炎q-4317<0001 否944280(110) 是51240(70)高脂血癥r-9165<0001 否706260(80) 是289310(80)

注：數(shù)據(jù)缺失情況如下，a為11例、b為14例、c為15例、d為11例、e為11例、f為11例、g為11例、h為11例、i為15例、j為11例、k為11例、l為48例、m為11例、n為11例、o為11例、p為11例、q為11例、r為11例，均給予剔除

不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、居住環(huán)境、家庭人均月收

入、高血壓病史、所服降壓藥種類、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、糖尿病患病情況、心血管病患病情況、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者煙酒飲食維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同關(guān)節(jié)炎患病情況患者煙酒飲食維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者煙酒飲食維度得分比較〔M(QR)，分〕

Table 4 Comparison of the scores of alcohol,tobacco and diet management among patients with different demographic characteristics,illness and medication

項(xiàng)目例數(shù)煙酒飲食維度得分Z值P值性別a-4288<0001 男499160(40) 女500180(30)年齡(歲)b33406<0001 60～64175180(20) 65～69248160(40) 70～74332160(40) 75～79150160(40) ≥8091180(40)文化程度c67759<0001 未受過教育104160(40) 小學(xué)462180(30) 初中289160(40) 高中或中專120160(60) 大專16160(40) 大學(xué)本科及以上4100(0) 婚姻狀況d198040<0001 初婚687160(40) 再婚74180(30) 離婚57160(20) 喪偶181160(40)職業(yè)e39408<0001 城鎮(zhèn)職工626160(40) 農(nóng)民340180(40) 其他33140(95)個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(元)f73180<0001 <500445160(30) 500～1000236160(40) 1001～3000154190(60) 3001～5000129160(20) 5001～1000032180(20) 不詳3100(0) 主要醫(yī)療付費(fèi)方式g35468<0001 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)654170(33) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149160(40) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療187160(40) 全自費(fèi)9200(0)

(續(xù)表4)

居住環(huán)境h144780006 與子女居住203160(30) 與配偶居住594170(40) 獨(dú)居134160(20) 住養(yǎng)老院67180(60) 居家有護(hù)理工1140(0) 家庭人均月收入(元)i107850<0001 <80028125(58) 800～200097160(40) 2001～3000259180(60) 3001～5000476170(20) 5001～1000076150(80) >1000059170(20)高血壓病史(年)j47840<0001 ≤5183170(20) 6～10349160(40) 11～15225180(20) 16～20177160(40) 21～2533140(70) 26～3025140(80) 31～35770(0) 所服降壓藥種類(種)k152460002 04160(0) 1811170(30) 2177160(40) 37140(0) 服降壓藥不良反應(yīng)l-30990002 是76160(40) 否886160(40)因高血壓住院次數(shù)(次)m97501<0001 0742180(20) 1141140(20) 298160(40) 318140(80)糖尿病n-3615<0001 否763160(40) 是236180(20)心血管病o-33080001 否636170(30) 是363160(40)關(guān)節(jié)炎p-00110991 否913160(40) 是86170(40)慢性支氣管炎q-5774<0001 否944160(40) 是55140(70)高脂血癥r-5106<0001 否710160(40) 是289170(40)

注：數(shù)據(jù)缺失情況如下，a為7例、b為10例、c為11例、d為7例、e為7例、f為7例、g為7例、h為7例、i為11例、j為7例、k為7例、l為44例、m為7例、n為7例、o為7例、p為7例、q為7例、r為7例，均給予剔除

不同性別患者治療依從性量表總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、居住環(huán)境、家庭人均月收入、高血壓病史、所服降壓藥種類、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、糖尿病患病情況、心血管病患病情況、關(guān)節(jié)炎患病情況、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況治療依從性量表總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 不同人口學(xué)特征、患病及用藥情況患者治療依從性量表總分比較〔M(QR)，分〕

Table 5 Comparison of the total scores of treatment compliance scale among patients with different demographic characteristics,illness and medication

項(xiàng)目例數(shù)治療依從性量表總分Z值P值性別a-0776 0438 男4871000(210) 女4931010(180)年齡(歲)b45950<0001 60～641711030(110) 65～69237 990(160) 70～74332 990(140) 75～79146 980(290) ≥80911160(210)文化程度c56899<0001 未受過教育971140(330) 小學(xué)4621030(220) 初中285 980(150) 高中或中專116 940(160) 大專161010(73)婚姻狀況d20561<0001 初婚6681010(210) 再婚741000(230) 離婚57 970(230) 喪偶1811000(240)職業(yè)e106908<0001 城鎮(zhèn)職工614 980(140) 農(nóng)民3331130(205) 其他331020(205)個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(元)f148166<0001 <5004341060(195) 500～1000232 970(130) 1001～30001501140(240) 3001～5000129 950(120) 5001～1000032 980(90) 不詳3740(0) 主要醫(yī)療付費(fèi)方式g34856<0001 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)642 990(160) 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)149 960(170) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療1801110(220) 全自費(fèi)9 920(0)

(續(xù)表5)

居住環(huán)境h41353<0001 與子女居住2031010(230) 與配偶居住5751020(210) 獨(dú)居134 960(160) 住養(yǎng)老院671070(230) 居家有護(hù)理工1 900(0) 家庭人均月收入(元)i145555<0001 <80028 580(65) 800～200090 950(240) 2001～30002591050(220) 3001～50004641010(188) 5001～1000076 900(140) ≥1000059 970(260) 高血壓病史(年)j25542<0001 ≤5179 990(160) 6～103451030(120) 11～15221 990(220) 16～20170 950(215) 21～25331070(260) 26～3025 650(560) 31～357 900(0) 所服降壓藥種類(種)k130100005 041020(0) 17961010(240) 21731000(120) 37 850(0) 服降壓藥不良反應(yīng)l-32950001 是72 980(110) 否8711000(220)因高血壓住院次數(shù)(次)m109789<0001 07301040(210) 1134 940(100) 298 980(170) 318 940(45) 糖尿病n-3551<0001 否7441010(230) 是236 990(150) 心血管病o-28710004 否6211010(200) 是359 990(170) 關(guān)節(jié)炎p-22490025 否8941000(210) 是861040(230)慢性支氣管炎q-5616<0001 否9361010(220) 是44 940(118) 高脂血癥r-6028<0001 否691 980(170) 是2891070(220)

注：數(shù)據(jù)缺失情況如下，a為26例、b為29例、c為30例、d為26例、e為26例、f為26例、g為26例、h為26例、i為30例、j為26例、k為26例、l為63例、m為26例、n為26例、o為26例、p為26例、q為26例、r為26例，均給予剔除

2.5 污名感量表得分與治療依從性量表總分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我污名感量表總分、公眾污名感量表總分均與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.705、-0.699，P<0.001)。偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，控制自我污名感量表總分后，公眾污名感量表總分與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.441，P<0.001)；控制公眾污名感量表總分后，自我污名感量表總分與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.290，P<0.001)。

3 討論

在傳染病的相關(guān)研究中，有學(xué)者提出，由于害怕面對(duì)疾病引發(fā)的污名，患者可能會(huì)不愿意暴露自己的病情，或拒絕接受治療[5]。由此可見，污名感對(duì)患者的治療依從性存在一定的負(fù)向影響，且這種負(fù)向關(guān)系的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于提高患者治療依從性有重要意義。而這種關(guān)系在高血壓患者中是否存在尚未知曉。因此，本研究引入污名相關(guān)的兩個(gè)核心概念——公眾污名感和自我污名感，分別表示被污名者感受到的大多數(shù)社會(huì)群體對(duì)其持有的刻板印象或表現(xiàn)出的敵對(duì)行為以及被污名者在內(nèi)化公眾污名時(shí)感受到的自尊或自我效能感的喪失[6，10]，對(duì)高血壓患者污名感與治療依從性的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年高血壓患者自我污名感量表總分為35.0(23.0)分，公眾污名感量表總分為18.0(11.0)分，與滿分96.0分和40.0分相比，社區(qū)老年高血壓患者的自我污名感和公眾污名感均處于較低水平，這也反映了當(dāng)前社區(qū)老年高血壓患者的常態(tài)心理，即不覺得患高血壓對(duì)自己的生活有太大影響，更不以患高血壓為恥。此外，患者治療依從性量表總分為100.0(21.0)分，表明社區(qū)老年高血壓患者的治療依從性整體處于較高水平，這可能是由于研究對(duì)象為老年人且多有醫(yī)療保險(xiǎn)所致[11]。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、高血壓病史、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況患者治療依從性量表各維度得分及其總分有差異，提示年齡、婚姻狀況、職業(yè)、個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、高血壓病史、服降壓藥不良反應(yīng)、因高血壓住院次數(shù)、慢性支氣管炎患病情況、高脂血癥患病情況可能會(huì)對(duì)社區(qū)老年高血壓患者的治療依從性產(chǎn)生影響，且這種影響涉及患者服藥行為的規(guī)范性、日常生活行為方式健康與否、煙酒飲食的控制情況等各個(gè)方面，應(yīng)是社區(qū)在研制健康教育方案時(shí)首先要關(guān)注的內(nèi)容。

此外，不同文化程度患者不良服藥、日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分有差異，不同居住環(huán)境患者不良服藥、遵醫(yī)服藥、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分有差異，不同所服降壓藥種類患者遵醫(yī)服藥、日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分有差異，不同糖尿病患病情況患者不良服藥、遵醫(yī)服藥、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分有差異，提示文化程度、居住環(huán)境、所服降壓藥種類、糖尿病患病情況的不同可能會(huì)帶來患者對(duì)教育內(nèi)容的認(rèn)可程度和執(zhí)行力度的差異，從而影響到患者整體的治療依從性。因此，社區(qū)在進(jìn)行用藥指導(dǎo)和宣傳健康的生活行為方式時(shí)，應(yīng)把握不同文化程度、居住環(huán)境、所服降壓藥種類、糖尿病患病情況的影響，對(duì)癥開具健康處方，以提高患者治療依從性。

本研究結(jié)果還顯示，不同心血管病患病情況患者日常生活管理、煙酒飲食維度得分及治療依從性量表總分有差異，提示社區(qū)在進(jìn)行生活飲食方式的宣教時(shí)，除了關(guān)注前述人口社會(huì)學(xué)等特征差異外，還需格外關(guān)注有心血管病的患者與無心血管病的患者在生活飲食方式上的差異，盡可能使所宣教的內(nèi)容對(duì)心血管病患者來講是可執(zhí)行的。而不同關(guān)節(jié)炎患病情況患者不良服藥維度得分及治療依從性量表總分有差異，提示在服藥的規(guī)范性方面，還需加強(qiáng)對(duì)無關(guān)節(jié)炎的高血壓患者的服藥指導(dǎo)。

本研究所發(fā)現(xiàn)的引起高血壓患者治療依從性顯著差異的人口學(xué)特征、患病及用藥情況因素，在既往研究中也多有報(bào)道[11-14]。此外，具有以下特征的老年高血壓患者具有較好的治療依從性：無糖尿病、心血管疾病、慢性支氣管炎，有高脂血癥，服降壓藥沒出現(xiàn)過不良反應(yīng)，提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，要特別注意對(duì)不符合上述特征的人群開展個(gè)性化健康教育，以提升其治療依從性。

本研究Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我污名感量表總分、公眾污名感量表總分均與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)；偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，控制自我污名感量表總分后，公眾污名感量表總分與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)；控制公眾污名感量表總分后，自我污名感量表總分與治療依從性量表總分呈負(fù)相關(guān)。表明無論是自我污名感還是公眾污名感，污名感程度越低，社區(qū)老年高血壓患者的治療依從性越好；控制自我污名感或公眾污名感后，另一種污名感與治療依從性的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值變小，表明自我污名感和公眾污名感的變動(dòng)存在一定程度的一致性，但仍存在自我污名感或公眾污名感越高時(shí)，治療依從性越差的情況，由此可見，既往研究中提及的高血壓患者不重視疾病[4，15]，即不覺得高血壓是一種令人羞恥或給他人帶來負(fù)擔(dān)的疾病的態(tài)度，是一種污名感較輕的表現(xiàn)，且這種表現(xiàn)相比于污名感較重的患者來講，反而更有利于其治療依從性的提升。因此，消除污名感，對(duì)于提高高血壓患者治療依從性還是具有一定意義的。由于公眾污名感的消除是困難而緩慢的過程，在公眾污名感未減少前，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可在健康干預(yù)過程中對(duì)自我污名感強(qiáng)的老年患者進(jìn)行自我陳述的認(rèn)知重構(gòu)和增強(qiáng)個(gè)體的控制感[6]，讓其意識(shí)到高血壓是一種通過服藥、改變生活方式就可以較好控制的常見疾病，增強(qiáng)其對(duì)疾病控制的自信心，進(jìn)而改善其治療依從性。

本研究所依據(jù)的調(diào)查數(shù)據(jù)，目前僅局限于上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)的社區(qū)老年高血壓患者，研究對(duì)象有一定的局限性。且研究中所使用的自我污名感量表維度的劃分已與原始量表存在較大差異，有待結(jié)合高血壓疾病情況進(jìn)行量表維度的進(jìn)一步調(diào)試，以體現(xiàn)高血壓患者污名感的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，而這將是本研究組下一步要開展的內(nèi)容。

綜上所述，社區(qū)老年高血壓患者的自我污名感和公眾污名感均處于較低水平，且社區(qū)老年高血壓患者治療依從性隨著污名感的增強(qiáng)而降低，可以為同行開展高血壓健康管理工作提供借鑒。

作者貢獻(xiàn)：徐冬建負(fù)責(zé)整篇文章的質(zhì)量控制審核，對(duì)整篇文章負(fù)責(zé)；陳瑛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和可行性分析；邵娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理；歸菊紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理統(tǒng)計(jì)分析；楊亞妹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的核對(duì)及英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Correlation between Treatment Compliance and Stigma in Community Elderly Patients with Hypertension——Based on the Survey of Nanxiang Town in Jiading District,Shanghai

XUDong-jian,CHENYing*,SHAONa,GUIJu-hong,YANGYa-mei

NanxiangCommunityHealthServiceCenterinJiadingDistrict,Shanghai,Shanghai201802,China*Correspondingauthor:CHENYing,Attendingphysician;E-mail:elisa_mao@163.com

Objective To analyze the current status and relationship of treatment compliance and perceived stigma in community elderly hypertensive patients,in order to provide recommendations for the effective interventions on treatment compliance for community elderly hypertensive patients.Methods Based on the principle of convenience sampling,the elderly patients with hypertension were selected as study subjects from May 2016 to July 2016 in Nanxiang Town,Jiading District,Shanghai.The survey was conducted by self-designed questionnaires,including demographic characteristics,prevalence and medication status,score of stigma scale(including self-stigma scale and public stigma scale),score of treatment compliance scale.Results In this study,1 024 questionnaires were distributed and 1 006 valid questionnaires were retrieved.The effective recovery rate was 98.2%.It found that the score of perceived self-stigma was 35.0(23.0),the score of perceived public stigma was 18.0(11.0),and the score of treatment compliance was 100.0(21.0).The score of alcohol,tobacco and diet management in male patients was lower than that in female(P<0.05).There were statistically significant differences in the score of each dimension and total score of treatment compliance scale among patients with different age,marital status,occupation,personal monthly medical expense,the main medical payment method,family monthly income per capita,history of hypertension,adverse antihypertensive medicine reactions,the number of hospitalization due to hypertension,chronic bronchitis prevalence or hyperlipidemia prevalence(P<0.05).There were statistically significant differences in the scores of bad medication,daily life management and alcohol,tobacco and diet management and the total score of the treatment compliance scale among patients with different educational level(P<0.05).There were statistically significant differences in the scores of bad medication,medication compliance,and alcohol,tobacco and diet management and the total score of the treatment compliance scale among patients with different living environment(P<0.05).There were statistically significant differences in the scores of medication compliance,daily life management and alcohol,tobacco and diet management and the total score of the treatment compliance scale among patients with different kinds of antihypertensive drugs(P<0.05).There were statistically significant differences in the scores of bad medication,medication compliance,alcohol,tobacco and diet management and the total score of the treatment compliance scale between patients with different diabetes prevalence(P<0.05).There were statistically significant differences in the scores of daily life management,and alcohol,tobacco and diet management and the total score of the treatment compliance scale between patients with different cardiovascular disease prevalence(P<0.05).There were statistically significant differences in the score of bad medication and the total score of the treatment compliance scale between patients with different arthritis prevalence(P<0.05).The total score of the self-stigma scale and the total score of public stigma were negatively correlated with the total score of the treatment compliance scale(rs=-0.705,-0.699;P<0.001).After controlling the total score of the self-stigma scale,the total score of public stigma was negatively correlated with the total score of the treatment compliance scale(rs=-0.441,P<0.001).After controlling the total score of the public stigma scale,the total score of self-stigma was negatively correlated with the total score of the treatment compliance scale(rs=-0.290,P<0.001).Conclusion The perceived self-stigma and perceived public stigma of elderly patients with hypertension in community are at a low level.The therapeutic adherence of elderly patients with hypertension in community decreases with the increase of perceived stigma.Medical staff in community can help elderly hypertensive patients with high perceived self-stigma reconstruct cognitive of self-statement and enhance the sense of individual control during the process of health intervention process,so as to improve their treatment compliance. 【Key words】 Hypertension；Aged；Community health centers；Patient compliance；Questionnaires；Perceived stigma

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(201540005)

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y08

2017-02-24；

2017-06-14)

201802 上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：陳瑛，主治醫(yī)師；E-mail：elisa_mao@163.com