李冬梅，錢火紅，沈峰平，董惠娟，李紅梅，吳秀琴

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 20043）

·護(hù)理教育·

分層培訓(xùn)在PICC專業(yè)護(hù)士培養(yǎng)中的效果評價

李冬梅，錢火紅，沈峰平，董惠娟，李紅梅，吳秀琴

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 20043）

PICC；專業(yè)護(hù)士；分層培訓(xùn)；效果

PICC靜脈輸液治療是一項侵入性的有創(chuàng)操作，具有一定的難度和不可預(yù)測的風(fēng)險，如送管困難、堵管、血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染等［1］，對PICC專業(yè)護(hù)士的知識和技能提出較高要求。如何根據(jù)PICC專業(yè)護(hù)士的能力和培訓(xùn)需求進(jìn)行有效的專業(yè)培訓(xùn)是護(hù)理管理者面臨的緊迫任務(wù)。長海醫(yī)院于2014年4月起針對PICC專業(yè)護(hù)士采用分層培訓(xùn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級甲等醫(yī)院，95%以上的住院患者需接受輸液治療［2］，PICC的應(yīng)用減輕了輸液患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，保證了藥物和營養(yǎng)的及時、安全輸注。但隨著PICC置管人數(shù)的逐年增多，疑難置管及疑難并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，PICC專業(yè)護(hù)士需要不斷接受相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)以滿足臨床需求、確?；颊叩妮斠喊踩＝刂?014年4月，我院共有PICC專業(yè)護(hù)士77名，年齡28～53歲，平均年齡（34.4±6.75）歲，均為女性；其中護(hù)師41名、主管護(hù)師32名、副主任護(hù)師4名；獲得醫(yī)院PICC資格認(rèn)證時間：＜2年43名，2～5年25名，＞5年9名。

2 方法

2.1 分層培訓(xùn)的實施

2.1.1 成立PICC靜脈輸液質(zhì)量監(jiān)控小組 PICC靜脈輸液質(zhì)量監(jiān)控小組成員共9名，由醫(yī)院靜脈輸液委員會主任擔(dān)任組長，2名副主任委員擔(dān)任副組長，組員為6名高級專業(yè)護(hù)士。組長為高級職稱且具有上海市PICC師資資格證書，2名副組長為中級職稱，均具有上海市PICC師資資格證書，小組成員均具有豐富的PICC靜脈輸液理論知識和置管經(jīng)驗。PICC靜脈輸液質(zhì)量監(jiān)控小組成員根據(jù)醫(yī)院靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行質(zhì)量督查，對醫(yī)院PICC靜脈輸液數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總、監(jiān)控和反饋，并利用PICC專業(yè)護(hù)士微信群將質(zhì)量督查的問題實時傳達(dá)到每一位專業(yè)護(hù)士，督促其實時改進(jìn)，并在每季度醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量講評會上進(jìn)行講評分析，提出改進(jìn)措施并落實。

2.1.2 培訓(xùn)人員分層 根據(jù)專業(yè)技能等對PICC專業(yè)護(hù)士進(jìn)行分層。①初級專業(yè)護(hù)士：獲得PICC專業(yè)護(hù)士證書小于2年。②中級專業(yè)護(hù)士：獲得PICC專業(yè)護(hù)士證書2～5年，專業(yè)委員會統(tǒng)計臨床穿刺置管100例以上，且每年不少于20例。③高級專業(yè)護(hù)士：獲得PICC專業(yè)護(hù)士證書5年以上，臨床穿刺置管500例以上，具有獨(dú)立判斷與處理疑難問題及并發(fā)癥的能力。

2.1.3 培訓(xùn)內(nèi)容 在參考相關(guān)文獻(xiàn)、總結(jié)臨床護(hù)理及教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，醫(yī)院靜脈輸液委員會詳細(xì)設(shè)置了各級PICC專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)課程。

2.1.3.2 中級專業(yè)護(hù)士 在初級專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)上，注重知識的更新及能力的提高。①專業(yè)知識：影像、超聲、心電基礎(chǔ)知識，國內(nèi)外最新靜脈輸液治療護(hù)理技術(shù)相關(guān)知識、安全管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，護(hù)理程序在規(guī)范PICC輸液治療中的應(yīng)用，科研論文選題與撰寫。②技能提升：應(yīng)用賽丁格、超聲、心電定位技術(shù)置管，小兒置管，新產(chǎn)品的鑒定與應(yīng)用，疑難置管操作，導(dǎo)管尖端異位的預(yù)防、判斷與調(diào)整技術(shù)，疑難并發(fā)癥的有效預(yù)防與控制，質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，PICC專業(yè)護(hù)士的教學(xué)培訓(xùn)，危重患者的輸液及管理，輸液護(hù)理查房及工作坊疑難案例報告與分析。除相關(guān)課程外，鼓勵中級專業(yè)護(hù)士參加相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會議。

2.1.3.3 高級專業(yè)護(hù)士 在PICC中級專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)的基礎(chǔ)上拓展知識領(lǐng)域，獨(dú)立承擔(dān)置管、疑難會診，帶領(lǐng)或參與PICC團(tuán)隊建設(shè)與管理。①專業(yè)知識：新生兒置管相關(guān)知識，異常超聲、影像學(xué)、心電圖等方面的病理學(xué)基礎(chǔ)知識，高危、特殊藥物及新藥的臨床應(yīng)用，多團(tuán)隊合作模式的建立與運(yùn)作，PICC相關(guān)循證護(hù)理證據(jù)的運(yùn)用。②拓展技能：PICC新產(chǎn)品的臨床應(yīng)用，新生兒置管技術(shù)，疑難PICC靜脈通道的建立，疑難及復(fù)雜PICC并發(fā)癥的預(yù)防、判斷與處理，院內(nèi)外會診技能，品管圈及績效管理，科研設(shè)計與統(tǒng)計，基金與成果申請。高級專業(yè)護(hù)士需參與繼續(xù)教育學(xué)術(shù)講座、輸液護(hù)理課程教學(xué)。

2.1.4 培訓(xùn)方式

2.1.4.1 理論培訓(xùn) 全脫產(chǎn)2 d集中授課培訓(xùn)，每周2次床邊教學(xué)或晨間提問，每月開展1次PICC相關(guān)性教學(xué)查房，每月組織1次PICC輸液護(hù)理工作坊活動。

2.1.4.2 技能培訓(xùn) 集中全脫產(chǎn)培訓(xùn) l d，采用模擬人進(jìn)行操作示教和練習(xí)，院內(nèi)PICC實訓(xùn)基地跟班學(xué)習(xí)實訓(xùn)1個月，專題教學(xué)查房進(jìn)行示范操作每月1次，安排高一能級的護(hù)士帶教下一能級護(hù)士，實行“一對一”帶教的模式。

2.2 培訓(xùn)后考核

2.2.1 初級專業(yè)護(hù)士 合格標(biāo)準(zhǔn)：初級課程培訓(xùn)理論考核成績≥80分，采用模擬人進(jìn)行常規(guī)置管或賽丁格技術(shù)置管操作考核（臨床穿刺置管≥20例后，再由2名高級專業(yè)護(hù)士進(jìn)行臨床置管考核）≥85分；在中級專業(yè)護(hù)士帶教下處置相關(guān)并發(fā)癥操作≥85分。各項評分需同時達(dá)標(biāo)。如果一項考核不達(dá)標(biāo)，給予一次補(bǔ)考機(jī)會，補(bǔ)考不達(dá)標(biāo)則淘汰。

2.2.2 中級專業(yè)護(hù)士 合格標(biāo)準(zhǔn)：中級課程培訓(xùn)理論考核成績≥80分，采用模擬人進(jìn)行超聲引導(dǎo)下置管操作考核（由高級專業(yè)護(hù)士帶教下臨床超聲穿刺置管≥20例后，再由2名高級專業(yè)護(hù)士進(jìn)行臨床置管監(jiān)考）≥85分；處置較難的并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)性血栓，導(dǎo)管斷裂）操作≥85分，考核均通過后，進(jìn)行專業(yè)護(hù)士晉升述職，優(yōu)秀者準(zhǔn)入中級專業(yè)護(hù)士。

該局組織了以“春夏秋冬”四大戰(zhàn)役為牽引的系列專項整治，兩次承辦青島市食品藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急演練，監(jiān)管業(yè)務(wù)量、辦案量、罰沒款量連續(xù)6年位居全市首位，僅2016年就查辦案件624起，罰沒款720余萬元。在全國食品安全城市中期評比中取得97.6分的好成績。

2.2.3 高級專業(yè)護(hù)士 中級專業(yè)護(hù)士經(jīng)個人申請、晉升述職進(jìn)行評審，優(yōu)秀者可晉升。

2.3 分層培訓(xùn)后各級專業(yè)護(hù)士的使用與管理

2.3.1 PICC初級專業(yè)護(hù)士 立足本科室，能完成常規(guī)PICC置管（包括使用賽丁格技術(shù)）、維護(hù)、傳報、登記、健康教育及病例隨訪；負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，保證病區(qū)患者PICC置管期間的安全；在PICC中、高級專業(yè)護(hù)士的督導(dǎo)下，參與 PICC門診工作。

2.3.2 PICC中級專業(yè)護(hù)士 立足本科室，能采用超聲引導(dǎo)技術(shù)對有一定穿刺難度的患者進(jìn)行PICC置管，并能處理較棘手的導(dǎo)管相關(guān)問題，作為靜脈輸液委員會成員參與PICC操作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)及門診工作規(guī)范的制定；負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核PICC初級專業(yè)護(hù)士；負(fù)責(zé)所屬相關(guān)病區(qū)PICC質(zhì)量控制管理，協(xié)助處理初級護(hù)士未能一次穿刺成功的案例；每季度組織討論、交流、總結(jié)PICC相關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)，并能針對存在問題提出改進(jìn)措施，確保置管及導(dǎo)管留置期間的護(hù)理安全；參與輸液治療門診工作及教學(xué)工作。

2.3.3 PICC高級專業(yè)護(hù)士 承擔(dān)上海市護(hù)理學(xué)會PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容授課（包括模擬人操作培訓(xùn)）及PICC臨床實訓(xùn)帶教工作，負(fù)責(zé)制定實訓(xùn)基地的PICC操作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理門診工作規(guī)范；負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核PICC初、中級護(hù)士，完成PICC專業(yè)護(hù)士資質(zhì)的認(rèn)定審查；負(fù)責(zé)Ⅰ、Ⅲ類繼續(xù)教育項目授課與實際操作的示范、帶教與考核；負(fù)責(zé)PICC門診出診及相關(guān)工作的開展；負(fù)責(zé)組織教學(xué)與培訓(xùn)相關(guān)問題的討論研究，指導(dǎo)與培訓(xùn)PICC初、中級專業(yè)護(hù)士，評價PICC產(chǎn)品、處理各種疑難并發(fā)癥；按片區(qū)承擔(dān)中級護(hù)士的會診請求以及院外、院內(nèi)疑難會診；學(xué)習(xí)了解國內(nèi)外PICC發(fā)展動態(tài)，開展PICC相關(guān)科研，在國內(nèi)外同行交流中起引領(lǐng)作用。

2.4 分層培訓(xùn)的效果評價 2013年4月—2015年3月，根據(jù)醫(yī)院靜脈輸液安全管理委員會在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中設(shè)計植入的表格，記錄每位專業(yè)護(hù)士學(xué)習(xí)情況及PICC置管情況。評價指標(biāo)包括：

2.4.1 理論成績 集中授課培訓(xùn)2 d后進(jìn)行理論考試，考試形式為筆試，均為選擇題；其中單選題40題，占60分，多選題20題，占40分，總分100分。對分層培訓(xùn)前后專業(yè)護(hù)士理論考核成績進(jìn)行比較。

2.4.2 PICC輸液質(zhì)量 比較分層培訓(xùn)前后各項PICC輸液質(zhì)量指標(biāo)，包括靜脈穿刺一次成功率、B超引導(dǎo)下置管率、導(dǎo)管異位發(fā)生率、堵管發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率等。

2.4.3 患者PICC靜脈輸液滿意率 自行編制PICC專項服務(wù)滿意率測評問卷，問卷內(nèi)容經(jīng)9名PICC門診專家多次討論后形成，包括患者對專業(yè)護(hù)士的PICC置管技能、維護(hù)技能、對PICC相關(guān)知識的健康教育、服務(wù)態(tài)度、溝通能力5個方面的內(nèi)容，共10個條目，采用5級評分法：5分為很滿意，4分為滿意，3分為基本滿意，2分為不太滿意，1分為不滿意，總分10～50分。以各條目得分之和除以50，乘以100%計算最終得分，得分越高，滿意率越高，將得分≥85%視為滿意。針對分層培訓(xùn)前一年和培訓(xùn)后一年內(nèi)的所有PICC置管患者由門診專職護(hù)士或病房責(zé)任護(hù)士當(dāng)場發(fā)放調(diào)查問卷，培訓(xùn)前共發(fā)放問卷3 048份，培訓(xùn)后共發(fā)放問卷3 331份，均當(dāng)場收回，有效回收率均為100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，培訓(xùn)前后組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 分層培訓(xùn)前后各級護(hù)士理論考核成績比較 初級和中級PICC專業(yè)護(hù)士經(jīng)分層培訓(xùn)后，理論成績均較之前有明顯提高，見表1。

表1 分層培訓(xùn)前后PICC專業(yè)護(hù)士理論考核成績比較（分±s）

表1 分層培訓(xùn)前后PICC專業(yè)護(hù)士理論考核成績比較（分±s）

組別 初級（n＝43） 中級（n＝25）培訓(xùn)前74.9±6.1 79.7±5.1培訓(xùn)后 82.8±5.7 86.6±4.0 t值6.283 5.335 P值0.000 0.000

3.2 分層培訓(xùn)前后各項PICC輸液指標(biāo)比較 2013年4月—2014年3月（分層培訓(xùn)前）全院共置入PICC導(dǎo)管3 048例，2014年4月—2015年3月（分層培訓(xùn)后）共置入PICC導(dǎo)管3 331例，各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 分層培訓(xùn)前后PICC輸液各項指標(biāo)比較

3.3 分層培訓(xùn)前后患者PICC靜脈輸液滿意率比較

分層培訓(xùn)前的3 048例患者中，2 884例對PICC專項護(hù)理服務(wù)表示滿意，占94.6%；分層培訓(xùn)后3 331例患者中，3 281例認(rèn)為滿意，占98.5% ；前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝73.884，P＝0.000）。

4 討論

4.1 分層培訓(xùn)可降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、確?；颊咻斠喊踩?國內(nèi)外多項研究［3-4］已經(jīng)證明，將超聲技術(shù)應(yīng)用于PICC穿刺中，可使PICC穿刺部位由前臂、肘部移至上臂，可提高一次性穿刺成功率，使血栓、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率減少，從而降低了患者潛在的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，提升了患者舒適度。此次研究結(jié)果顯示，接受分層培訓(xùn)后，PICC專業(yè)護(hù)士的置管成功率、B超下置管率明顯提高（P＝0.000），導(dǎo)管異位率、堵管率、靜脈炎發(fā)生率顯著下降（P＝0.000），說明分層培訓(xùn)后醫(yī)院PICC輸液質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。臨床PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生主要與專業(yè)護(hù)士的置管操作（包括操作熟練程度、操作技巧、無菌意識）及防范有關(guān)［5］。通過對PICC專業(yè)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)與考核，可使其及時了解和掌握靜脈輸液維護(hù)知識、醫(yī)院常用藥物的最新知識，尤其是每種藥物的pH值和滲透壓等情況；切實落實“靜脈輸液安全管理”制度、完善PICC靜脈輸液管理制度與規(guī)范的執(zhí)行，使各級專業(yè)護(hù)士能根據(jù)輸液治療的目的、藥物療程的長短、溶液和藥物的性質(zhì)、患者的靜脈情況等因素綜合考慮，進(jìn)行規(guī)范的靜脈輸液操作和維護(hù)，確?；颊逷ICC靜脈輸液治療的安全。

4.2 分層培訓(xùn)可提高患者及家屬對PICC護(hù)理的滿意度 醫(yī)院靜脈輸液委員會根據(jù)每個病房PICC的置管需求量及操作量培養(yǎng)PICC初、中級專業(yè)護(hù)士，經(jīng)過分層培訓(xùn)后各級護(hù)士PICC相關(guān)理論、置管技能、溝通技巧明顯上升。結(jié)果顯示，分層培訓(xùn)后PICC專業(yè)護(hù)士的理論成績明顯提升（P＝0.000）。每例患者置管后均由PICC初、中級專業(yè)護(hù)士向其及家屬講解PICC的特點、日常生活注意事項、維護(hù)導(dǎo)管的重要性、易出現(xiàn)的問題以及觀察要點等，專業(yè)護(hù)士預(yù)見能力、指導(dǎo)能力的提高，可使PICC導(dǎo)管相關(guān)問題做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，發(fā)生問題后能得到正確判斷和處置，減少了患者的痛苦。此外，根據(jù)置管的疑難程度，按PICC專業(yè)護(hù)士能級上崗、分層管理，減少了反復(fù)穿刺的情況及導(dǎo)管異位的發(fā)生率，增加了置管成功率。結(jié)果顯示，分層培訓(xùn)后，患者及家屬對輸液護(hù)理質(zhì)量的滿意度顯著升高（χ2＝73.884，P＝0.000）。

4.3 分層培訓(xùn)對PICC專業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)有積極推動意義 護(hù)士的分層培訓(xùn)與使用作為一種新的護(hù)士管理模式，能充分調(diào)動和發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性及積極性。楊良楓等［6］研究顯示，通過實施分層培訓(xùn)，能持久保持護(hù)理人員的培訓(xùn)熱情，滿足各層次護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，提高了護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力，加快了護(hù)理人員獲取知識的效率。魏芳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，通過對護(hù)士實施分層培訓(xùn)和考核，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)，實現(xiàn)了對護(hù)士科學(xué)化的管理，激發(fā)了護(hù)士的潛能和工作積極性。此次研究過程中發(fā)現(xiàn)，針對初級PICC護(hù)士，需要大力加強(qiáng)PICC基礎(chǔ)理論、基本操作及PICC輸液標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；而對于中級PICC護(hù)士則應(yīng)注重知識的更新及能力的提高；PICC高級護(hù)士則應(yīng)在中級專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展知識領(lǐng)域，能獨(dú)立承擔(dān)疑難會診，帶領(lǐng)或參與PICC團(tuán)隊建設(shè)與管理。實施分層培訓(xùn)后，初、中級PICC專業(yè)護(hù)士的理論考核成績均有顯著的提升（P＝0.000）；PICC置管相關(guān)并發(fā)癥顯著降低。且培訓(xùn)后專業(yè)護(hù)士得到合理使用，解決了臨床問題的同時得到了領(lǐng)導(dǎo)與患者的肯定，護(hù)士的專業(yè)價值得到了體現(xiàn)，職業(yè)成就感明顯上升，對護(hù)理人才梯隊建設(shè)具有積極的推動意義。

［1］姚暉，朱建英.靜脈輸液安全通路選擇的管理方法與效果［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（3）：89-91.

［2］朱建英，張玲玲，韓文軍，等.靜脈輸液安全管理的方法及效果［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：153-155.

［3］張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：42-45.

［4］Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis［J］.Australas Radiol，2006，50（5）：451-454.

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［6］楊良楓，向清平.以崗位義務(wù)為核心的分層培訓(xùn)模式應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2015，29（12B）：4416-4418.

［7］魏芳，王芳，王愛霞，等.進(jìn)階模式下分層培訓(xùn)對護(hù)士專業(yè)能力的影響［J］.中國實用護(hù)理雜志，2014，30（16）：67-69.

（本文編輯：裴 艷）

R47

A

1009-8399（2017）04-0087-04

2016-10-12

李冬梅（1970—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理管理和靜脈輸液護(hù)理研究工作。

錢火紅（1963—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理及管理工作。

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院教改課題（CHJG2015009）。