王一，廖宏偉，宋揚(yáng)

(唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000)

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三陰性乳腺癌患者新輔助化療過程中血清維生素D、維生素B12、葉酸水平變化與化療效果的關(guān)系

王一，廖宏偉，宋揚(yáng)

(唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000)

目的 探討三陰乳腺癌(TNBC)患者新輔助化療過程中血清維生素D、維生素B12、葉酸(FA)水平變化與化療效果的關(guān)系。方法 進(jìn)行新輔助化療的TNBC患者235例，新輔助化療共4～6個(gè)周期，在最后1個(gè)周期化療結(jié)束2～3周后進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果分為pCR組(病理完全緩解)82例和RD組(殘留癌)153例?；颊呙看位熐昂蟛捎肊LISA法檢測血清維生素D，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清維生素B12、FA。以化療前維生素D、維生素B12、FA的P75界值水平作為標(biāo)準(zhǔn)，定義4次化療后維生素D、維生素B12、FA水平

三陰性乳腺癌；維生素D；維生素B12；葉酸；新輔助化療

新輔助化療是指在實(shí)施局部治療方法(如手術(shù)或放療)前所做的全身化療，有降低腫瘤分期、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對化療的反應(yīng)、減小手術(shù)造成的創(chuàng)傷等優(yōu)勢，目前已在乳腺癌治療中廣泛應(yīng)用。臨床資料顯示乳腺癌患者新輔助化療總體有效率為60%～90%[1，2]。三陰乳腺癌(TNBC)是指雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(Her-2)受體缺乏的乳腺癌，臨床上TNBC患者更易獲得病理完全緩解(pCR，手術(shù)標(biāo)本中無腫瘤病灶殘留或僅有原位癌殘留)，但若TNBC未獲得pCR，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率明顯增高，預(yù)后極差[3]。目前臨床上主要通過病理組織中生物學(xué)指標(biāo)水平對TNBC的化療效果或預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，應(yīng)用受到一定限制。近年乳腺癌相關(guān)研究中，維生素D、維生素B12、葉酸(FA)檢測的應(yīng)用價(jià)值備受矚目。維生素D可加速細(xì)胞分化和凋亡，從而阻止乳腺癌的發(fā)生；維生素B12參與DNA合成，對核酸的合成具有促進(jìn)作用[4]；FA在DNA的合成和復(fù)制過程中發(fā)揮重要作用[5]。維生素D、維生素B12、FA缺乏可增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。但血清維生素D、維生素B12、FA水平變化與新輔助化療效果的關(guān)系鮮見報(bào)道。本研究觀察了TNBC患者新輔助化療過程中血清維生素D、維生素B12、FA水平變化，分析其與TNBC患者新輔助化療效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年1月在我院接受新輔助化療和手術(shù)的TNBC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)空芯針活檢獲得病理組織，免疫組化方法或結(jié)合熒光原位雜交法法確定ER、PR、Her-2受體表達(dá)陰性；既往未接受化療及放療；化療前行腹部超聲、頭顱和胸部CT及全身骨掃描檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；非妊娠期或哺乳期女性；無其他惡性腫瘤病史；無心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害；無貧血病史及維生素B12、FA代謝異常病史；無化療禁忌證；有完整病理資料；化療前簽署知情同意書。排除非TNBC患者，病理資料不完整或由于各種原因未按要求進(jìn)行化療者，乳腺癌晚期或放療后不適宜手術(shù)者。共235例患者進(jìn)入研究。

1.2 新輔助化療方案及分組方法 新輔助化療方案主要采用AC(阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺)、EC(表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺)、或紫杉類藥聯(lián)合AC方案(TAC)或紫杉類藥聯(lián)合EC(TEC)方案。每21 d為1個(gè)周期，共治療4～6個(gè)周期，在最后1個(gè)周期新輔助化療結(jié)束2～3周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查。根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果分為pCR組82例，RD組(殘留癌，未達(dá)到pCR者)153例。pCR組患者年齡(44.3±8.1)歲；腫瘤直徑平均4.1 cm；T2期43例、T3/4期39例；TNM分期為Ⅱ期36例、ⅢA期46例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N038例、N1/244例；腫瘤組織Ki-67高表達(dá)62例(Ki-67陽性細(xì)胞百分比≥20%)、低表達(dá)20例；基底細(xì)胞樣標(biāo)志物陽性(CK56陽性和/或EGFR陽性)24例、陰性58例。RD組年齡(46.1±9.2)歲；腫瘤直徑平均5.2 cm；T2期35例、T3/4期118例；TNM分期為Ⅱ期64例、ⅢA期89例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N056例、N1/288例；腫瘤組織Ki-67高表達(dá)61例、低表達(dá)92例；基底細(xì)胞樣標(biāo)志物陽性88例、陽性65例。兩組年齡、TNM分期、病理類型構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 血清維生素D、維生素B12、FA檢測 患者在每次化療前后采集靜脈血，采用ELISA法檢測血清維生素D，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清維生素B12、FA。以化療前維生素D、維生素B12、FA的P75界值水平作為標(biāo)準(zhǔn)，定義4次化療后維生素D、維生素B12、FA水平

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

pCR組4次新輔助化療后血清維生素D、維生素B12、FA水平具有顯著降低趨勢的比例分別為39.0%(32/82)、48.8%(40/82)和36.6%(30/82)，RD組分別為81.0%(124/153)、69.2%(106/153)和82.3%(126/153)，RD組4次新輔助化療后血清維生素D、維生素B12、FA水平具有顯著降低趨勢的比例高于pCR組(P均<0.05)。RD組4次新輔助化療前后血清維生素D、維生素B12、FA水平差值均高于pCR組(P均<0.05)。見表1。

表1 pCR組與RD組4次新輔助化療后血清維生素D、維生素B12、FA水平與治療前的差值比較

注：與pCR組同次化療后比較，*P<0.05。

以是否達(dá)到pCR為因變量，將血清維生素D、維生素B12和FA變化趨勢及相關(guān)病理因素如瘤體大小、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤組織Ki-67表達(dá)、基底細(xì)胞樣標(biāo)志物免疫組化染色結(jié)果為自變量代入二分類logistic回歸方程，結(jié)果顯示，腫瘤組織Ki-67低表達(dá)(OR為3.906、95%CI為1.481～6.942)、T3/4期(OR為3.891、95%CI為0.985～4.180)、基底細(xì)胞樣標(biāo)志物陽性(OR為2.045、95%CI為1.314～3.28)、血清維生素D有顯著降低趨勢(OR為2.471、95%CI為1.387～4.050)及血清FA有顯著降低趨勢(OR為2.326、95%CI為1.253～3.036)者新輔助化療效果較差(P均<0.05)；而TNM分期(OR為2.671、95%CI為0.985～4.180)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(OR為2.335、95%CI為0.852～2.373)和維生素B12變化趨勢(OR為1.330、95%CI為0.585～3.296)與新輔助化療效果無顯著相關(guān)性(P均>0.05)。

3 討論

盡管新輔助化療在TNBC的治療中具一定的優(yōu)勢，但仍有部分TNBC患者表現(xiàn)為化療抗拒性，不能獲得pCR，這部分患者復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[2，3]。一些生物標(biāo)志物Bcl-2、Yb-1等表達(dá)變化與TNBC患者新輔助化療的效果有關(guān)，具有潛在的預(yù)測價(jià)值[8～10]，但由于相關(guān)研究納入的樣本量較少，且受分子生物檢測技術(shù)的限制，上述生物標(biāo)志物并未在臨床廣泛應(yīng)用。因此，尋找更為便捷的預(yù)測因子具較強(qiáng)的臨床意義。

有學(xué)者[11]比較了乳腺癌患者與乳腺良性腫塊患者外周血活性維生素D3水平，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者外周血維生素D3水平降低。研究[12]指出維生素D3水平越低，乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，維生素D3水平變化與腫瘤細(xì)胞表型、腫瘤分期等有一定關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)RD組4次新輔助化療前后血清維生素D水平差值均高于pCR組，且化療后維生素D水平有顯著降低趨勢的TNBC患者新輔助化療效果較差，提示新輔助化療過程中維生素D水平顯著下降的TNBC患者化療效果差。研究認(rèn)為[13，14]維生素D可通過調(diào)控細(xì)胞周期、細(xì)胞自噬和抑制細(xì)胞存活通路的激活，強(qiáng)化細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到增強(qiáng)放化療效果的作用；維生素D水平顯著降低時(shí)，不利于誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，患者新輔助化療效果不佳。

維生素B12和FA主要是通過影響DNA合成和甲基化參與腫瘤的病理進(jìn)程，但目前報(bào)道腫瘤患者血清維生素B12、FA水平變化呈多樣性。魏凱等[15]研究顯示小細(xì)胞肺癌患者血清維生素B12、FA水平顯著降低。朱巧俐[7]認(rèn)為乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與FA水平降低有關(guān)，但與維生素B12水平無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，RD組4次化療前后血清維生素B12、FA水平差值及維生素B12、FA有顯著降低趨勢比例均高于pCR組，提示維生素B12、FA水平降低可能與TNBC患者對新輔助化療效果有關(guān)；Logistic分析結(jié)果顯示，F(xiàn)A水平有顯著降低趨勢者不能達(dá)到pCR的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，說明FA水平顯著下降者新輔助放療效果差。研究[16]認(rèn)為FA水平可影響體內(nèi)半胱氨酸的合成，誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞株增殖來影響腫瘤細(xì)胞對放化療的敏感性。然而我們未發(fā)現(xiàn)血清維生素B12水平變化與化療效果有關(guān)，維生素B12水平變化與乳腺癌發(fā)病及放化療效果的關(guān)系尚需進(jìn)一步觀察。此外，我們還發(fā)現(xiàn)腫瘤越大、Ki-67低表達(dá)和基底細(xì)胞樣標(biāo)志物陽性時(shí)，患者更不易獲得pCR，這與多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果一致[17～19]。本研究未發(fā)現(xiàn)TNM分期及淋巴轉(zhuǎn)移情況與新輔助化療效果的關(guān)系，可能與本組入選時(shí)排除了晚期腫瘤患者有關(guān)。

綜上所述，TNBC患者新輔助化療中血清維生素D、FA水平變化與化療效果有關(guān)，化療后血清維生素D、FA水平有顯著降低趨勢者新輔助化療效果較差；維生素B12水平變化與新輔助化療效果無關(guān)。監(jiān)測血清維生素D、FA水平變化有助于預(yù)測TNBC患者新輔助化療效果。本研究未涉及新輔助化療中補(bǔ)充維生素D、維生素B12或FA對治療效果的影響，新輔助化療中是否補(bǔ)充維生素D、維生素B12或FA及其應(yīng)用的效果尚需進(jìn)一步研究。

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河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(20150973)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.030

R737.9

B

1002-266X(2017)27-0096-03

2017-02-28)