凌煒權(quán)，江杰

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

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特發(fā)性膜性腎病患者腎組織中PLA2R表達(dá)及其與免疫治療療效的關(guān)系

凌煒權(quán)，江杰

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

目的 觀察特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者腎組織中M型磷脂酶A2受體(PLA2R)的表達(dá)情況，并分析其與免疫治療療效的關(guān)系。方法 選取我院腎內(nèi)科住院治療且經(jīng)腎活檢病理證實(shí)的IMN患者82例，采用免疫熒光法檢測患者腎組織中的PLA2R，根據(jù)PLA2R表達(dá)情況分為PLA2R陽性組和PLA2R陰性組。所有患者給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫治療2個(gè)月，隨訪12個(gè)月。對比PLA2R陽性組與PLA2R陰性組治療后3、6、12個(gè)月的血清白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、治療總有效率，比較兩組治療時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 82例IMN患者中，PLA2R表達(dá)陽性58例、陰性24例。IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達(dá)率為70.73%。PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個(gè)月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。PLA2R陽性組治療后3、6、12個(gè)月總有效率均低于PLA2R陰性組(P均<0.05)。PLA2R陽性組治療時(shí)間長于PLA2R陰性組,不良反應(yīng)發(fā)生率高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。結(jié)論 IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達(dá)率較高。PLA2R表達(dá)陽性的IMN患者較PLA2R表達(dá)陰性者免疫治療效果差、治療時(shí)間長、不良反應(yīng)發(fā)生率高。

特發(fā)性膜性腎病；M型磷脂酶A2受體；免疫治療

特發(fā)性膜性腎病(IMN)屬于成人腎病綜合征中較為常見的病理類型之一，該病的治療效果在不同患者間有明顯差異性，部分患者無法得到有效治療，進(jìn)而發(fā)展為終末期腎病[1]。究其原因，可能主要與IMN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床長期以來缺乏對IMN足細(xì)胞靶抗原的認(rèn)識有關(guān)[2]。近年來，隨著M型磷脂酶A2受體(PLA2R)在IMN患者血清中被測出，PLA2R抗體已成為IMN相關(guān)研究的熱點(diǎn)[3]。有研究認(rèn)為血清PLA2R抗體表達(dá)水平對IMN的診斷存在一定局限性。有學(xué)者[4]研究表明，PLA2R可在足細(xì)胞中持續(xù)表達(dá)，約有75%的IMN患者腎組織中PLA2R表達(dá)呈陽性。因此，腎組織中PLA2R檢測或可為臨床診斷IMN提供幫助。本研究觀察了IMN患者腎組織中PLA2R的表達(dá)情況，并分析其與免疫治療療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月～2016年7月我院收治的IMN患者82例，男52例、女30例，年齡35～72(52.1±13.4)歲。所有患者均經(jīng)腎組織活檢確診為IMN，入院前未接受激素與免疫抑制劑治療，排除病毒性肝炎、藥物、腫瘤等繼發(fā)性因素。入組研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 腎組織中PLA2R檢測及分組 選取IMN患者的腎活檢組織冰凍切片，采用免疫熒光法檢測IMN患者腎組織中的PLA2R，嚴(yán)格按照PLA2R抗體試劑盒說明書進(jìn)行操作。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：陽性對照液的每孔吸光度/陰性對照液的每孔吸光度≥2.1記為陽性，反之記為陰性。根據(jù)PLA2R檢測結(jié)果將IMN患者分為PLA2R陽性組和PLA2R陰性組。

1.3 治療及觀察方法 所有患者均給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，劑量0.6～0.8 g/月，采用靜脈給藥，累積劑量在8～10 g；同時(shí)給予潑尼松治療，起始劑量為每次1 mg/kg、1次/d，連續(xù)治療2個(gè)月后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸減量。隨訪12個(gè)月。對比PLA2R陽性組與PLA2R陰性組治療后3、6、12個(gè)月的血清白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、治療總有效率，比較兩組治療時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]：患者血清白蛋白、肌酐水平恢復(fù)正常，且24 h尿蛋白低于0.3 g為完全緩解；患者血清白蛋白、肌酐水平趨于穩(wěn)定，且24 h尿蛋白低于3.5 g為部分緩解；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)判定為未緩解。以(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

2.1 IMN患者腎組織中PLA2R表達(dá)情況 PLA2R表達(dá)陽性者可見眼腎小球毛細(xì)血管半顆粒樣分布的熒光，而陰性患者則無法觀察到相應(yīng)熒光。82例IMN患者中，PLA2R表達(dá)陽性58例、陰性24例。IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達(dá)率為70.73%。

2.2 PLA2R陽性組、陰性組治療后不同時(shí)間血清白蛋白與24 h尿蛋白定量比較 PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個(gè)月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。詳見表1。

表1 PLA2R陽性組、陰性組治療后不同時(shí)間血清白蛋白與24 h尿蛋白定量比較

2.3 PLA2R陽性組、陰性組治療總有效率比較 PLA2R陽性組治療后3、6、12個(gè)月總有效率分別為56.90%(33/58)、63.79%(37/58)、67.24%(39/59)，PLA2R陰性組分別為87.50%(21/24)、95.83%(23/24)、100.00%(24/24)，PLA2R陽性組治療后3、6、12個(gè)月總有效率均低于PLA2R陰性組(P均<0.05)。

2.4 PLA2R陽性組、陰性組治療時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 PLA2R陽性組治療時(shí)間為(10.8±1.5)個(gè)月、不良反應(yīng)發(fā)生率為36.21%(21/58)，PLA2R陰性組分別為(5.7±1.1)個(gè)月和33.33%(8/24)，PLA2R陽性組治療時(shí)間長于PLA2R陰性組、不良反應(yīng)發(fā)生率高于PLA2R陰性組(P均<0.05)。

3 討論

目前臨床上廣泛用于治療IMN的方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，有一定的臨床療效[6]。IMN患者臨床預(yù)后存在較大差異，對IMN的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的相關(guān)研究一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)[7,8]。多項(xiàng)研究[9,10]表明IMN的主要發(fā)病機(jī)制可能是足細(xì)胞免疫復(fù)合物沉積后激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，進(jìn)一步產(chǎn)生蛋白尿。隨著對PLA2R研究的不斷深入，有學(xué)者推測其對IMN存在一定致病性，而IMN患者腎組織中表達(dá)的PLA2R屬于重要靶抗原[11,12]。且有研究報(bào)道認(rèn)為，膜攻擊復(fù)合物的局部形成會導(dǎo)致足細(xì)胞的損傷，從而引起蛋白尿形成，而PLA2R在膜攻擊復(fù)合物引發(fā)足細(xì)胞損傷過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其不但可通過介導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂水解引發(fā)足細(xì)胞損傷，亦可通過釋放血栓素A2及花生四烯酸等導(dǎo)致足細(xì)胞損傷。

有研究顯示，臨床上只有20%左右的IMN患者病情可自發(fā)緩解，這部分患者體內(nèi)無法檢測到血清PLA2R抗體，推測血清PLA2R抗體與病情嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，也提示臨床工作中可通過檢測患者血清PLA2R抗體水平輔助診斷IMN。有學(xué)者在檢測IMN患者血清PLA2R抗體時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后病情得以緩解的IMN患者血清中PLA2R表達(dá)陽性率顯著下降。國內(nèi)外大量研究表明，腎臟PLA2R主要是通過胞內(nèi)再循環(huán)于足細(xì)胞表面表達(dá)，且并不受患者病情變化而發(fā)生改變，因此可作為臨床上較為穩(wěn)定的標(biāo)志物對IMN進(jìn)行診斷[12,13]。

本研究觀察了IMN患者腎組織中PLA2R的表達(dá)情況，并分析其與免疫治療療效的關(guān)系，期望為IMN發(fā)病機(jī)制的研究及臨床治療提供參考。本研究中，IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達(dá)率為70.73%(58/82)，與以往的報(bào)道相似。呂穎等[14，15]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R表達(dá)陽性與PLA2R表達(dá)陰性的IMN患者血肌酐、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量存在顯著差異，提示IMN患者腎組織中PLA2R表達(dá)水平與其病情嚴(yán)重程度可能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PLA2R陽性組患者治療后3、6、12個(gè)月血清白蛋白水平均低于PLA2R陰性組，24 h尿蛋白定量均高于PLA2R陰性組，說明PLA2R表達(dá)陰性的IMN患者采用免疫治療可更顯著地改善血清白蛋白及24 h尿蛋白定量水平[16，17]。且PLA2R陽性組治療后3、6、12個(gè)月總有效率均低于PLA2R陰性組，這提示PLA2R表達(dá)陰性的IMN患者采用免疫治療的臨床療效更顯著，說明IMN患者腎組織中PLA2R的表達(dá)水平對患者免疫治療的反應(yīng)及療效具一定預(yù)測作用[18]。另外我們還發(fā)現(xiàn)PLA2R陽性組治療時(shí)間長于PLA2R陰性組，不良反應(yīng)發(fā)生率高于PLA2R陰性組，也佐證了上述觀點(diǎn)，提示我們在臨床治療IMN過程中，可通過檢查腎組織中PLA2R的表達(dá)情況，進(jìn)一步對患者預(yù)后進(jìn)行評估，同時(shí)也可為臨床治療提供參考依據(jù)[19，20]。

綜上所述，IMN患者腎組織中PLA2R陽性表達(dá)率較高，PLA2R表達(dá)陽性的IMN患者較PLA2R表達(dá)陰性者免疫治療效果差、治療時(shí)間長、不良反應(yīng)發(fā)生率高。檢測腎組織中的PLA2R有助于評估IMN治療效果和預(yù)后。但本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，上述結(jié)論需要增加樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究證實(shí)。

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