祁俊菊，江領群

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W校 401331)

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延續(xù)護理課程核心知識體系的構建研究*

祁俊菊，江領群△

(重慶醫(yī)藥高等專科學校 401331)

延續(xù)護理又稱為過渡護理(transitional care)或長期護理(long term care)，通常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導[1]。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020)》提出要拓展護理外延，提高醫(yī)療機構的長期護理服務能力[2]。研究發(fā)現(xiàn)，我國很多醫(yī)院已開設了延續(xù)護理服務，但由于缺乏系統(tǒng)的訓練，延續(xù)護理質量還需提高[3]。一些國家已將延續(xù)護理納入學校的護理教育中[4-5]，近年來我國也陸續(xù)舉辦了延續(xù)護理相關的會議和培訓，但護理教育課程體系中未設置延續(xù)護理教學內容。本研究通過德爾菲法(Delphi)構建延續(xù)護理課程核心知識體系，為護理教育的內容拓展進行積極探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采取便利抽樣法，抽取全國25所?？啤⒈究漆t(yī)學院校的護理教師、護理教學管理者17名，10所不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)生、護士、護理管理者13名，共計30名函詢專家。專家均為大專及以上學歷，年齡30～55歲，平均(42.25±8.14)歲；中級職稱9名，高級職稱21名(其中正高級職稱9名)。專家納入標準：(1)從事本專業(yè)工作5年以上；(2)護理學教師，了解延續(xù)護理或接受過相關培訓學習；(3)臨床醫(yī)生或注冊護士：主要從事心血管內科、神經(jīng)內外科、骨科、老年科、康復科及腫瘤科的診療和護理，了解延續(xù)護理或接受過相關培訓學習；(4)社區(qū)醫(yī)生或護士：從事慢性病管理工作，了解延續(xù)護理或接受過相關培訓學習；(5)知情同意：對本研究有比較深入的了解，愿意支持護理研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具的形成 根據(jù)研究目的和研究內容要求，通過文獻檢索法，了解國內外相關研究動態(tài)。資料來源包括：OVID電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫等。在文獻研究基礎上，參考國內外延續(xù)護理會議與培訓資料，基于我國延續(xù)護理實踐現(xiàn)狀，結合知識學習特點在專家指導和前期開放式問卷調查的基礎上，自行設計延續(xù)護理核心知識咨詢問卷，共5個一級知識條目，22個二級知識條目，42個三級知識條目。為了解咨詢問卷表述是否清晰、內容涵蓋是否全面等問題，先對5位專家進行預咨詢，對預試驗暴露出的不足進行修改和補充，結合專家建議進行修訂，初步形成第1輪專家咨詢問卷。對第1輪專家咨詢問卷的結果進行統(tǒng)計分析，并采納部分專家的建議對指標進行整合，最終形成第2輪專家咨詢問卷。問卷分為兩部分：(1)第1部分為問卷正文，包括備選條目、重要程度判斷和專家修改建議，其中重要程度判斷采用Likert五點評分法(5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為很不重要)；(2)第2部分為專家的基本信息，包括專家的基本情況、專家對該問題的熟悉程度和專家進行判斷的主要依據(jù)，用于定量分析專家的權威性。

1.2.2 咨詢方法 采用電子郵件和向專家親自發(fā)放咨詢問卷的方式進行。評價知識體系及知識點的合理性、完備性、獨立性等，咨詢時請專家判斷各條目的重要程度，給出條目重要等級評分；若專家認為該條目陳述不準確或不具體，可直接在選項上修改；若專家認為有未考慮到或需要刪減的項目，可在“修改欄”內補充。經(jīng)研究小組討論和整理，最終形成第1輪咨詢問卷。第2輪咨詢方法同第1輪，咨詢的專家仍然為第1輪專家，咨詢問卷中列出的知識條目為第1輪專家咨詢結果的匯總，請專家再次進行重要性賦值。

1.2.3 資料收集 (1)回收、整理第1輪問卷，匯總、討論專家的意見，并將結果反映在第2輪問卷中；間隔2～3周后再進行第2輪專家咨詢，回收第2輪咨詢問卷，研究分析專家提出的意見，找出存在的分歧，計算變異系數(shù)，如果已形成趨勢性意見，則整理結果，形成延續(xù)護理核心知識框架。(2)整理結果，將出現(xiàn)缺項，或重復回答、字跡潦草無法識別的咨詢問卷列為無效，共發(fā)放42份咨詢問卷，第1輪有效回收30份，回收率66.7%。

1.3 資料的處理

1.3.1 專家一般情況 通過統(tǒng)計學描述性分析法描述函詢專家的年齡、學歷、專業(yè)技術職稱、工作年限、主要工作內容等一般特征。

1.3.2 專家的積極程度 本研究用問卷回收率和提出建議的專家所占百分率作為評價指標，回收率越大，提出建議的專家百分率越大，說明專家的積極性越高。問卷回收率=(回收問卷數(shù)/發(fā)出問卷數(shù))×100%。對問卷提出建議的專家比率=(提出建議專家數(shù)/回復的總專家數(shù))×100%。

1.3.3 專家的權威程度 Delphi專家權威程度一般由專家本身的學術造詣、對指標進行判斷的依據(jù)及對指標的熟悉程度3個因素決定[6]。本研究中專家學術水平權威(Cx)以專家的技術職稱為依據(jù)制訂。綜合評價權威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs+Cx)/3(其中Ca為專家判斷問題的依據(jù)，Cs為專家對問題的熟悉程度)，咨詢專家技術層次高，從事與延續(xù)護理專業(yè)相關工作，理論或實踐經(jīng)驗豐富，權威賦值就高。Cx=∑MjWj/M，Cs=∑MjWj/M。Ca包括理論分析、實踐經(jīng)驗、國內外情況和直觀感覺4個維度，理論分析按大、中、小分別賦值為0.3、0.2、0.1；實踐經(jīng)驗按大、中、小分別賦值0.5、0.4、0.3；國內外情況和直觀感覺賦值0.1。本研究在發(fā)放調查問卷的同時附《專家權威程度自我評價表》。

2 結 果

2.1 專家情況

2.1.1 專家一般資料 按照嚴格的納入標準選擇該領域的專家42名，第1輪調查共30名專家有效參與并入選第2輪咨詢，第2輪調查共25名專家有效參與。專家一般資料見表1。

表1 咨詢專家一般資料

續(xù)表1 咨詢專家一般資料

2.1.2 專家的權威程度 按照表2賦值，專家的學術權威值Cx=0.643，30名專家對判斷依據(jù)依賴的權威得分為0.923；按表3賦值，Cs=0.686；最終判斷該研究專家權威程度Cr=0.750，Cr>0.70為接受程度，專家在該領域有較高的權威性，咨詢結果可信。

表2 專家的學術權威賦值(n=30)

表3 專家對問題熟悉程度的自評結果(n=30)

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 專家提建議情況 第1輪咨詢發(fā)出問卷42份，回收30份，回收率為71.4%，提出建議的專家有14名(46.7%)；第2輪咨詢共發(fā)出問卷30份，回收25份，回收率為83.3%，3位專家提出建議(12.0%)。專家提出建議的情況見表4。

表4 專家提出建議的情況

2.2.2 專家咨詢結果

2.2.2.1 第1輪專家的總體意見 (1)知識內容共包括5個一級知識條目，分別為延續(xù)護理概論、國內外延續(xù)護理模式、延續(xù)護理相關理論及應用、慢性病患者的延續(xù)護理、延續(xù)護理中的行為規(guī)范和相關法律問題。專家對于內容設置表示一致認可，評分均高于4分，但表述方式需改善。(2)第1輪問卷共包括22個二級知識條目，剔除低于4分的條目內容。(3)部分專家建議將第5個條目合并到第1條目內，分2節(jié)，并增加“延續(xù)護士的任職資格和能力要求”。(4)第2條目編寫序目將“國外和國內的延續(xù)護理模式”改為“醫(yī)院和社區(qū)延續(xù)護理模式”，補充三級條目“延續(xù)護理結果評價”。(5)第3個條目關于護理相關理論在延續(xù)護理中的應用，專家建議相關理論描述適當減少，避免與《護理學導論》中相關內容重復。選擇能有效指導延續(xù)護理并且實踐應用成熟的理論。(6)第4條目關于慢性病患者的延續(xù)護理，選擇開展延續(xù)護理較成熟的慢性疾病，體現(xiàn)知識體系的科學性和嚴謹性；增加傷口、造口，老年癡呆等新出現(xiàn)的延續(xù)護理問題及信息化技術在延續(xù)護理中的應用。

2.2.2.2 第2輪專家的總體意見 綜合整理第1輪專家的意見形成第2輪函詢問卷進行調查。(1)專家總體意見較為統(tǒng)一，同意修改后4個一級條目的劃分，對具體細節(jié)進行調整。最后確定延續(xù)護理課程核心知識體系為為4個一級條目，20個二級知識條目，47個三級知識條目，見表5。

兩輪專家對延續(xù)護理課程核心知識的意見分析見表6。第1輪咨詢結果中有6個知識點的CV大于20%，分別進行修改和刪除；第2輪分析各知識點CV均小于20%，具有意見一致性。修改意見：(1)延續(xù)護理概述：與第五模塊整合，增加延續(xù)護士的任職要求和能力要求；(2)延續(xù)護理模式介紹：①分醫(yī)院和社區(qū)模式介紹，②增加對延續(xù)護理本身的評價介紹；(3)護理相關理論在延續(xù)護理中的應用：①選擇合適、相關性大、應用成熟的理論，②相關理論描述適當減少，避免與《護理學導論》重復；(4)慢性病患者的延續(xù)護理：①選擇延續(xù)護理實踐模式成熟的慢性疾病 ；②可根據(jù)需求增加傷口、造口，老年癡呆等的延續(xù)護理及信息化技術的應用；③延續(xù)護理對象的納入過程，常見慢性病延續(xù)護理評估工具的應用；④對疾病本身的描述重點在預后、流行病學特點；(5)延續(xù)護理工作中的行為規(guī)范與相關法律問題：將此部分分節(jié)整合到第1部分。

表5 延續(xù)護理課程一、二級知識條目

表6 專家對延續(xù)護理核心知識體系的意見分析(n=30)

3 討 論

3.1 延續(xù)護理課程核心知識體系的構建具有嚴謹性和科學性 本研究咨詢專家的選擇具有代表性和權威性。函詢專家選擇的合適度和優(yōu)劣度將直接決定研究結果的可信性、科學性和適用性[7]。本課題組根據(jù)Delphi專家函詢法要求，結合我國延續(xù)護理理論和實踐發(fā)展現(xiàn)狀，制訂了本研究函詢專家的遴選標準，共納入專家30位，多角度、多層次地體現(xiàn)對延續(xù)護理的理解和定位。Cr顯示，參加本研究的專家權威性較高，選擇的專家組合理，結果可信。

本研究的構建方法嚴謹、課程體系核心知識條目科學。在設計知識體系整體構架和對各級條目的篩選過程中，首先根據(jù)文獻資料、相關培訓的網(wǎng)絡資源及專家調研結果，總結延續(xù)護理的發(fā)展現(xiàn)狀及延續(xù)護士的作用和職責[8-10]，對有代表性的知識條目進行類屬劃分。根據(jù)知識學習的連續(xù)性和層次，采用課程建設的內容分析法[11]，先概括介紹理論知識，再說明其實際應用情況，并補充國內外發(fā)展現(xiàn)狀。收集、整理、分析專家的咨詢意見，并將結果再次反饋給所有專家進行下一輪次咨詢，直至專家總體意見趨于一致，確保課程內容設置的合理性和代表性。通過統(tǒng)計專家對知識條目重要性的評分，分析專家提出的需要增加或刪除條目的理由，使研究的結果更為科學。

3.2 延續(xù)護理課程核心知識體系的構建具有前沿性和適用性 本研究進行了廣泛的資料分析，并借鑒國內外延續(xù)護理的理論研究、發(fā)展動態(tài)與實踐成果，使延續(xù)護理課程核心知識體系的構建具有前沿性。在此基礎上充分結合不同層級醫(yī)院、社區(qū)相關崗位從事延續(xù)護理的專家意見，課程內容緊貼延續(xù)護理崗位需求和職業(yè)特點，如常見病的延續(xù)護理模式、延續(xù)護理工作的任職要求、行為規(guī)范及常見的法律法規(guī)問題，使課程內容設置具有實用性和合理性。

3.3 延續(xù)護理課程核心知識體系整合與序化了相關學科知識 延續(xù)護理課程核心知識涵蓋了諸多學科，如護理學理論、內科護理學、老年護理學、護理心理學、護患溝通與交流、社會學等相關內容。為避免內容的交叉重復，突出延續(xù)護理崗位特點，在設置延續(xù)護理核心知識體系與內容時充分尊重專家意見，整合與序化了相關學科知識，課程內容以常見慢性疾病的延續(xù)護理為重點，補充傷口、造口及老年癡呆患者的延續(xù)護理。目的是既注重延續(xù)護理專業(yè)知識和能力的培養(yǎng)，也強調社會和人文學科知識在延續(xù)護理中的應用，這將有助于在延續(xù)護理實施中滿足服務對象，尊重其權益，以及保護自己等綜合能力的訓練，具一定的創(chuàng)新性[12]。但對于專家提出的“延續(xù)護理工作的評價指標”，因相關研究較少，還不能引入課程知識體系中，“常見慢性病的延續(xù)護理評估”也因各家醫(yī)療機構制作使用的評估工具不統(tǒng)一而未能詳細介紹。

本課程知識體系基于崗位需求、依托課程建設特點構建，可為制訂延續(xù)護理?？谱o士執(zhí)業(yè)標準和資質認證提供科學的理論參照；為開展延續(xù)護理教育、提高護理人員的延續(xù)護理知識和技能水平，促進延續(xù)護理服務科學、規(guī)范、高效的開展奠定基礎。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.045

重慶市社會科學規(guī)劃博士項目(2014BS118)；重慶市高等教育教學改革研究重點項目(152062)。 作者簡介：祁俊菊(1978-)，副教授，碩士，主要從事護理教育、老年護理方面的研究。

R47；G642

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1671-8348(2017)21-3014-04

2017-02-05

2017-04-10)

△通信作者，E-mail：805531472@qq.com。