李壯苗，趙紅佳，王惠婷，溫清秀，劉芳，李霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003）

角調(diào)音樂(lè)治療腦卒中恢復(fù)期抑郁患者35例

李壯苗1，趙紅佳1，王惠婷1，溫清秀2，劉芳1，李霞1

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003）

目的探討角調(diào)音樂(lè)對(duì)腦卒中恢復(fù)期抑郁患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、血清5-羥色胺（5-HT）的影響。方法將105例腦卒中恢復(fù)期抑郁患者按電腦隨機(jī)數(shù)法分為角調(diào)音樂(lè)組、西洋音樂(lè)組、空白對(duì)照組各35例，3組均接受常規(guī)治療和護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，角調(diào)音樂(lè)組聆聽(tīng)角調(diào)音樂(lè)，西洋音樂(lè)組聆聽(tīng)西洋音樂(lè)，3組療程均為4周。觀察試驗(yàn)前后HAMD-17積分及血清5-HT含量的變化。結(jié)果經(jīng)4周干預(yù)，角調(diào)音樂(lè)組試驗(yàn)后第2、4周HAMD評(píng)分較試驗(yàn)前明顯降低（P＜0.01或P＜0.05），血清5-HT含量明顯升高。結(jié)論角調(diào)音樂(lè)可提高患者血清5-HT的含量，有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者抑郁癥狀。

腦卒中；恢復(fù)期；抑郁；角調(diào)音樂(lè)；5-羥色胺

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是以卒中后情緒低落、思維行動(dòng)遲緩、睡眠障礙、興趣減退等為主要特征的心境障礙［1-2］。國(guó)內(nèi)PSD總體患病率達(dá)40%～50%［3］，國(guó)外研究報(bào)道至少1／3卒中幸存者最終可發(fā)展為PSD［4］。音樂(lè)療法通過(guò)音樂(lè)體驗(yàn)及特有的生理、心理效應(yīng)，使患者消除心理障礙，增進(jìn)或恢復(fù)心身健康，已被廣泛運(yùn)用于PSD的康復(fù)治療和護(hù)理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有載：“角音條暢平和，善消憂郁?！苯钦{(diào)音樂(lè)以角音（3-mi）為主音，具有“木”的特性，可疏肝解郁、條暢氣機(jī)，改善PSD患者的心理狀況。故本研究通過(guò)觀察HAMD評(píng)分和5－HT含量的變化，探討角調(diào)音樂(lè)對(duì)腦卒中恢復(fù)期抑郁患者的康復(fù)效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年3月—11月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院及福建省第二人民醫(yī)院康復(fù)科就診的PSD患者105例，按照SPSS 18.0軟件隨機(jī)數(shù)字分為空白對(duì)照組、西洋音樂(lè)組、角調(diào)音樂(lè)組。3組在性別、年齡、病程、腦卒中類型、病灶部位上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《中國(guó)腦血管病防治指南》［5］，結(jié)合CT或MRI檢查；②腦卒中分期標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］；③抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］的心境障礙抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生協(xié)助診斷；采用17項(xiàng)的漢密爾頓抑郁量表（17 version of the Hamilton depression scale，HAMD-17）進(jìn)行評(píng)定，HAMD總分≥7分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中恢復(fù)期者（卒中后2周～6個(gè)月）；③年齡35～75歲；④患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，聽(tīng)力、視力正常；⑤對(duì)音樂(lè)治療能夠耐受，適宜聆聽(tīng)音樂(lè)者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①蛛網(wǎng)膜下腔出血、無(wú)癥狀性腦梗死者；②合并其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③嚴(yán)重失認(rèn)、失語(yǔ)無(wú)法溝通者，癡呆或精神病患者；④服用可致抑郁加重或具抗抑郁作用的藥物。

2 研究方法

2.1 空白對(duì)照組予常規(guī)的治療和護(hù)理，如調(diào)控血壓，降低顱壓，防治腦水腫，改善腦循環(huán)，保護(hù)腦神經(jīng)，積極處理各種并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂。病情穩(wěn)定時(shí)，早期為患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、言語(yǔ)功能等康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染、壓瘡及痙攣模式的發(fā)生。為患者提供飲食起居、功能鍛煉等指導(dǎo)，關(guān)注患者的心理狀況，鼓勵(lì)家庭成員積極參與患者的康復(fù)。

2.2 西洋音樂(lè)組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，聆聽(tīng)西洋音樂(lè)。根據(jù)文獻(xiàn)［8］選擇節(jié)奏明快的西洋樂(lè)曲，如莫扎特小夜曲、肖斯塔柯維奇節(jié)日序曲、李斯特狂想曲6及12、貝多芬田園交響曲等15首。每次60 min，每日聆聽(tīng)1次，療程共4周。

2.3 角調(diào)音樂(lè)組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，聆聽(tīng)中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)CD（正調(diào)式）》（石峰根據(jù)中醫(yī)五行理論編曲）中角調(diào)音樂(lè)15首。每次60 min，每日聆聽(tīng)1次，療程共4周。

注意事項(xiàng)：①干預(yù)前指導(dǎo)：干預(yù)前向患者介紹音樂(lè)療法的作用，在欣賞音樂(lè)過(guò)程中應(yīng)聚精會(huì)神，感受音樂(lè)的節(jié)奏和旋律；②環(huán)境：聆聽(tīng)環(huán)境安靜，無(wú)噪聲干擾；③設(shè)備：具有記錄音樂(lè)播放時(shí)長(zhǎng)功能的便攜式音樂(lè)播放器；④音量：約40～60 dB，以患者感覺(jué)舒適為度。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1HAMD-17評(píng)分由經(jīng)過(guò)心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、不知曉患者分組情況的資料收集者在患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)時(shí)，采用1960年Hamilton編制的HAMD-17［9］進(jìn)行評(píng)定。該量表具有良好的信度和效度，反映內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.714。評(píng)定內(nèi)容：包括抑郁情緒、有罪感、自殺等共17個(gè)項(xiàng)目。評(píng)定時(shí)間為試驗(yàn)前及試驗(yàn)后第2、4周。

2.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［10］制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：減分率＞75%為臨床控制；75%≥減分率＞50%為顯效；50%≥減分率≥25%為有效；減分率＜25%為無(wú)效。

減分率＝（試驗(yàn)前評(píng)分－試驗(yàn)后評(píng)分）／試驗(yàn)前評(píng)分×100%。

2.4.35 -HT含量檢測(cè)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)室人員采用競(jìng)爭(zhēng)抑制酶聯(lián)免疫分析法在試驗(yàn)前、試驗(yàn)后第4周對(duì)PSD患者血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)樣品為經(jīng)離心分離的血清。步驟為：①加樣：設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔、空白孔，每孔加檢測(cè)溶液A工作液50 μL，振動(dòng)，覆膜，37℃溫育1 h；②棄去孔內(nèi)液體，洗板3次；③每孔加檢測(cè)溶液B工作液100 μL，覆膜，37℃溫育30 min；④洗板5次；⑤每孔加底物溶液90 μL，覆膜，37℃避光顯色15 min；⑥加終止溶液50 μL，終止反應(yīng)；⑦當(dāng)酶標(biāo)板底無(wú)氣泡、水滴時(shí)，于450 nm波長(zhǎng)用酶標(biāo)儀測(cè)量各孔的光密度（OD值），將其代入方程式以計(jì)算濃度。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量及配對(duì)差值的方差分析，多組連續(xù)型資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料多樣本比較采用秩和檢驗(yàn)；設(shè)雙側(cè)檢驗(yàn)α＝0.05，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 患者入組及完成試驗(yàn)情況本研究納入105例PSD患者，角調(diào)音樂(lè)組剔除1例，脫落1例；西洋音樂(lè)組剔除2例，脫落1例；空白對(duì)照組脫落4例。最終96例完成試驗(yàn)，分別為角調(diào)音樂(lè)組33例、西洋音樂(lè)組32例、空白對(duì)照組31例。

3.2HAMD評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 3組試驗(yàn)前后HAMD評(píng)分比較（x±s）分

3.3 臨床療效比較見(jiàn)表3。

表3 3組臨床療效比較

3.4 血清5-HT含量比較見(jiàn)表4。

表4 3組試驗(yàn)前后血清5-HT含量比較（x±s）ng／mL

4 討論

卒中后抑郁發(fā)病率在腦卒中恢復(fù)期最高，PSD的高發(fā)病率對(duì)卒中患者認(rèn)知等功能的康復(fù)產(chǎn)生不利影響［11］，使得死亡率增加，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)。西醫(yī)認(rèn)為PSD與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能失衡有關(guān)，尤其與5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的不足最為緊密。中醫(yī)則認(rèn)為中風(fēng)為PSD的基礎(chǔ)，由于郁證發(fā)于中風(fēng)之后，故屬“因?。X卒中）而郁”，其造成風(fēng)、痰、瘀、血諸邪交搏郁結(jié)而致氣血郁滯不暢。本病基本病機(jī)為肝氣郁滯，疏肝解郁為其主要治法。

4.1 改善PSD的機(jī)理探討中國(guó)早有五音療疾的記載，中醫(yī)認(rèn)為“樂(lè)藥同源”，《理瀹駢文》曰：“七情之病，看花解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者矣?！敝袊?guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“角調(diào)通肝”的相關(guān)記載，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①調(diào)節(jié)肝膽疏泄?！敖菫槟疽敉ㄓ诟巍保钦{(diào)音樂(lè)親切清新，給人以大地春回、萬(wàn)物萌生、生機(jī)蓬勃的感覺(jué)，促進(jìn)體內(nèi)氣機(jī)的上升、宣發(fā)和展放，具有調(diào)節(jié)肝膽的作用。現(xiàn)代研究將其歸為“中醫(yī)順情音樂(lè)療法”［12］。②善消解郁?！督鸲肷椒酷t(yī)話》中載：“角音條暢平和，善消憂郁，助人入眠。”中醫(yī)認(rèn)為角為春音，音樂(lè)鮮明、舒暢、清和，音在高下清濁之間，能防治抑郁不歡、神情低沉之情志疾病。角音其性興發(fā)舒展，以角補(bǔ)木，改善患者抑郁，此為“以情順情”的治療方法［13］。4.2對(duì)PSD患者HAMD-17評(píng)分的影響胡晶等［14］經(jīng)過(guò)4周的聆聽(tīng)五行角調(diào)音樂(lè)干預(yù)提示，五行角調(diào)音樂(lè)對(duì)改善PSD有明顯效果，但其僅采用抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定。Chan MF等［15］系統(tǒng)評(píng)價(jià)音樂(lè)對(duì)減輕成年人抑郁癥狀的有效性，結(jié)果顯示反復(fù)聆聽(tīng)音樂(lè)的時(shí)間跨度應(yīng)超過(guò)3周，以產(chǎn)生累積效應(yīng)。參與本課題研究的患者大多數(shù)在60歲以上，相對(duì)于西洋音樂(lè)，患者更為喜愛(ài)以古箏、琵琶、笙、簫、竹笛、二胡等為主要演奏器樂(lè)的傳統(tǒng)角調(diào)音樂(lè)。再者，我國(guó)與西方國(guó)家的文化背景不同，納入的人群文化程度集中在初高中及?？扑?，患者對(duì)西洋音樂(lè)的不了解，降低了欣賞的樂(lè)趣和情感的共鳴，從而影響患者積極情緒的調(diào)動(dòng)［16］。因此，未來(lái)的研究有必要關(guān)注年齡及文化程度等因素。

4.3 對(duì)PSD患者血清5-HT含量的影響研究證實(shí)，音樂(lè)可通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能、大腦邊緣系統(tǒng)的軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)，提高海馬5-HT含量從而達(dá)到改善患者抑郁的目的［17］。祁靜［18］探討五行音樂(lè)對(duì)焦慮模型大鼠高架十字迷宮行為學(xué)以及下丘腦、血漿5-HT含量的影響，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)對(duì)焦慮模型大鼠的血漿5-HT有上調(diào)作用，從行為學(xué)上觀察亦發(fā)現(xiàn)其具有抗焦慮作用。本次研究經(jīng)過(guò)4周聆聽(tīng)干預(yù)提示，角調(diào)音樂(lè)作為傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)措施之一可有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者血清5-HT含量，這種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用可能是其產(chǎn)生療效的重要基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

角調(diào)音樂(lè)可有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者的抑郁癥狀，并提高患者血清5-HT含量。本研究未對(duì)神經(jīng)內(nèi)外科住院及門診、社區(qū)的患者進(jìn)行研究，且HAMD評(píng)定量表限制病情較重、嚴(yán)重言語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙的PSD患者的納入，今后還需擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并從機(jī)制上進(jìn)一步研究與探討。

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R743.3

B

1000-338X（2017）03-0016-03

2017-03-15

福建中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)校管課題（X2014068）

李壯苗（1973—），女，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事中醫(yī)康復(fù)護(hù)理研究。