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[摘要] 目的 評價針刺治療對康復(fù)期乳腺癌患者癌因性疲乏的影響。 方法 將2013年1月～2014年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收治的72例經(jīng)Piper疲乏量表評價符合中度以上疲乏的康復(fù)期乳腺癌患者隨機分為針刺治療組和假穴淺刺組，每組36例。針刺治療組采用針刺百會、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交方案，假穴淺刺組采用淺刺非經(jīng)非穴，每周治療2次，連續(xù)治療4周，隨訪4周。主要觀察指標(biāo)為癌因性疲乏，采用Piper疲乏評估量表評估，次要觀察指標(biāo)包括睡眠、情緒、體力狀況，分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）功能狀態(tài)評分進行評估，并記錄不良事件、不良反應(yīng)等。 結(jié)果 治療后和隨訪期兩組整體疲乏和疲乏各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。針刺治療組治療后及隨訪期整體疲乏評分和感覺維度、認知/情緒維度評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。兩組治療后PSQI、HADS、ECOG評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組治療后抑郁評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 本研究不能證實針刺對于康復(fù)期乳腺癌患者整體疲乏有效，其部分療效主要體現(xiàn)在對疲乏感覺維度、認知/情緒維度以及抑郁狀態(tài)的改善，可能與癌因性疲乏與心理因素相關(guān)的機制以及安慰劑效應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 針刺；癌因性疲乏；乳腺癌；康復(fù)；睡眠質(zhì)量；焦慮抑郁

[中圖分類號] R737.9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0089-05

[Abstract] Objective To observe the effects of acupuncture on cancer-related fatigue in breast cancer patients at the rehabilitation stage. Methods 72 breast cancer patients at the rehabilitation stage who were suffering from at least moderate fatigue were recruited from Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University and Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2013 to June 2014. They were randomly divided into intervention group and control group， each 36 cases. In the intervention group， participants received traditional Chinese acupuncture on Baihui （GV 20）， Neiguan （PC 6）， Qihai （CV 6）， Zusanli （ST 36）， Sanyinjiao （SP 6）. Shallow acupunctures were applied in the control group. Treatment was given twice a week for 4 weeks， and follow-up was given for 4 weeks at the end of treatment. The primary index was cancer-related fatigue， which was evaluated by Piper fatigue scale， the secondary indexes were sleep， emotion， physical functioning， which were respectively evaluated by Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， hospital anxiety and depression scale （HADS）， Eastern cooperative oncology group （ECOG） performance status. Adverse events and side effects were compared between two groups. Results No significant differences were found in general fatigue or in four dimensions between the two groups after treatment and during follow-up period （P > 0.05）. The general fatigue， feel dimension and cognitive/emotional dimension in the acupuncture group after treatment and during follow-up period had significant differences compared with those before treatment （P < 0.01 or P < 0.05）. No significant differences were found in the scores of PSQI， HADS and ECOG scores between the two groups （P > 0.05）. After treatment， the depression scores in both groups were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Our study is underpowered to find a statistically significant difference in general fatigue in breast cancer patients at the rehabilitation stage. The improvement in feel dimension， cognitive/emotional dimension and depression scores may be associated with the placebo effects and the mechanisms that cancer-related fatigue is closely related to psychological factors.

[Key words] Acupuncture therapy； Cancer-related fatigue； Breast cancer； Rehabilitation； Sleep quality； Anxiety and depression

癌因性疲乏（cancer-related fatigue）是大多數(shù)癌癥患者存在的重要問題，美國國家腫瘤綜合網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）將其定義為“一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺，與癌癥或癌癥治療相關(guān)而與近期的活動無關(guān)，并且干擾正常生活”。癌因性疲乏出現(xiàn)的時間貫穿疾病始終，長期困擾著癌癥患者。在京、津、滬等大中城市，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤之首，嚴重威脅女性的健康與生命。近年來隨著乳腺癌治療效果有了長足進步，乳腺癌患者康復(fù)的相關(guān)問題逐漸被重視，乳腺癌患者的疲乏問題也逐漸引起關(guān)注。本研究觀察針刺方法治療康復(fù)期乳腺癌患者癌因性疲乏的效果，并觀察其對患者睡眠、情緒、體能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準

1.1.1 乳腺癌診斷標(biāo)準

參照NCCN乳腺癌臨床實踐指南[1]。

1.1.2 癌因性疲乏診斷標(biāo)準

參照第10版國際疾病分類標(biāo)準ICD[2]。

1.2 納入和排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準

①有明確病理診斷的女性乳腺癌患者；②根治術(shù)后3年以內(nèi)，結(jié)束放、化療1個月以上；③經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；④美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）功能狀態(tài)評分為0～2分；⑤18～65歲；⑥預(yù)計生存期>6個月；⑦研究期間無放、化療計劃；⑧經(jīng)Piper疲乏評估量表（Piper fatigue scale，PFS）評分符合中度以上疲乏；⑨自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準

①合并心肝腎免疫和造血系統(tǒng)等嚴重疾??；②凝血功能異常、血小板減少癥或患有出血性疾病；③合并膿毒血癥或菌血癥；④兒童、孕婦；⑤針刺治療區(qū)域有淋巴水腫；⑥積極抗貧血治療期間（應(yīng)用促紅細胞生成素、輸血等）；⑦使用類固醇治療疲乏癥期間；⑧已確診的抑郁癥、焦慮癥、精神病患者及認知障礙患者；⑨因恐針、過敏等原因不能接受針刺治療患者。

1.3 病例來源

研究對象來源于2013年1月～2014年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科門診治療的患者。

1.4 研究設(shè)計

采用區(qū)組隨機方法，由第三方借助SAS統(tǒng)計軟件產(chǎn)生受試者的隨機安排，按1∶1分配進入針刺治療組和假穴淺刺組，密閉信封法隱藏分配方案。研究實施盲法評價，臨床試驗倫理批件號：201214，ISRCTN注冊號：71727232。

1.5 樣本量

根據(jù)前期結(jié)果PFS量表檢測乳腺癌患者疲乏評分為（4.38±1.27）分，預(yù)期得到治療組優(yōu)于對照組療效評分一個標(biāo)準差的差異結(jié)果，根據(jù)公式計算得出每組樣本量為30例，考慮20%脫落率，每組各設(shè)36例，總樣本量72例。

1.6 治療方法

1.6.1 針刺治療組

①處方：百會、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交。②根據(jù)新世紀高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》進行針刺操作。③療程：每周治療2次，連續(xù)治療4周，治療結(jié)束后隨訪4周。

1.6.2 假穴淺刺組

①處方：下肢非經(jīng)非穴Ⅰ：小腿外側(cè)，與懸鐘水平，胃經(jīng)與膽經(jīng)之間。下肢非經(jīng)非穴Ⅱ：小腿外側(cè)后緣，陽陵泉穴下3寸，膽經(jīng)與膀胱經(jīng)之間。下肢非經(jīng)非穴Ⅲ：髕骨上緣上4寸，脾經(jīng)與胃經(jīng)之間。腹部非經(jīng)非穴Ⅰ：臍中下3寸，關(guān)元穴（任脈）旁開3寸，脾經(jīng)與胃經(jīng)之間。腹部非經(jīng)非穴Ⅱ：臍中下4寸，中極穴（任脈）旁開3寸，脾經(jīng)與胃經(jīng)之間。②采用淺刺法，針尖僅刺入皮下，不施手法，不求得氣。③療程與針刺治療組相同。

1.6.3 合并治療

原有的乳腺癌內(nèi)分泌治療可繼續(xù)使用，對于合并癥（如高血壓病、糖尿病等）的治療不作限定，但需在病例觀察表中記錄。

1.7 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷，疲乏、睡眠、情緒量表內(nèi)容要求患者自行填寫，問卷完成后當(dāng)場回收。ECOG評分由研究者判定。

1.7.1 主要觀察指標(biāo)

癌因性疲乏：采用PFS評估。PFS量表由4個維度（行為/嚴重性、情感、感覺、認知/情緒）和5個開放式問題組成。調(diào)查時間點如下，第1次：第0周，治療前；第2次：第4周，治療后；第3次：第8周，隨訪期。

1.7.2 次要觀察指標(biāo)

1.7.2.1 睡眠 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估。PSQI參與計分的條目可組合成7個成分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥應(yīng)用和日間功能。調(diào)查時間點如下，第1次：第0周，治療前；第2次：第4周，治療后。

1.7.2.2 情緒 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評估。HADS情緒測定表包括焦慮和抑郁2個亞量表，每個亞量表分別由7個條目組成。調(diào)查時間點同“1.7.2.1”。

1.7.2.3 體力狀況 采用ECOG評估。調(diào)查時間點同“1.7.2.1”。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

利用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。對年齡等定量指標(biāo)，先考查資料是否滿足正態(tài)性及方差齊性，若滿足采用t檢驗；若只滿足正態(tài)性不滿足方差齊性采用校正t檢驗；否則采用Wilcoxon秩和檢驗。對性別等定性指標(biāo)，按列聯(lián)表資料所對應(yīng)的統(tǒng)計分析方法進行處理，采用一般χ2檢驗；若有理論頻數(shù)<5的頻數(shù)，采用Fisher精確檢驗。ECOG等等級資料組間比較采用獨立樣本秩和檢驗，治療前后比較采用配對樣本秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和腫瘤相關(guān)情況

全部病例均為女性患者，兩組在性別、年齡、婚況、學(xué)歷、身高、體重、既往慢性病史、腫瘤部位、病理類型、分期、入組時距手術(shù)平均時間、既往治療情況方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1～2。

2.2 兩組患者治療前后癌因性疲乏評分比較

治療前兩組整體疲乏評分均屬中度疲乏，兩組整體疲乏和疲乏各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。針刺治療組在治療4周后和隨訪4周后整體疲乏改善率分別為14.04%和11.11%，假穴淺刺組治療4周后和隨訪4周后整體疲乏改善率分別為8.77%和5.84%。治療結(jié)束后、隨訪期兩組整體疲乏和疲乏各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。針刺治療組治療后及隨訪期整體疲乏評分和感覺維度、認知/情緒維度評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。假穴淺刺組整體疲乏及疲乏各維度治療前、治療后及隨訪期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后睡眠、情緒、ECOG評分比較

治療前兩組睡眠、焦慮、抑郁、ECOG評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組睡眠、焦慮、抑郁、ECOG評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組組內(nèi)治療前后睡眠評分、焦慮評分、ECOG評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組治療后抑郁評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組脫落情況、不良事件、針刺相關(guān)不良反應(yīng)比較

試驗期間脫落8例（針刺治療組2例，假穴淺刺組6例），脫落率為11.1%。兩組間脫落情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療期間兩組均未出現(xiàn)不良事件，未出現(xiàn)暈針、感染、出血、血腫、折針。

3 討論

癌因性疲乏發(fā)病機制十分復(fù)雜，產(chǎn)生的相關(guān)因素也有很多，迄今為止，雖然已有很多學(xué)者對其進行大量的研究，但仍然沒有形成一個全面的理論模型[3]。癌因性疲乏的治療目前尚無確定有效的方法，臨床工作者認為合理運動、心理療法、系統(tǒng)性護理干預(yù)等措施對癌因性疲乏可能有效[4-6]。Sood等[7]研究認為，補充替代療法治療癌因性疲乏的證據(jù)不足，包括針刺、按摩等在內(nèi)的一些潛在有效的補充替代療法的療效需要隨機臨床試驗證實。國內(nèi)報道足浴[8]、太極拳[9]、耳穴貼壓[10]、一些中藥制劑（補中益氣湯[11]、復(fù)方阿膠漿[12]、八珍湯[13]等）對癌因性疲乏有改善作用。

癌因性疲乏是一種虛弱、易累的主觀感覺，常以虛勞論治[14]。針刺的補益作用自古就有大量記載，針刺治療慢性疲乏近年來也有較多報道。Molassiotis等[15]研究結(jié)果顯示，針刺法比指按、假指按有效率高，然而為獲得更有利的支持證據(jù)還需要更長周期的治療。Balk等[16]以放療期間女性癌因性疲乏患者為研究對象進行了隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，結(jié)果針刺組和假針組間療效無顯著性差異（P = 0.37），但研究者認為該研究具有出現(xiàn)差異的趨勢。2014年一篇針對針刺治療癌因性疲乏隨機對照臨床試驗的Meta分析（7項研究，689例患者）顯示，針刺治療癌因性疲乏的療效結(jié)論尚不能確定，未來研究需要更嚴格的方案設(shè)計[17]。

NCCN提出了以循證實踐為基礎(chǔ)的癌因性疲乏評估和治療指南，治療手段包括藥物治療和非藥物治療，但未包括針刺[18-19]。針刺治療具有改善癥狀、個體治療、簡便易行的優(yōu)勢，但高水準的臨床試驗較少，導(dǎo)致有效性證據(jù)不充分[20-21]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏中醫(yī)辨證以虛證多見，尤以氣虛為主，實證多為脾受濕邪之累而致，不同證型間的疲勞特征無顯著性差異[22]。乳腺癌術(shù)后患者癌因性疲乏的發(fā)生率較高，疲乏水平屬輕、中度，焦慮、抑郁情緒與其密切相關(guān)[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療后和隨訪期針刺治療組、假穴淺刺組組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國外幾項針刺治療癌因性疲乏的RCT研究結(jié)果近似，此外兩組間在睡眠、焦慮抑郁情緒及ECOG評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，針刺治療組治療后疲乏整體評分及感覺維度、認知/情緒維度評分、抑郁評分下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后睡眠及ECOG評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后差異表明，針刺對于癌因性疲乏治療有療效，但與假穴淺刺組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因可能與癌因性疲乏與心理因素相關(guān)的機制以及安慰劑效應(yīng)有關(guān)，無論是針刺治療組還是假穴淺刺組，在干預(yù)與訪問過程中，醫(yī)生對疲乏等問題的關(guān)注對患者情緒會產(chǎn)生積極影響，同時，針刺治療組的改善主要表現(xiàn)在疲乏的感覺維度、認知/情緒維度以及抑郁評分的降低支持這一可能。此外，研究結(jié)果仍然顯示了針刺治療組較假穴淺刺組療效好的趨勢，如需達到顯著性差異則需擴大樣本量。癌因性疲乏是一種復(fù)雜的心身問題，心理療法與針刺治療的聯(lián)合應(yīng)用對于其改善可能更為有效。

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（收稿日期：2017-03-02 本文編輯：張瑜杰）