趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

·專家論壇·

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建中護(hù)理實(shí)踐的幾點(diǎn)思考

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

文章分析了“疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作對于提升護(hù)士癌痛護(hù)理理念和實(shí)踐能力的影響，并指出癌痛護(hù)理規(guī)范化實(shí)踐中尚存在：未形成全國性的疼痛護(hù)理規(guī)范和指南、缺乏系統(tǒng)的疼痛護(hù)理教育培訓(xùn)項(xiàng)目、疼痛?？谱o(hù)士人力資源缺乏等一系列問題。

腫瘤護(hù)理；疼痛管理；癌痛；規(guī)范化治療

癌癥不僅是全世界也是我國的主要慢性疾病之一［1］。有研究顯示，約有1／3的癌癥患者遭受著中重度疼痛，癌癥晚期階段約有64%～75%的患者伴隨疼痛癥狀［2］。在這些患者中有31%～65%疼痛未得到有效控制，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［3］。有學(xué)者指出，通過有效的癌痛管理，90%的癌癥患者癥狀可以得到控制［4］。因此，控制疼痛、改善患者生活質(zhì)量成為普遍關(guān)注的問題。1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了《癌痛治療指南》，為癌痛規(guī)范治療提供了依據(jù)。我國1990年在原國家衛(wèi)生部的支持下，由WHO和衛(wèi)生部腫瘤防治研究辦公室共同組織在廣州召開了全國性的“癌癥疼痛與姑息治療研討會”，會后衛(wèi)生部下發(fā)了“關(guān)于我國開展癌癥患者三階梯止痛治療”的通知。1992年原衛(wèi)生部藥政局又組織起草了“癌癥患者三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”。2011年原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”（good pain managementward，GPM）活動，其目的是全面推廣癌痛規(guī)范化治療理念和方法，提高醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療水平 ，提高患者對癌痛的認(rèn)知度和用藥依從性，保障麻醉藥物和精神類藥品的臨床合理運(yùn)用［5］。癌痛患者規(guī)范化診治的關(guān)鍵是通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切合作，真正做到治療效果最大化、副反應(yīng)最小化，盡可能提高患者的舒適度、改善患者功能、保證用藥安全。這就需要團(tuán)隊(duì)成員中醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師根據(jù)患者的具體情況制定個體化的診療計(jì)劃并加以實(shí)施。護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不容忽視的重要組成部分，相關(guān)醫(yī)院采取了各種有效措施培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士，以保證示范病房創(chuàng)建活動的順利開展。相關(guān)培訓(xùn)活動一方面確實(shí)提升了護(hù)士對于癌痛護(hù)理的理念和實(shí)踐能力，但另一方面也反映出一些問題。

1 護(hù)士對癌痛護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變

1.1 對疼痛定義有了新的認(rèn)識 1994年國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷所引起的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，或與這種損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)［6］。這一定義很好地詮釋了癌痛是患者的主觀感受，他人無法替代，因此李小梅等［7］指出，患者對疼痛的自我表述是評估的重要依據(jù)。20世紀(jì)，現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)的奠基人之一C·Saunders（桑德斯）女士反復(fù)強(qiáng)調(diào)對癌痛評估時要重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛（total pain）”的概念。所謂總疼痛，就是把人看作一個多種致痛因素作用的綜合體，看作一個立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人［8］。它將疼痛的內(nèi)涵從軀體的組織損傷和心理層面的影響延伸到了患者的認(rèn)知和社會功能層面的影響，因此癌痛護(hù)理也需要涉及患者的生理、心理、精神、社會各個層面才能真正緩解患者的疼痛。

1.2 意識到護(hù)士在癌痛管理中的重要性 近年來，歐美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式［9］，護(hù)士在疼痛管理中的重要作用日益顯現(xiàn)出來。而我國疼痛管理起步較晚，但是此次癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)的創(chuàng)建活動，明確將護(hù)士納入到建設(shè)體系，并予以評分考核；這充分證明我國護(hù)士在疼痛管理中的作用也越來越被重視。通過培訓(xùn)，護(hù)士意識到在全程管理中護(hù)士扮演著重要的角色：是疼痛的評估者、鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者、其他專業(yè)人員的協(xié)調(diào)者、患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者、患者權(quán)益的維護(hù)者，是癌痛規(guī)范治療示范病房建設(shè)體系中不可缺少的一支主力軍。這些角色讓護(hù)士感覺到在癌痛管理中的自身價值體現(xiàn)，其參與癌痛護(hù)理實(shí)踐的主觀能動性大大提高。

2 護(hù)士的疼痛規(guī)范化護(hù)理實(shí)踐能力得到提升

在癌痛規(guī)范化創(chuàng)建的過程中，各醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)制定了護(hù)理操作流程（疼痛評估—實(shí)施鎮(zhèn)痛—觀察記錄—健康教育—出院隨訪），對患者實(shí)施全程護(hù)理。

2.1 疼痛評估 嚴(yán)格遵循“常規(guī)、全面、量化、動態(tài)”的原則［10］。

2.1.1 常規(guī)評估原則 在患者入院時，護(hù)士主動詢問癌癥患者有無疼痛，對于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼痛評估作為第五大生命體征納入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。各醫(yī)院組織對原有體溫單進(jìn)行修訂，增加疼痛程度評分內(nèi)容，便于護(hù)士監(jiān)測記錄。

2.1.2 全面評估原則 在初診、治療中全面評估癌痛、癌癥和患者社會、精神和心理狀態(tài)，全面掌握患者情況是治療癌痛的基礎(chǔ)。在患者入院后8 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次全面評估，包括評估疼痛性質(zhì)、部位、程度及治療情況。

2.1.3 量化評估原則 使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，且需要患者密切配合。量化評估疼痛強(qiáng)度時，至少應(yīng)詢問患者“當(dāng)前”疼痛，以及過去24h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“平均”和“最輕”的疼痛程度［11］。癌痛量化評估通常使用一維量表，常用工具為：數(shù)字評估量表（numerical rating scale，NRS）、面部表情評估量表、主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）及長海痛尺4種。

2.1.3.1 數(shù)字分級法（NRS） 使用“疼痛程度數(shù)字評估量表”（見圖1）對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0～10的數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。歐洲姑息治療研究合作組（the European Palliative Care Research Collaborative，EPCRC）建議，最好由患者本人（不要他人代勞）用NRS法評估癌痛程度，采用0～10的數(shù)字表述疼痛程度，指導(dǎo)語為：數(shù)字0代表“無痛”，數(shù)字10代表“能想像到的最嚴(yán)重疼痛”［12］。這樣，就盡可能保證了各地對NRS疼痛評估法在理解上沒有歧義。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）和重度疼痛（7～10）。

圖1 疼痛程度數(shù)字評估量表

2.1.3.2 面部表情疼痛評分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照“面部表情疼痛評分量表”（見圖2）進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者（如兒童、老年人），以及存在語言、文化差異或其他交流障礙的患者。

圖2 面部表情疼痛評分量表

2.1.3.3 主訴疼痛程度分級法（VRS） 根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

2.1.3.4 長海痛尺［6］2003年長海醫(yī)院疼痛學(xué)術(shù)研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和科研的方法研制了長海痛尺，并經(jīng)過臨床上大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長海痛尺符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)。長海痛尺保留了數(shù)字分級法和主訴疼痛程度分級法的功能和優(yōu)點(diǎn)，解決了單用數(shù)字分級法（NRS）評估時隨意性過大這一突出的問題，也解決了單用主訴疼痛程度分級法（VRS）評估時的精度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床。詳見圖3。

圖3 長海痛尺

2.1.4 動態(tài)評估原則 持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，及爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

2.2 在實(shí)施鎮(zhèn)痛過程中對三階梯癌痛治療原則理解更加深入 發(fā)布于1986年的WHO三階梯止痛原則為：按階梯給藥、盡量口服給藥、按時給藥、給藥個體化和注意具體細(xì)節(jié)等，該原則在全球癌痛治療領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，對該原則也注入了新的理解。

2.2.1 逐步淡化二階梯藥物［13］曾經(jīng)被作為第2階梯標(biāo)準(zhǔn)用藥的可待因（甲基嗎啡），在體內(nèi)需要“去甲基”轉(zhuǎn)換為嗎啡而發(fā)揮止痛作用，因此對于部分肝功較差或先天缺乏去甲基功能的患者，可待因的代謝轉(zhuǎn)化缺如，使其在體內(nèi)無法發(fā)揮作用。越來越多的研究指出，應(yīng)該用低劑量嗎啡或其他阿片類藥物替代甲基嗎啡，用于第2階梯止痛。

2.2.2 給藥途徑的選擇更加合理［14］口服給藥作為首選的阿片類藥物給藥方式已成為各種指南的共識。同時，指南［11-12］也指出：①對于不能口服藥物的癌痛患者而言，芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療可能是第三階梯藥物中的更佳選擇。②對于不能口服或無法應(yīng)用透皮貼劑的患者，皮下給藥途徑可作為首選給藥途徑。③當(dāng)患者存在皮下給藥的禁忌癥（如外周水腫、凝血功能障礙、末梢循環(huán)差以及需要高劑量阿片治療或需要輸注的藥物容積較大）時，應(yīng)考慮靜脈給藥。④當(dāng)需要迅速控制疼痛時，應(yīng)采用靜脈滴定嗎啡。同時，指南提出，盡管阿片類藥物直腸給藥是有效的，但很多情況下并無適合的劑型，而且很多患者也不愿接受此給藥方式，因此與靜脈或皮下給藥相比，直腸給藥應(yīng)作為次選。

2.3 能正確處理阿片類藥物的不良反應(yīng)［15］阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。在疼痛管理過程中，對于不良反應(yīng)的處理倡導(dǎo)預(yù)防為主的原則。初用阿片類藥物的患者，給藥起初的3～7 d考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐。便秘癥狀會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，因此只要使用阿片類止痛藥，就須同時采取預(yù)防便秘的措施，包括增加液體攝入、增加膳食纖維、按摩腹部促進(jìn)腸蠕動等；如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉；如有必要還應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥、使用大便軟化劑（如乳果糖、麻仁丸、蘆薈膠囊、番瀉葉等）。若使用阿片類藥物后出現(xiàn)了相關(guān)性便秘，可使用滲透性導(dǎo)瀉藥（聚乙二醇、甘露醇等）；對于部分效果不理想的患者，可使用開塞露納肛或灌腸。出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類藥物中毒現(xiàn)象，應(yīng)立即采用拮抗劑納洛酮解救；出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響［11］。

2.4 重視患者及家屬健康教育 癌痛管理過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性地開展止痛知識宣傳教育。

2.4.1 健康教育內(nèi)容 疼痛相關(guān)知識的教育可轉(zhuǎn)變患者的觀念，提高患者對癌痛治療的依從性，從而提升和改善止痛治療的總體效果。重點(diǎn)宣教內(nèi)容包括：無痛是患者的權(quán)利，鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，疼痛首選口服給藥，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療、規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時，應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪［10］。

2.4.2 健康教育途徑 護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行疼痛知識的宣教時，可以采取面對面的交流、發(fā)放“疼痛患者教育手冊”、組織疼痛患者健康教育講座等方式，并合理利用信息平臺如康復(fù)助手APP、微信群等載體對患者進(jìn)行健康教育。

2.5 關(guān)注患者的隨訪 隨著癌痛規(guī)范化診療示范病房創(chuàng)建活動的開展，住院患者的癌痛得到了很好的控制，但患者出院后如何評估疼痛控制效果、延續(xù)規(guī)范化癌痛治療仍是實(shí)際面臨的問題。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)院通過建立完善的隨訪管理體系，使服務(wù)延伸至家庭，通過對出院患者進(jìn)行隨訪，使患者與醫(yī)院保持長期的合作關(guān)系，不僅豐富了服務(wù)內(nèi)涵，而且使人文關(guān)懷得到延續(xù)，患者得到真正的實(shí)惠。對接受癌痛規(guī)范化治療的患者定期隨訪，并進(jìn)行癌痛評估并記錄，可以保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛規(guī)范化治療，提升癌痛患者生活質(zhì)量。目前，我國居家癌痛隨訪多由醫(yī)院單獨(dú)完成，如何聯(lián)合社區(qū)建立癌痛患者管理信息，動態(tài)評估癌痛患者，為居家患者提供系統(tǒng)、規(guī)范化的治療措施，提高患者疼痛控制效果和生活質(zhì)量，還需進(jìn)一步的探討。

3 癌痛護(hù)理規(guī)范化實(shí)踐中存在的問題

3.1 未形成全國性的疼痛護(hù)理規(guī)范和指南 疼痛護(hù)理管理規(guī)范和指南對于規(guī)范護(hù)士的疼痛管理行為起著重要作用［16］。國外已形成了相對成熟的疼痛護(hù)理指南，包括加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會編寫的《最佳護(hù)理實(shí)踐指南：疼痛的評估與管理》、歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會編制的《爆發(fā)性癌痛指南》等［17］。這些疼痛護(hù)理指南中規(guī)范了疼痛評估和再評估的時機(jī)、疼痛評估的工具、疼痛評估的記錄、患者及家屬健康教育等，為護(hù)士開展疼痛護(hù)理及管理工作提供了指導(dǎo)。目前，我國疼痛護(hù)理專家及相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體在不斷探索，并編寫了《疼痛護(hù)理手冊》、《癌痛管理護(hù)士教育手冊》等培訓(xùn)教材，為規(guī)范護(hù)士疼痛管理起到指導(dǎo)作用；但國家衛(wèi)生主管部門層面尚未出臺疼痛護(hù)理規(guī)范或指南，護(hù)士在為患者提供疼痛護(hù)理時缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士何時進(jìn)行評估、何時再次評估等沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院疼痛護(hù)理評估頻率過于頻繁，如部分示范病房夜間每小時進(jìn)行1次疼痛評估，增加了無效護(hù)理工作量而使得護(hù)士執(zhí)行力降低［18］。建議衛(wèi)生主管部門結(jié)合我國的臨床護(hù)理實(shí)踐盡快制定疼痛護(hù)理規(guī)范，使我國的疼痛護(hù)理實(shí)踐有章可循。

3.2 缺乏系統(tǒng)的疼痛護(hù)理教育培訓(xùn)項(xiàng)目 唐小麗等［19］對四川省55所二級甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：護(hù)士癌痛專業(yè)知識水平是癌痛護(hù)理質(zhì)量重要的影響因素。而目前我國在校教育中疼痛相關(guān)知識內(nèi)容不足，繼續(xù)教育培訓(xùn)方式大多是3 d以內(nèi)的繼續(xù)教育項(xiàng)目及院內(nèi)培訓(xùn)，存在缺乏針對性、課程設(shè)計(jì)不完善、培訓(xùn)形式單一等問題［20］，不利于護(hù)士癌痛護(hù)理技能的掌握和提升，從而影響到護(hù)理質(zhì)量。葉美珍等［18］專家在癌痛規(guī)范化治療示范病房現(xiàn)場評審過程中也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對疼痛知識的掌握程度參差不齊。因此，采取何種模式、設(shè)計(jì)什么樣的課程內(nèi)容才能對護(hù)士進(jìn)行高效培訓(xùn)，應(yīng)成為衛(wèi)生管理部門、護(hù)理管理者及教育者需要探討研究的問題。

3.3 疼痛?？谱o(hù)士人力資源缺乏 國際上普遍認(rèn)為，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理小組是處理患者疼痛的有效方式，疼痛?？谱o(hù)士在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實(shí)施和培訓(xùn)等重要作用［20］。1993年，F(xiàn)errell等［21］報道了美國加利福尼亞 City of Hope National Medical Center臨床癌癥中心為護(hù)士開設(shè)了一門名為“疼痛專責(zé)護(hù)士（pain resource nurse，PRN）培訓(xùn)項(xiàng)目”的疼痛課程。德國、日本等也設(shè)立了疼痛?？谱o(hù)士的相應(yīng)培訓(xùn)課程，并制定了疼痛?？谱o(hù)士的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。我國疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)還處于研究和探索階段。張海燕等［16］在對全國40家醫(yī)院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅18所醫(yī)院有疼痛?？谱o(hù)士，20所醫(yī)院成立了疼痛護(hù)理?？菩〗M，29所三級醫(yī)院中尚有部分未成立疼痛護(hù)理專科小組。這一結(jié)果表明，我國的疼痛護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。國外幾十年的探索為我們提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但國外的文化背景、教育制度、醫(yī)療制度、護(hù)理人力資源以及人員素質(zhì)等都與我國有很大差異。因此，國內(nèi)培養(yǎng)疼痛專科護(hù)士必須結(jié)合我國具體國情開展。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.73

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1009-8399（2017）04-0005-04

2017-06-09

趙繼軍（1956—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事臨終關(guān)懷、疼痛護(hù)理及管理工作。