吳俊梅，周興梅，朱 瀛，邢 紅，方 芳

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.優(yōu)仕美地醫(yī)療，上海 201204）

綜合ICU患者不同PICC置管方式發(fā)生導(dǎo)管異位情況分析

吳俊梅1，2，周興梅1，朱 瀛1，邢 紅1，方 芳1

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.優(yōu)仕美地醫(yī)療，上海 201204）

PICC導(dǎo)管；導(dǎo)管異位；原因

建立持續(xù)可靠的中心靜脈通路是救治危重患者的有力措施之一。近年來(lái)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管技術(shù)得到日益廣泛的應(yīng)用。PICC是一種從外周靜脈穿刺并將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈的靜脈穿刺置管技術(shù)［1］，現(xiàn)已成為危重患者搶救及大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要輔助治療手段［2］。通過(guò)PICC導(dǎo)管，藥物可直接輸入血液流速快、血流量大的中心靜脈，避免了長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物所致的血管損害，可減輕患者痛苦，保證治療的順利進(jìn)行［3］。然而置管過(guò)程中，PICC導(dǎo)管可能未進(jìn)入上腔靜脈而發(fā)生異位，成為置管失敗的常見(jiàn)原因。文章比較了采用盲穿法置管與增加超聲引導(dǎo)及脈沖干預(yù)的置管方法后，兩組導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生情況，旨在為提高重癥患者PICC置管成功率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年11月—2013年12月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受床旁局麻下PICC置管的危重癥患者512例，排除置管側(cè)肢體有外傷史、手術(shù)史、放療史者。以2011年11月—2012年11月接受傳統(tǒng)盲穿置管的265例患者為對(duì)照組，其中男170例，女 95例；年齡 18～91歲，平均年齡（54.64±13.82）歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者185例，胸腹部重癥患者47例，呼吸道重癥患者18例，血液病重癥15例；APACHE II評(píng)分15～37，平均21.24分。以2012年12月—2013年12月實(shí)施PICC置管的247例患者為觀察組，包括男169例，女78例，年齡21～86歲，平均年齡（55.66±12.57）歲；神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者 161例，胸腹部重癥患者58例，呼吸道重癥患者22例，血液病重癥6例；APACHE II評(píng)分15～45，平均21.84分。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加研究的患者均知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病種類、病情危重程度、穿刺部位、血管、導(dǎo)管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組患者均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Groshong PICC導(dǎo)管，型號(hào)4 Fr，導(dǎo)管長(zhǎng)度60 cm，管腔容積0.33 mL。兩組置管流程比較詳見(jiàn)表2，具體置管方法如下。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)盲穿置管法。操作者靜脈盲穿成功后，置入PICC導(dǎo)管，待導(dǎo)管置入20 cm時(shí)，由助手協(xié)助患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，下頜緊貼肩膀或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處，繼續(xù)置管至所需位置。

1.2.2 觀察組 置管過(guò)程中采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管的方式干預(yù)導(dǎo)管走行。具體操作如下：操作者選擇改良型塞丁格技術(shù)或B超引導(dǎo)技術(shù)行靜脈穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管，置入20 cm時(shí)，助手協(xié)助將B超探頭置于頸內(nèi)靜脈體表處（即下頜角與鎖骨中線的交點(diǎn)），輕壓探頭使頸內(nèi)靜脈變扁平，操作者一邊用無(wú)菌生理鹽水脈沖沖管，一邊緩慢送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，助手協(xié)助放松B超探頭，與操作者共同判斷導(dǎo)管有無(wú)誤入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)置管至所需位置并妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者置管后導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率。PICC置管后30 min內(nèi)完成X線導(dǎo)管尖端定位攝影。導(dǎo)管尖端位于T5下緣至T8上緣為正常位置。若導(dǎo)管折返至頸內(nèi)靜脈或者折返至鎖骨下靜脈均視為導(dǎo)管尖端異位；若導(dǎo)管尖端未達(dá)T5上緣或者超出T8下緣則均視為導(dǎo)管過(guò)淺或過(guò)深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或確切概率法，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較 （例）

表2 兩組PICC置管流程比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生情況比較 觀察組患者PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者PICC導(dǎo)管異位情況比較 不同置管部位導(dǎo)管異位發(fā)生率由高到低以此為：頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生情況比較

表4 兩組患者PICC導(dǎo)管異位情況比較

3 討論

PICC置管發(fā)生異位的情況大致有以下幾種：導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈、在腋下靜脈發(fā)生返折、在鎖骨下靜脈發(fā)生返折、導(dǎo)管插入深度不夠、導(dǎo)管插入過(guò)深至右心房等［4］。頸內(nèi)靜脈異位是置管過(guò)程和帶管過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～60%。

3.1 PICC導(dǎo)管尖端異位原因分析

3.1.1 穿刺人員因素 2011年11月—2012年11月PICC置管操作者均為醫(yī)院IVteam成員，接受盲穿置管培訓(xùn)，并獲得上海市護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的PICC置管證書；置管時(shí)均選擇肘部彈性好、粗直血管進(jìn)行操作；操作者均未接受規(guī)范的改良型塞丁格穿刺技術(shù)培訓(xùn)；測(cè)量置管深度可能有誤差，容易導(dǎo)致送管過(guò)深。

3.1.2 患者因素 重癥監(jiān)護(hù)室患者存在意識(shí)障礙、口插管呼吸機(jī)輔助通氣、氣管切開、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，增加了操作者置管難度，使助手協(xié)助轉(zhuǎn)頭或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處難度增加。

3.1.3 血管因素 結(jié)果顯示，選擇不同靜脈穿刺時(shí)，導(dǎo)管異位發(fā)生率略有不同，異位發(fā)生情況由多到少依次為：頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈。且選擇肘部靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管異位發(fā)生率大于肘上靜脈穿刺。

3.1.4 其他 觀察組247例患者中，出現(xiàn)導(dǎo)管異位6例，均為鎖骨端反折，主要原因是B超無(wú)法觀察到鎖骨下靜脈與上腔靜脈夾角處，無(wú)法阻止導(dǎo)管尖端在鎖骨端鎖骨端返折，有待通過(guò)改進(jìn)送管方式，進(jìn)一步降低PICC導(dǎo)管置管尖端異位發(fā)生率。

3.2 B超引導(dǎo)與脈沖沖管聯(lián)合干預(yù)措施對(duì)防止PICC導(dǎo)管尖端異位的可行性分析 文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)B超顯影和使用防止導(dǎo)管異位方法（如頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)）可以減少甚至避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈；穿刺時(shí)可通過(guò)抬高穿刺側(cè)肢體、用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈等，以減少與頸部的角度、提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。盲穿時(shí)，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部雖然可以減少靜脈夾角，但PICC異位的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。其中，大多誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈。有學(xué)者提出，PICC操作時(shí)可囑患者手臂自然放平，即使下頜部貼近肩部，同樣可使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈右心房入口處［5］。陳莎等［4］研究認(rèn)為，PICC置管過(guò)程中采用生理鹽水脈沖式推注法有助于判斷PICC導(dǎo)管是否異位，從而提高PICC置管一次成功率。劉趙梅等［6］將經(jīng)驗(yàn)分享法應(yīng)用于PICC置管提高置管成功率。朱利波［7］提出穿刺置管時(shí)若阻力大，可將生理鹽水注入來(lái)緩解置管困難，也可以變換患者的體位來(lái)達(dá)到同一目的。張雪花等［8］認(rèn)為，PICC置入異位與靜脈選擇、患者局部血管解剖變異、患者配合及術(shù)者的綜合水平有關(guān)。何佩儀等［9］指出，超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能提高置管成功率。

3.3 兩組置管方式導(dǎo)管異位情況比較 結(jié)果顯示，接受傳統(tǒng)盲穿法實(shí)施PICC置管的265例患者中，發(fā)生導(dǎo)管異位58例，占21.89%；其中，頸內(nèi)靜脈異位46例、鎖骨端返折5例、誤入心臟7例。觀察組247例患者中，發(fā)生導(dǎo)管異位6例，占2.43%，均為鎖骨端返折，與之前比較，導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率下降19.46%?？梢?jiàn)，通過(guò)超聲引導(dǎo)聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管的干預(yù)方式可顯著降低危重癥患者PICC導(dǎo)管置管尖端異位發(fā)生率。

4 小結(jié)

危重癥患者存在意識(shí)障礙、口插管呼吸機(jī)輔助通氣或氣管切開等情況，難以通過(guò)傳統(tǒng)置管方式將PICC導(dǎo)管送入上腔靜脈右心房入口處（X線定位標(biāo)準(zhǔn)：T5下至T8上位置），通過(guò)改良置管流程，采用超聲引導(dǎo)穿刺聯(lián)合脈沖式?jīng)_管、送管方式干預(yù)導(dǎo)管走行，可有效降低PICC導(dǎo)管置管尖端異位發(fā)生率，提高危重癥患者PICC置管成功率。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.73

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1009-8399（2017）04-0052-04

2015-08-27

吳俊梅（1974—），女，主管護(hù)師，大專，主要從事重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作。