陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，姜高松

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

腫瘤患者左右上肢PICC置管后繼發(fā)性異位情況比較

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，姜高松

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

腫瘤患者；PICC；繼發(fā)性異位；靜脈入路

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1／3段至右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管［1］，因其具有操作簡單、安全、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，臨床上被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的化療給藥、腸外營養(yǎng)及長期連續(xù)輸液治療中；但在PICC導(dǎo)管留置及維護(hù)期間仍會(huì)有導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生。繼發(fā)性導(dǎo)管異位是指PICC置管后，導(dǎo)管置入端和末端之間的中間部分走行位置發(fā)生改變，最終導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置的改變［2］，可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間［3］。目前，臨床上推薦的PICC穿刺上肢為右側(cè)，然而由于右上肢PICC置管后會(huì)影響習(xí)慣使用右手患者的生活質(zhì)量，且有些患者因?yàn)榧膊≡颍ㄈ缬覀?cè)乳腺癌術(shù)后患者等）只能選擇左側(cè)置管，加之一些既往研究結(jié)果的支持，選擇左側(cè)上肢置管也具有一定的可行性。文章回顧性分析了2014年復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PICC門診患者資料，對(duì)左、右上肢置管后繼發(fā)異位的發(fā)生情況進(jìn)行了比較，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014年1—12月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PICC門診置管并進(jìn)行維護(hù)的患者4 752例，總維護(hù)量為57 768人次。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為接受化療的惡性腫瘤患者，PICC相關(guān)臨床資料完整，排除置管禁忌癥。4 752例患者中，男1 212例，女3 540例；年齡18～75歲，平均年齡（51.7±11.3歲）；疾病情況：頭頸部腫瘤349例，胸部腫瘤2 842例，腹盆腔腫瘤1 263例，其他腫瘤298例；穿刺靜脈：貴要靜脈4 070例，肱靜脈612例，頭靜脈69例，正中靜脈1例；導(dǎo)管材料：巴德三向瓣膜導(dǎo)管1471例，巴德Power導(dǎo)管2 863例，BD導(dǎo)管418例。根據(jù)置管上肢分為左側(cè)組1 594例和右側(cè)組3 158例，左側(cè)組年齡18～75歲，平均年齡（50.5±10.6）歲，右側(cè)組年齡 18～75歲，平均年齡（52.2±11.6）歲。

1.2 置管方法 由已取得PICC置管資格認(rèn)證的操作者進(jìn)行置管，選擇4Fr三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管（美國巴德公司）、4Fr單腔Power PICC導(dǎo)管（美國巴德公司）或5Fr單腔PICC導(dǎo)管（BD導(dǎo)管，美國愛瑯公司），按照首選貴要靜脈，其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈的原則，在嚴(yán)格無菌操作下依PICC置管程序采用超聲引導(dǎo)下的賽丁格技術(shù)進(jìn)行置管，術(shù)后行X線拍片定位，導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈或調(diào)整后位于上腔靜脈。3 158例患者按照首選右側(cè)手臂的原則，選擇右上肢并成功置管；另1 594例患者中，有的因疾病原因（如右側(cè)乳腺改良根治術(shù)患者）不適合右上肢置管，有的因置管前評(píng)估右上肢靜脈不理想或右上肢置管失敗；也有的因患者生活習(xí)慣等堅(jiān)持要求，選擇左上肢并成功置管。

1.3 置管后維護(hù)方法 PICC導(dǎo)管留置期間，每周由專業(yè)護(hù)士維護(hù)1次，予以皮膚消毒后更換敷料及輸液接頭，并進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管。

1.4 繼發(fā)性異位的發(fā)現(xiàn)和判斷 指導(dǎo)患者觀察并及時(shí)報(bào)告相關(guān)表現(xiàn)及體征，要求臨床護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)和記錄相關(guān)情況。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管反復(fù)回血、輸液滴速不暢、沖管困難或不能沖管、血凝堵管等，或經(jīng)反復(fù)使用尿激酶封管無效、體位改變時(shí)影響補(bǔ)液滴速，異常的肩、胸背部疼痛或水腫，置管側(cè)聽到汩汩聲，患者有耳鳴、頭暈等感覺神經(jīng)功能異常的癥狀，或出現(xiàn)心前區(qū)不適、心動(dòng)過速等，提示可能出現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位［4］。需攝X線片進(jìn)一步判斷是否發(fā)生繼發(fā)性異位并確定導(dǎo)管異位的部位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，一般資料采用構(gòu)成比等描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生情況比較

4 752例PICC置管患者中有126例發(fā)生繼發(fā)性異位，其中左側(cè)組31例，導(dǎo)管繼發(fā)性異位率為1.9%（31／1 594）；右側(cè)組發(fā)生95例，繼發(fā)性異位率為3.0%（95／3 158），兩組比較，左側(cè)組導(dǎo)管異位率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.641，P＝0.031）。左側(cè)組 31例發(fā)生導(dǎo)管異位的患者年齡34～70歲，平均年齡（54.9±9.8）歲；導(dǎo)管材料：巴德三向瓣膜導(dǎo)管10例、BD導(dǎo)管4例、巴德Power導(dǎo)管17例；置管時(shí)導(dǎo)管末端位置：標(biāo)準(zhǔn)26例、過淺5例。95例發(fā)生導(dǎo)管異位的右側(cè)組患者年齡26～75歲，平均年齡（54.3±10.5）歲；導(dǎo)管材料：巴德三向瓣膜導(dǎo)管39例、BD導(dǎo)管8例，巴德Power導(dǎo)管48例；置管時(shí)導(dǎo)管末端位置：標(biāo)準(zhǔn)90例、過淺5例?！皩?dǎo)管尖端位置過淺”定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第4～5胸椎，“導(dǎo)管尖端位置標(biāo)準(zhǔn)”定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第6～7胸椎［5］。組間比較顯示，在胸部腫瘤、貴要靜脈穿刺置管及使用巴德三向瓣膜置入PICC導(dǎo)管的患者中，左上肢置管后導(dǎo)管繼發(fā)性異位率明顯低于右上肢（P＜0.05）。兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生情況比較詳見表1。

表1 兩組患者PICC置管后繼發(fā)性異位發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位部位分布情況比較 左側(cè)組31例發(fā)生繼發(fā)性異位的患者中，異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈4例、同側(cè)鎖骨下靜脈16例、同側(cè)頭臂靜脈7例、同側(cè)腋靜脈2例，其他部位2例（同側(cè)肱靜脈2例）；右側(cè)組中95例異位患者中，異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈30例、同側(cè)鎖骨下靜脈38例、同側(cè)頭臂靜脈11例、同側(cè)腋靜脈7例、其他部位9例（同側(cè)肱靜脈2例，同側(cè)貴要靜脈7例）。兩組異位于頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.042），詳見表2。

表2 兩組患者PICC置管后繼發(fā)性異位部位分布情況比較

3 討論

3.1 置管上肢選擇對(duì)PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生的影響 PICC置管上肢的選擇，主要考慮內(nèi)容包括置管中的并發(fā)癥（如送管困難、原發(fā)性異位等）和置管后留置期間的并發(fā)癥（靜脈炎、皮膚過敏、局部感染、繼發(fā)性異位等）。根據(jù)目前臨床實(shí)踐指南推薦，首選右上肢置管。主要因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)分析而言，右上肢靜脈穿刺更占優(yōu)勢(shì)，右上肢靜脈入路瓣膜數(shù)量少于左上肢［6］，右側(cè)導(dǎo)管路徑較左側(cè)更短等。然而，隨著超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的運(yùn)用，由于置管操作引起的并發(fā)癥已明顯降低，因此，置管后導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥相對(duì)顯得更為重要。由于PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎、心律失常、心包積液，導(dǎo)管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等［4，7-8］，且相關(guān)并發(fā)癥一旦發(fā)生，則建議更換或拔除導(dǎo)管。因此，置管上肢的選擇需考慮到潛在發(fā)生PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的可能。

3.2 不同上肢PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生率比較 研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)組PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位發(fā)生率低于右側(cè)組（χ2＝4.641，P＝0.031）。陳林敏等［9］回顧性分析了742例PICC置管患者資料，發(fā)現(xiàn)左、右上肢繼發(fā)性異位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.9%vs 2.6%，P＝0.777）；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)組在局部感染、導(dǎo)管不良事件（堵管、裂管、脫管）方面的發(fā)生率較右側(cè)組更低。一些文獻(xiàn)結(jié)果顯示，左、右上肢PICC置管原發(fā)性異位率無明顯差異［10-11］。此次研究顯示，左側(cè)組PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位率低于右側(cè)組，可能由于我國絕大部分患者為右利手，雖然PICC置管后患者會(huì)被告知避免過度活動(dòng)，然而，在長期的導(dǎo)管留置期間，大多數(shù)右利手患者右上肢會(huì)自主或不自主地過度活動(dòng)，而肢體運(yùn)動(dòng)又是導(dǎo)致導(dǎo)管繼發(fā)性異位的重要原因之一［4］。反之，對(duì)左上肢置管的右利手患者而言，左上肢日?；顒?dòng)較少，即使置管后活動(dòng)受限，對(duì)日常生活質(zhì)量影響不大。同時(shí)，也有調(diào)查顯示，100%患者均希望選擇非慣用手置管，以增加置管后的舒適度和安全度［9］。

3.3 患者一般資料對(duì)雙側(cè)上肢PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的影響 研究顯示，不同疾病、不同穿刺靜脈、不同材質(zhì)的導(dǎo)管均會(huì)對(duì)PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位產(chǎn)生影響；罹患胸部腫瘤、貴要靜脈置管及使用巴德三向瓣膜置管的患者中，右上肢置管的繼發(fā)性異位率高于左上肢?？赡苡捎谛夭磕[瘤患者因腫大的淋巴結(jié)、縱膈占位等壓迫上腔靜脈而導(dǎo)致靜脈回流不暢，血管內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端易發(fā)生漂移異位［4］；再加之右上肢肢體過多地活動(dòng)，更易使右上肢置管的胸部腫瘤患者發(fā)生PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位。右上肢貴要靜脈置管繼發(fā)性異位率高于左上肢的原因，可能與靜脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于貴要靜脈管腔直徑大，較粗、直且靜脈瓣少［12］，而右上肢肢體過多的活動(dòng)更易導(dǎo)致繼發(fā)性異位的發(fā)生。同樣，對(duì)于材質(zhì)的區(qū)別，可能由于巴德三向瓣膜導(dǎo)管采用的是較軟的醫(yī)用硅膠，因此較巴德Power導(dǎo)管更易發(fā)生繼發(fā)性異位，加上過多的右上肢活動(dòng)，這可能是右上肢巴德三向瓣膜導(dǎo)管置管較左上肢繼發(fā)性異位率高的主要原因。

3.4 左右上肢PICC置管后繼發(fā)性異位發(fā)生部位的比較 126例發(fā)生繼發(fā)性異位的患者中，左側(cè)組異位多見于同側(cè)鎖骨下靜脈，右側(cè)組異位多見于同側(cè)鎖骨下靜脈和同側(cè)頸內(nèi)靜脈；且右側(cè)組異位于頸內(nèi)靜脈的發(fā)生比例多于左側(cè)組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.042）。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈都是臨床上常見的繼發(fā)性異位的部位，尤其是頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端膨大，管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管異位提供解剖上的可能性。同時(shí)，由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈管徑通常寬于左側(cè)；且解剖上左／右頭臂靜脈分別與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈形成夾角，可能導(dǎo)致右側(cè)較左側(cè)異位于頸內(nèi)靜脈更多見。

4 小結(jié)

此次回顧性研究結(jié)果顯示，PICC置管的患者中，左側(cè)上肢置管患者的導(dǎo)管異位率低于右側(cè)上肢；在繼發(fā)性導(dǎo)管異位患者中，左側(cè)組頸內(nèi)靜脈繼發(fā)性異位的發(fā)生率低于右側(cè)組。相關(guān)結(jié)果還需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。提示，對(duì)于左右上肢均可選擇行PICC置管的患者，置管前應(yīng)綜合考慮包括導(dǎo)管繼發(fā)性異位在內(nèi)的多方面相關(guān)因素，尊重患者的意愿，并充分告知左右上肢置管的優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇置管上肢，從而提高置管患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.73

B

1009-8399（2017）04-0045-04

2016-03-29

陶 雍（1978—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

薛 嵋（1964—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。