院海燕　楊鴻芳　李海珍

[摘要] 目的 探討改良健康教育模式在清醒氣管插管患者中的應用效果。 方法 選取2013年8月～2014年8月河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的86例清醒氣管插管患者為研究對象，將其隨機分為干預組和對照組，各43例。干預組采用改良健康教育模式，對照組則采用傳統(tǒng)健康教育模式，觀察兩組效果。 結(jié)果 干預組氣管插管3 d、拔管后24 h的漢密爾頓焦慮量表評分低于對照組（P < 0.05）。干預組配合治療程度（83.7%）高于對照組（65.1%）（P < 0.05）。干預組自行拔管率（2.3%）明顯低于對照組（14.0%）（P < 0.05）。 結(jié)論 低年資護士是導致氣管插管非計劃性拔管發(fā)生的高危因素，改良健康教育模式可提高低年資護士健康教育水平，減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，預防非計劃性拔管的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 改良健康教育；氣管插管；非計劃性拔管；自行拔管

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0157-04

[Abstract] Objective To study application effect of improved health education model on the conscious patients with endotracheal intubation. Methods From August 2013 to August 2014， 86 patients with endotracheal intubation in Department of Critical Care Medicine， Handan Central Hospital， Hebei Province were selected as study objects. All patients were randomly divided into intervention group and control group， 43 cases of each group. Improved health education model was used in intervention group， routine health education model was applied in control group. The effect was compared beween two groups. Results Tracheal intubation for 3 d and after extubation of 24 h， Hamilton anxiety scale score in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. The degree of treatment （83.7%） in intervention group was higher than that in control group （65.1%） （P < 0.05）. The self-extubation rate （2.3%） in intervention group was significantly lower than that in control group （14.0%） （P < 0.05）. Conclusion Junior nurses are the high risk factor of unplanned extubation. So the application of improved health education model can improve the level of health education in the junior nurses， relieve anxiety of patients， improve the degree of coordination treatment， and prevent the occurrence of unplanned extubation.

[Key words] Improved health education； Endotracheal intubation； Unplanned extubation； Self-extubation

近年來，人們對醫(yī)療安全問題關(guān)注度日益增加。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護理不良事件已成為當前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。楊莘等[1]對某三級甲等綜合醫(yī)院335起不良事件回顧性分析，非計劃性拔管占55.22%。發(fā)生非計劃性拔管中50%為低年資護士[2]，其中健康教育不到位是導致清醒氣管插管患者自行拔管主要原因之一[3-5]。健康教育作為一項投入少、效益大的人文關(guān)懷護理措施，已引起普遍關(guān)注。目前關(guān)于氣管插管患者健康教育臨床報道多數(shù)為經(jīng)驗式總結(jié)，尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的途徑[6]。本研究旨在探索形成系統(tǒng)化、程序化的健康教育模式，避免由于護士水平不同造成的健康教育效果差異，從而減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，降低氣管插管自行拔管率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照方便取樣原則，選取2013年8月～2014年8月河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的86例清醒氣管插管患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②氣管插管時間均≥3 d；③意識評分采用格拉斯哥評分法，患者該項得分為15分，且無其他認知方面的障礙。排除標準：①軀體障礙者；②在實驗期間，因為病情變化導致意識障礙者。

86例患者按照科研設(shè)計原則采用隨機分組法分為干預組和對照組，各43例。干預組男23例（53.5%），女20例（46.5%），年齡26～91歲，平均（54.3±8.5）歲，氣管插管時間3～39 d，文化程度初中及以下14例（35.6%），中專、高中13例（30.2%），大專及大專以上16例（37.2%），入ICU時漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為（34.35±6.49）分；對照組男21例（48.9%），女22例（51.1%），年齡22～89歲，平均（53.3±8.2）歲，氣管插管時間3～40 d，文化程度初中及以下15例（34.9%），中專、高中11例（25.6%），大專及大專以上17例（39.5%），入ICU時HAMA評分為（33.77±5.74）分。兩組患者性別、年齡、氣管插管時間、學歷、入ICU時HAMA評分等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

①氣管插管6 h、3 d，拔管后24 h由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士采用HAMA對兩組研究對象測評焦慮程度。②氣管插管3 d，記錄兩組患者配合治療情況。主動配合是指患者有主動保護氣管插管意識，聽從醫(yī)護人員指導，軀體表現(xiàn)有微笑、安靜、放松；基本配合是指患者需要醫(yī)護人員反復強調(diào)，才能點頭配合，軀體表現(xiàn)有緊張、輾轉(zhuǎn)；不配合是指患者經(jīng)過醫(yī)護人員反復強調(diào)，仍不配合，軀體表現(xiàn)有痛苦、吐管，需要約束。配合治療=主動配合+基本配合。③從重癥醫(yī)學科不良事件上報系統(tǒng)調(diào)取發(fā)生的自行拔管事件，計算自行拔管率。

1.2.2 干預方法

對照組采用傳統(tǒng)的健康教育方法，在重癥醫(yī)學科期間，由責任護士依據(jù)其工作經(jīng)驗及知識掌握程度對氣管插管患者進行健康教育，且健康教育無固定時間，隨意性較強。觀察組采用改良健康教育模式實施健康教育，具體方法如下：

1.2.2.1 制訂健康教育路徑文本 成立健康教育路徑文本制作小組，由科護士長2名，副護士長1名，主管護師2名，主任醫(yī)師1名組成。小組成員通過臨床調(diào)查、查閱文獻、咨詢專家等方法，歸納出患者氣管插管術(shù)前、氣管插管6 h、氣管插管期間、氣管插管拔管前、氣管插管拔管后24 h各個階段的不同生理和心理需求，參照臨床路徑共同討論編制“重癥醫(yī)學科清醒氣管插管患者健康教育路徑”文本和具體實施流程。具體內(nèi)容，①氣管插管術(shù)前：如不是緊急插管，向患者介紹氣管插管目的、配合要點以及插管后可能發(fā)生情況，如口渴、難受、想拔管、分泌物增多、無法做吞咽動作、不能語言交流、無法經(jīng)口進食等；簡單告知醫(yī)護人員的措施，如沖洗口腔、口唇涂甘油、吸痰，通過手勢、表情、寫字、圖畫非語言溝通等；介紹成功病案。②氣管插管后6 h：患者麻醉清醒后，護士第一時間告知已成功插管，要求其積極配合，強調(diào)自行拔管可致喉頭水腫，出血、不能有效通氣，甚至危及生命等；及時了解患者生理及心理需求，指導患者如何保護管路，如有需要可按壓床頭呼叫器；約束是最后選擇，做好解釋工作，取得同意，方可實施。③氣管插管期間：主要是幾個高危拔管時段健康教育，交接班時責任護士用親切和藹的語言，面帶微笑向患者作自我介紹，了解患者意識、精神狀態(tài)、肌力，對管道耐受度，判斷是否配合；床旁拍X線片、配藥、搶救或護理其他患者時，需暫時離開患者，向患者解釋干什么去，何時回來，如有需要，如何通知，在此期間應注意什么；即將撤機拔管時，患者自主呼吸恢復，有嗆咳反射是最痛苦時期，護士增加交流次數(shù)，多用鼓勵語氣，告知各項指標好轉(zhuǎn)，即將脫機拔管，另外多強調(diào)自行拔管危害；翻身扣背和口腔護理等操作時，介紹操作項目，解釋操作目的，配合事項，操作中會有的感受，告知不能耐受，及時示意。④氣管插管拔管前：讓患者了解此項操作是經(jīng)過醫(yī)生慎重評估，拔管過程中會出現(xiàn)嗆咳、疼痛等不適，但很快結(jié)束，有醫(yī)生和護士守護，很安全。⑤氣管插管拔管后24 h：告知患者拔管后1 h內(nèi)不可飲水，防止嗆咳；鼓勵患者咳嗽，將頭偏向一側(cè)防止誤吸；減少說話，解釋喉頭水腫或聲帶損傷會引起聲音嘶啞，需給予霧化，大多很快恢復。

1.2.2.2 對全科護理人員進行培訓 通過講解、示范、討論、互動相結(jié)合的方式，對全科護理人員進行2次關(guān)于改良健康教育模式的集中培訓。培訓主要內(nèi)容包括氣管插管患者生理和心理需求，介紹“重癥醫(yī)學科清醒氣管插管患者健康教育路徑”文本和具體實施流程，強調(diào)健康教育幾個重要時機，達到每一名護士在臨床工作中對氣管插管患者能夠?qū)嵤┯嗅槍π?、連貫性健康教育的目的。

1.2.2.3 健康教育實施 責任護士嚴格按照健康教育路徑文本設(shè)制的程序?qū)颊邔嵤┙】到逃?；實施中不斷評估患者情緒和軀體表現(xiàn)，了解患者需求；實施后，責任護士對健康教育效果進行評價并簽字。對于評價為不配合項，要加強關(guān)注，加強宣教。護士長不定期對該項工作執(zhí)行情況進行調(diào)查，定期在護士會議上對健康教育執(zhí)行情況進行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮程度比較

兩組氣管插管6 h HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預組氣管插管3 d、拔管后24 h HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者配合治療程度比較

干預組配合治療程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者自行拔管率比較

干預組自行拔管例數(shù)1例，自行拔管率2.3%，對照組自行拔管例數(shù)6例，自行拔管率14.0%。干預組自行拔管率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.842，P=0.028）。

2.4 兩組發(fā)生非計劃性拔管例數(shù)及責任護士工作年限分布

對照組發(fā)生非計劃性拔管的責任護士工作年限低于5年有5例，說明低年資護士是非計劃性拔管發(fā)生高危因素。干預組拔管例數(shù)少于對照組，說明改良健康教育模式可提高低年資護士健康教育水平，有效避免由于護士水平不同導致的健康效果差異。見表3。

3 討論

經(jīng)口氣管插管是一項強烈的應急源，可加重患者焦慮情緒，導致不配合治療和企圖拔管事件發(fā)生。健康教育不到位是重要原因之一[7-9]，且低年資護士居多。目前對于清醒氣管插管患者健康教育大都存在無計劃性、過于簡單、容易缺漏，有時一次灌輸內(nèi)容太多，患者不易接受[10]等缺點，并且尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的模式，導致低年資護士無章可循。因此傳統(tǒng)健康教育在降低清醒氣管插管患者自行拔管率和提高配合治療程度方面有缺陷。

焦慮是一種復雜、消極的心理應激反應，能引起個體痛苦體驗，并借一定生物學機制影響個體生理平衡，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動功能亢進。過度焦慮會影響患者治療效果和預后[11]。健康教育作為干預措施已被廣泛接受，有針對性地進行心理護理干預，可有效減少患者負性情緒發(fā)生。護理需求與遵醫(yī)行為配合依從性呈正相關(guān)。有研究表明[12]，在執(zhí)行治療、生活照顧時給予患者健康指導，可滿足患者心理需求，從而提高配合治療程度。

改良健康教育模式充分考慮患者感受，從各環(huán)節(jié)層面溝通交流，了解清醒氣管插管患者各種需求并最大限度地給予滿足，能夠穩(wěn)定患者情緒，保證其舒適與安全[13]。術(shù)前健康宣教，提高患者耐受程度[14-15]；術(shù)后告知，穩(wěn)定患者情緒[16-17]；拔管高危時段交流，提高患者自我效能感；拔管前后溝通，滿足患者安全需要[15，17-18]。機械通氣患者渴望護士陪伴[19]，改良健康教育模式使患者有更多機會與護士進行交流，幫助其樹立正確的疾病觀和生活態(tài)度，充分體現(xiàn)了“以人為本”的人文理念。改良健康教育模式參考臨床路徑，使健康教育工作程序化、具體化。把臨床路徑引入健康教育，已被證實可減輕患者的焦慮水平[20-22]。另外，護士經(jīng)驗、個人素質(zhì)不同，導致健康教育效果也參差不齊[23]。改良健康教育模式完整連貫、具體系統(tǒng)，使護士明白何時做、做什么、怎么做。特別對于低年資、工作經(jīng)驗不足護理人員，健康教育路徑可作為臨床工作指南[24]。掌握同一個標準，避免了護理人員水平不同所造成的健康教育效果差異。

本研究結(jié)果顯示，改良健康教育在氣管插管3 d、拔管后24 h HAMA評分低于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）；配合治療程度高于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）；自行拔管率明顯低于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）。

總之，改良健康教育模式可有效提高低年資護士健康教育水平，減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，預防非計劃性拔管的發(fā)生。

4 不足與展望

本研究在規(guī)定時間內(nèi)共納入符合條件研究對象86例，可能存在樣本量不足，今后可擴大樣本量繼續(xù)深入研究。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：李亞聰）