肖 海，張建東，溫霆宇

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科/病理學(xué)教研室，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000)

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·短篇及病例報(bào)道·

癌在多形性腺瘤中1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖 海1，2，張建東2，溫霆宇2

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科/病理學(xué)教研室，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000)

癌在多形性腺瘤中(carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA)是涎腺惡性多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)中最常見(jiàn)的一種類型，占涎腺惡性腫瘤的5%～15%。該病國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，其病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將本院近期診治的1例顏面部CXPA患者的臨床資料結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，因發(fā)現(xiàn)左顏面部包塊超過(guò)30年，疼痛、發(fā)脹超過(guò)1個(gè)月，于2015年7月15日入院。患者約30年前發(fā)現(xiàn)左顏面部長(zhǎng)一腫塊，約拇指大小，無(wú)明顯壓痛，無(wú)發(fā)熱等。到本院行手術(shù)切除后，病理診斷為PA。30年來(lái)患者左側(cè)顏面部再次出現(xiàn)腫物并逐漸增大，未予重視，就診前約1個(gè)月自覺(jué)包塊疼痛、發(fā)脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查示：左側(cè)頜面部多發(fā)占位，考慮良性腫瘤可能。患者再次就診本院門診，行腫物細(xì)胞學(xué)穿刺診斷為PA。體格檢查：左側(cè)顏面部見(jiàn)一巨大突出腫物，大小約25 cm×15 cm×10 cm，上至顳部頭皮，下至上頸部，前至外眥及口角，后至左耳耳屏。質(zhì)地較硬，邊界尚清楚，無(wú)活動(dòng)，局部皮膚張力增大，無(wú)明顯壓痛及局部皮膚溫度升高。2015年7月19日在全身麻醉下行左側(cè)顏面部腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物邊界尚清，呈分葉狀，包膜完整，面神經(jīng)峽支與腫瘤黏連，腫瘤與腮腺組織分界不清，術(shù)中保留面神經(jīng)主干及分支，切除腫物及部分腮腺組織。病理檢查：(1)大體觀，灰白灰紅色結(jié)節(jié)狀腫物3個(gè)，體積分別為17.0 cm×12.0 cm×6.5 cm、5.5 cm×5.0 cm×4.5 cm和1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，其中體積較大者表面附皮膚，面積14.0 cm×7.5 cm。腫塊切面呈灰白色，部分區(qū)域呈暗紅色，可見(jiàn)黏液及囊性變，質(zhì)實(shí)，稍脆(圖1A)。(2)鏡下觀，腫瘤組織大部分區(qū)域?yàn)镻A的組織學(xué)表現(xiàn)(圖1B)，由上皮細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞、黏液及軟骨成分構(gòu)成，上皮細(xì)胞排列成腺管狀、實(shí)性、條索狀或散在分布，部分腺腔內(nèi)有嗜酸性分泌物，腔面細(xì)胞低柱狀、低立方或扁平狀，外周有細(xì)胞質(zhì)透明的肌上皮細(xì)胞；惡性區(qū)域腫瘤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞增生活躍，呈巢團(tuán)狀、腺樣結(jié)構(gòu)或散在分布，細(xì)胞體積增大，可見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)黏液，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核分裂象，癌組織未突破包膜(圖1C、D)。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞角蛋白(CK)、CK7陽(yáng)性(圖2A、B)，ki-67陽(yáng)性指數(shù)約50%(圖2C)，膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)(圖2D)、S-100、P63陰性。病理診斷：左顏面部CXPA。患者術(shù)后恢復(fù)良好，未行放療和化療。隨訪10個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

A：大體標(biāo)本；B：PA組織學(xué)表現(xiàn)(蘇木精-伊紅，×100)；C：癌組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，未突破包膜(蘇木精-伊紅，×100)；D：癌細(xì)胞異型明顯，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含黏液，核深染(蘇木精-伊紅，×400)

圖1 病理檢查

A：癌細(xì)胞CK陽(yáng)性(EnVision法，×400)；B：癌細(xì)胞CK7陽(yáng)性(EnVision法，×400)；C：ki-67陽(yáng)性指數(shù)約50%(EnVision法，×400)；D：癌細(xì)胞GFAP陰性(EnVision法，×400)

圖2 免疫組織化學(xué)檢查

2 討 論

2.1 臨床特征 PA又稱混合瘤(mixed tumor)，是涎腺腫瘤中最常見(jiàn)的類型，約占全部涎腺上皮性腫瘤的50%以上。惡性PA是由良性PA惡變而來(lái)，約占涎腺腫瘤的3.6%，占涎腺惡性腫瘤的12%。世界衛(wèi)生組織將惡性PA分為CXPA、癌肉瘤和轉(zhuǎn)移性PA 3類，其中以CXPA最為常見(jiàn)，占涎腺惡性腫瘤的5%～15%[1]。CXPA是指上皮性惡性腫瘤成分發(fā)生在原發(fā)或復(fù)發(fā)的PA中[2]。CXPA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是PA長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中導(dǎo)致遺傳學(xué)不穩(wěn)定所致，常見(jiàn)染色體5'(q22-23，q32-33)缺失和t(10；12)(p15，q14-15)伴12qHMGIC斷裂和標(biāo)志染色體10的全部基因轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致HMGIC和MDM2基因的片段缺血或擴(kuò)增。另外，8q12基因重排也較常見(jiàn)[3]。CXPA最常發(fā)生于腮腺，其次為舌下腺、頜下腺、軟腭等部位，發(fā)生在涎腺以外者少見(jiàn)?；颊叨酁橹欣夏?，男性多于女性，病程長(zhǎng)，往往可達(dá)數(shù)年(20～30年)。臨床上多表現(xiàn)為無(wú)痛性逐漸增大的腫塊，質(zhì)地中等或較硬。長(zhǎng)期存在的腫塊在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)迅速增大時(shí)應(yīng)懷疑PA惡變的可能，如腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)和周圍組織，患者可伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹癥狀和破潰出血。本文報(bào)道的1例患者有PA的手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)達(dá)30余年，近來(lái)腫塊迅速增大伴有疼痛的臨床癥狀，符合多形性腺瘤復(fù)發(fā)后惡變。

2.2 病理學(xué)特征 腫瘤體積通常較大，直徑多在5 cm以上，形態(tài)不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，部分有包膜或包膜不完整。切面良性部分呈灰白色，質(zhì)地較實(shí)，惡性部分呈魚肉狀，質(zhì)軟，常見(jiàn)出血、壞死等。鏡下可見(jiàn)PA結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的惡性成分，最常見(jiàn)的組織類型是低分化腺癌(涎腺導(dǎo)管細(xì)胞癌或非特異性腺癌)和未分化癌，其他類型如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、多形性低度惡性腺癌較少見(jiàn)。根據(jù)腫瘤侵犯程度，CXPA分為非侵襲性(惡性成分局限于腫瘤包膜內(nèi))、微侵襲性(惡性成分侵入包膜外小于或等于1.5 mm)和侵襲性(惡性成分侵入鄰近組織的深度大于1.5 mm)[4]。本例患者腫瘤中有典型的PA區(qū)域，惡性區(qū)域腫瘤細(xì)胞異型明顯，伴有壞死和鈣化，但惡性成分仍位于包膜內(nèi)，屬于非侵襲性的包膜內(nèi)癌。

2.3 影像學(xué)特征 超聲檢查能清晰、無(wú)創(chuàng)地顯示腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況，可以為臨床提供重要信息[5]。通過(guò)彩超觀察腫瘤血流分布情況在良、惡性腫瘤的鑒別中具有重要的臨床意義。CT掃描涎腺CXPA多表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣光滑，增強(qiáng)后病變不均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化。腫塊密度多不均勻，內(nèi)部可出現(xiàn)液化、壞死、囊性變、鈣化等[6-7]。CT上鑒別涎腺PA和惡性PA有一定困難。邊界不清、侵犯和破壞周圍組織是診斷惡性PA的重要依據(jù)。也有研究認(rèn)為，腫瘤組織中出現(xiàn)鈣化是PA向惡性轉(zhuǎn)變的一個(gè)特征[8-9]。CXPA磁共振成像(MRI)檢查多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清的腫塊影，包膜常不完整或無(wú)包膜，周圍組織浸潤(rùn)，在T1WI及 T2WI均呈低信號(hào)，多數(shù)為快速而不均勻強(qiáng)化，但PA由于其組織學(xué)上由多種結(jié)構(gòu)構(gòu)成，也可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化的特點(diǎn)，因此MRI在鑒別時(shí)也存在較大的困難。

2.4 診斷和鑒別診斷 CXPA的確診需要依靠病理組織學(xué)檢查。病理學(xué)診斷CXPA必須有現(xiàn)存良性腫瘤的組織學(xué)證據(jù)或在同一腫瘤中見(jiàn)到良惡性成分共存才能確診，因此對(duì)腫瘤充分取材十分必要[4]。提示癌變的可能組織學(xué)表現(xiàn)有大片玻璃樣變性、灶性出血、壞死、鈣化、間質(zhì)骨化、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等。CXPA與PA的鑒別要嚴(yán)格掌握惡性標(biāo)準(zhǔn),如在良性PA的背景中出現(xiàn)肯定的惡性成分，10個(gè)高倍視野出現(xiàn)2個(gè)以上核分裂象，間質(zhì)肉瘤樣變及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等均提示惡性[10]。另外，區(qū)別微侵襲性和侵襲性癌對(duì)PA的預(yù)后有重要的意義，也是是否需要給予頸部淋巴結(jié)清掃和輔助性放療的依據(jù)。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中引起的周圍組織反應(yīng)，從而形成的纖維性包裹，并不是一個(gè)真性的組織被膜。

2.5 治療和預(yù)后 局部廣泛切除和周圍淋巴結(jié)清掃是CXPA的主要治療手段。對(duì)腫瘤伴有廣泛浸潤(rùn)者往往需要進(jìn)行輔助性放療。如果為低度惡性和(或)微侵襲性惡性多形性腺瘤，在確保徹底切除腫瘤的情況下，可以不進(jìn)行輔助性放化療[11]。CXPA的預(yù)后與腫瘤的大小、分化程度、是否有包膜侵犯、癌變的組織學(xué)類型等有關(guān)。包膜內(nèi)癌或侵及包膜外小于1.5 mm者，手術(shù)切除預(yù)后良好；惡性成分侵及包膜外組織大于1.5 mm者，惡性程度高，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后不佳[12]。腫瘤體積越大、分化程度越低預(yù)后越差。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在肺、骨、腹部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。本例腮腺CXPA屬于包膜內(nèi)型，預(yù)后較好，隨訪10個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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肖海(1977—)，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.048

R739.8

C

1671-8348(2017)21-3021-03

2017-02-08

2017-04-13)