曾令泉++朱俊杰++謝葉清++楊峰++陳永英

[摘要]目的 比較痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的效果。方法 選取2015年11月～2016年12月在贛州市立醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)的90例混合痔患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照A組、對照B組，每組30例。治療組采用痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎術(shù)，對照A組采用PPH術(shù)，對照B組采用外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 治療組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量均低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者在術(shù)后7 d的出血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.128，P<0.01）；三組患者在術(shù)后各時間點(diǎn)的脫垂情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎治療混合痔的效果理想，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]痔上黏膜縫扎；外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎；混合痔

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（c）-0017-04

Clinical application of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature treating mixed hemorrhoids

ZENG Ling-quan1 ZHU Jun-jie1 XIE Ye-qing1 YANG Feng1 CHEN Yong-ying2

1.Department of Anorectum，Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Gastroenterology，Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature，procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and milligan-morgan hemorrhoidectomy trerating mixed hemorrhoids.Methods Ninety hospitalized patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectum，Ganzhou Municipal Hospital from November 2015 to December 2016 were selected as objects and they were randomly divided into treatment group，control group A and control group B and there were 30 cases in each group.Treatment group was given hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature，control group A was given PPH operation，while control group B was given milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，hospitalization cost and incidence of complication in two groups were observed.Results The hospital stay，the hospitalization cost and intraoperative blood loss in treatment group were significantly lower than those in control group A and control group B，and there was a statistical difference （P<0.05），and there was no significant difference of the operation time among the three groups （P>0.05）.The difference of bleeding among the three groups after 7 d operation was statistically significant （Z=-4.128，P<0.01）.There was no significant difference of prolapse among the three groups at each time point after operation （P>0.05）.Conclusion Hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature treating mixed hemorrhoids has a ideal effect and it is worthy of promotion and application.

[Key words]Hemorrhoidal mucosa transfixion；External dissection （cut） and internal “hui” ligature；Mixed hemorrhoids

混合痔（mixed hemorrhoid）一般指環(huán)狀形混合痔，具有病情重、病史久、易脫出、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)?；旌现萄苤車慕Y(jié)締組織多而致密，且痔核大，位置深，術(shù)中需要切除的組織多，出血量大，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，成為肛腸科臨床醫(yī)師面對的重點(diǎn)、難點(diǎn)病種。以往，臨床上多采用吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH術(shù)）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST術(shù)）進(jìn)行治療，能獲得一定的臨床效果[1]，但隨著手術(shù)例數(shù)不斷增加，由于切除過多的正常組織可能帶來的肛門狹窄以及吻合口狹窄的并發(fā)癥日益增多。本課題比較痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎術(shù)與PPH術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床效果，以評價痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎術(shù)的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

參照《痔臨床診治指南（2006版）》[2]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合環(huán)狀形混合痔特點(diǎn)納入研究標(biāo)準(zhǔn)，排除合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、炎癥性腸病或腸道惡性腫瘤；糖尿病患者、凝血功能障礙患者、孕婦。本研究納入病例90例，年齡20～75歲，均為2015年11月～2016年12月贛州市立醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)的混合痔患者。其中男性患者55例（61.1%），女性患者35例（38.9%）；平均年齡（46.21±11.28）歲。90例患者及家屬均對本研究知情同意，采用回顧性分析方法，調(diào)查其一般資料。將90例患者按照1∶1∶1比例，隨機(jī)分為治療組30例，對照A組30例，對照B組30例。治療組：男18例，女12例；平均年齡（45.48±12.20）歲；病程5～20年。對照A組：男17例，女13例；平均年齡（44.36±11.59）歲；病程5～30年。對照B組：男16例，女14例；平均年齡（47.21±13.36）歲；病程2～30年。三組的性別（χ2=0.081，P=0.695），年齡（F=0.372，P=0.536），病程（F=0.132，P=0.213）等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后正式啟動。

1.2手術(shù)方法

1.2.1治療組采用痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎術(shù) 術(shù)前完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，包括心電圖、胸部正側(cè)位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項(xiàng)檢查及輸血前檢查。術(shù)前備皮，清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。所用儀器包括美國強(qiáng)生可吸收線2-0 Polysorb、持針器、小圓針、Allis鉗，血管鉗，組織剪及線剪，7號暮絲線或編織線。均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)及資歷的醫(yī)師進(jìn)行操作，取右側(cè)臥位（便于黏膜縫扎操作方便），常規(guī)消毒及鋪單。靜脈全麻+局麻：靜脈全麻（手術(shù)操作時間短，一般30 min結(jié)束，讓患者處于睡眠及無痛狀態(tài)，麻醉醒后可以進(jìn)食活動，減少患者術(shù)后臥床及尿潴留等麻醉不良反應(yīng)）；局麻（靜脈麻醉成功之后，2%利多卡因10 ml與0.9%氯化鈉液10 ml相互稀釋，在肛緣3、6、9、12點(diǎn)處局麻，使肛門括約肌松弛，痔核暴露充分，手術(shù)視野開闊，另外，局麻還可以減少靜脈給藥量，支持靜脈給藥時間）；通過臨床分析對比，此麻醉方式應(yīng)用此手術(shù)安全可靠。使用鉗Allis鉗夾脫垂嚴(yán)重，黏膜破損容易出血的痔核，使痔核充分暴露在視野中，在痔核頂端上1 cm用2.0可吸收線行“8”字型縫扎，縫扎深度為黏膜下層，可帶入少量肌層。用彎止血鉗夾住痔核基底部，在鉗下用7號線雙重線貫穿結(jié)扎于痔核頂端至可吸收線處，行小“回”結(jié)扎，用Allis鉗提起外痔邊緣處做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離或者切開曲張的靜脈團(tuán)和增生的結(jié)締組織至齒狀線下0.3 cm，雙重線行大“回”字結(jié)扎痔核基底部，最后將外痔連同已被結(jié)扎的內(nèi)痔殘端切除，依同法處理其他部位的2～3個痔核，并留好相應(yīng)的皮橋。技術(shù)關(guān)鍵包括以下幾點(diǎn)。①痔上黏膜縫扎：選擇合適點(diǎn)位的痔核，設(shè)計(jì)好各痔核間距離及痔核頂端上的位置；②外剝內(nèi)“回”結(jié)扎：痔核基底部雙重線的貫穿，結(jié)扎于痔核頂端至可吸收線處，兩結(jié)扎處距離保持在0.3～0.5 cm，雙重線“回”字結(jié)扎剝離或切除好的痔核基底部；③肛緣健康皮膚及痔核之間皮橋的保留。術(shù)后平臥2 h后可以適當(dāng)活動，給予消炎、抗感染治療3～5 d，便后每日肛門換藥處理。

1.2.2對照A組采用PPH術(shù) 術(shù)前完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，包括心電圖、胸部正側(cè)位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項(xiàng)檢查及輸血前檢查。術(shù)前備皮，清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。腰硬聯(lián)合麻醉取截石位。手術(shù)步驟：①充分?jǐn)U張肛門使其能容納三橫指，觀察痔核的大小、數(shù)目及形態(tài)，查看是否有肛門狹窄、慢性肛裂等并發(fā)癥。②在肛管擴(kuò)張器表面涂上石蠟油，經(jīng)將內(nèi)、外筒插入肛管，將內(nèi)筒拔除后縫合外筒并固定。③將肛鏡縫扎器通過肛管擴(kuò)張器外筒插入肛門，順時針荷包縫合處于距齒狀線上2～4 cm的直腸黏膜，縫合至黏膜下層。④環(huán)形痔吻合器直腸黏膜切除、吻合[3]：環(huán)形吻合器吻合釘座置入直腸近端，收緊后對荷包縫合線進(jìn)行結(jié)扎，利用帶線器通過環(huán)形吻合器側(cè)孔引出線后依照順時針方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并收緊環(huán)形吻合器的調(diào)節(jié)器，待進(jìn)入肛門緣內(nèi)20 s后打開機(jī)身保險擊發(fā)，與此同時實(shí)現(xiàn)切除、吻合。關(guān)閉30 s后將調(diào)節(jié)器反向旋松，拔除吻合器。⑤采用可吸收線進(jìn)行吻合口出血縫扎止血，充分止血后將肛管擴(kuò)張器外筒拔除，完成手術(shù)。術(shù)后去枕平臥6 h，給予留置導(dǎo)尿處理，禁食2 d，3 d后可以排便，給予基礎(chǔ)補(bǔ)液及消炎、抗感染治療3～5 d，便后換藥處理。

1.2.3對照B組采用外剝內(nèi)扎術(shù) 術(shù)前完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，包括心電圖、胸部正側(cè)位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項(xiàng)檢查及輸血前檢查。術(shù)前備皮，清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。靜脈全麻+局麻，取側(cè)臥位。對較大痔塊3、7、11點(diǎn)用Allis鉗提起痔核，連同同點(diǎn)外痔進(jìn)行剝除切除曲張靜脈團(tuán)，再用血管鉗鉗夾痔核基底部，絲線進(jìn)行結(jié)扎，切除痔核，殘留部分殘端組織，創(chuàng)面活動性出血點(diǎn)進(jìn)行必要的結(jié)扎，凡士林沙塊填塞，外用敷料固定。術(shù)后平臥2 h后可以適當(dāng)活動，給予消炎、抗感染治療3～5 d，便后每日肛門換藥處理。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量變化情況；②觀察并記錄患者術(shù)后1、3、7 d，術(shù)后1、3個月的脫垂情況，出血、疼痛、水腫情況，以及統(tǒng)計(jì)患者的住院天數(shù)和總住院費(fèi)用。③根據(jù)患者脫垂程度由輕到重分為4個等級：0級為未脫出；1級為便時脫出，便后回納；2級為借助手指回納；3級為嵌頓無法回納[3-4]。④根據(jù)患者的出血程度由輕到重分為4個等級：0級為無出血；1級為紙上殘血；2級為滴少量鮮血；3級為滴血較多，或呈噴射樣出血[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量均低于對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照A組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量均低于對照B組（P<0.05）（表1）。

表1 三組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2三組術(shù)后不同時間點(diǎn)出血情況的比較

三組患者在術(shù)后7 d的出血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.128，P<0.01），治療組出血少于對照A、B組。三組患者在術(shù)后其他時間點(diǎn)的出血情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 三組術(shù)后不同時間點(diǎn)出血情況的比較（n）

三組比較，*P<0.01

2.3三組術(shù)后不同時間點(diǎn)脫垂情況的比較

三組患者在術(shù)后各時間點(diǎn)的脫垂情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 三組術(shù)后不同時間點(diǎn)脫垂情況的比較（n）

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，影響人們的日常生活質(zhì)量。我國民間有“十男九痔、十女十痔”之說，1975～1977年的一項(xiàng)全國性普查顯示，對769 692例人群進(jìn)行調(diào)查，肛門直腸疾病占59.1%，其中痔的發(fā)病率達(dá)到87.25%，內(nèi)痔為59.86%，外痔為16.01%，混合痔為24.13%。以上情況足以說明痔是常見病及多發(fā)病。另外在性別和年齡上，男女發(fā)病比例約為4∶5，女性發(fā)病率稍高，發(fā)病年齡多在20～50歲，并可隨著年齡的增加而逐漸加重?；旌现淌峭徊课恢躺响o脈叢和痔下靜脈叢均屈曲擴(kuò)張且相互連通腫大。隨著對痔病生理、病理結(jié)構(gòu)認(rèn)識的加深，針對痔的手術(shù)方式也不斷更新。其中具有代表性是Thomson于1975年提出的“肛墊下移理論”認(rèn)為痔是正常肛墊發(fā)生病理性肥大及移位，靜脈叢曲張及擴(kuò)大所形成?；凇案貕|下移理論”發(fā)展而來的PPH術(shù)于2000年引進(jìn)我國，以及隨后由PPH術(shù)改進(jìn)研發(fā)而成的TST術(shù)的出現(xiàn)引發(fā)國內(nèi)痔微創(chuàng)手術(shù)的一股熱潮。經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)在肛腸外科醫(yī)生的改進(jìn)后，在出血及脫垂的療效上同PPH及TST術(shù)基本相同，并以相對低廉的費(fèi)用優(yōu)勢依舊成為痔手術(shù)治療最常用的手術(shù)方式。在此經(jīng)典的手術(shù)方式改良中形成本課題：痔上黏膜縫扎術(shù)結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”結(jié)扎術(shù)。

痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”結(jié)扎術(shù)在傳統(tǒng)手術(shù)外剝內(nèi)扎和微創(chuàng)手術(shù)（PPH術(shù)）的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，具有微創(chuàng)手術(shù)（PPH術(shù)）的懸吊、斷流功效，也具有外剝內(nèi)扎術(shù)對痔核的根治切除功效，有效地解決了術(shù)后脫垂、疼痛、出血、水腫及肛門狹窄等并發(fā)癥問題，降低復(fù)發(fā)率，縮短住院時間及降低住院費(fèi)用[6]。術(shù)中在痔核頂端1 cm左右處進(jìn)行黏膜縫扎，有效地結(jié)扎了痔上小動脈、靜脈血管，解決了術(shù)后殘端脫落及便時導(dǎo)致的繼續(xù)性大出血；有效地使肛墊往上移，起懸吊作用，減少黏膜脫垂外翻，斷流痔核血供，解決肛緣水腫及疼痛。外剝內(nèi)“回”字結(jié)扎，注重建立在“回”字結(jié)扎上，優(yōu)于“8”字結(jié)扎，能有效地把“痔核”基底部全部結(jié)扎到位，結(jié)扎牢靠，不易滑脫，結(jié)扎殘端脫落后創(chuàng)面平整，恢復(fù)較快，愈合較好[7]；能有效控制結(jié)扎殘端在不同一平面上，足夠保留健康黏膜和皮橋，有利于肛緣皮膚爬行，提高肛門的密閉性及敏感性，防止肛門狹窄及失禁[8-16]。

綜上所述，痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝（切）內(nèi)“回”字結(jié)扎手術(shù)方式具有操作簡單，操作時間短，術(shù)中出血量少，脫線期出血量少，創(chuàng)面平整，愈合較快，住院時間短，住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可以廣泛地在臨床一線推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳龑，張巍，汪慶明，等.硬化劑注射結(jié)合超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，48（4）：79-81.

[2]李積良，王繼寧.一次性痔上黏膜環(huán)切吻合器保護(hù)肛墊加痔動脈結(jié)扎綜合治療混合痔的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2016，18（s1）：98-99.

[3]甄熙奎，左進(jìn)，郭有雷，等.PPH治療混合痔32例臨床體會[J].甘肅醫(yī)藥，2010，29（5）：547-548.

[4]楊博，楊潤清，張忠偉，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻型便秘的臨床療效對比[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（4）：464-467.

[5]王春雨.環(huán)縱修剪加縫扎注射術(shù)治療環(huán)形混合痔320例臨床分析[J].科技視界，2013，12（35）：389.

[6]秦曉靜.痔上粘膜結(jié)扎加外剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2013，34（3）：85-86.

[7]李志剛，王倩倩，甄朋超，等.痔上黏膜套扎術(shù)結(jié)合痔核剝切技術(shù)在治療高齡患者Ⅲ～Ⅳ度混合痔中的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（23）：108-112.

[8]王小牛.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療混合痔的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1317-1318.

[9]葉升福.剝離切除加痔動脈結(jié)扎柱狀縫合術(shù)治療混合痔及術(shù)后應(yīng)用麻仁軟膠囊防治便秘的臨床觀察[J].中草藥，2014，45（9）：1297-1299.

[10]謝琦，居同法，任華，等.保留齒狀線痔上黏膜套扎外痔切剝術(shù)治療混合痔[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014， 20（3）：243-245.

[11]周立青，魯?shù)?痔上黏膜套扎術(shù)治療混合痔80例的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，19（3）：157-159.

[12]黃麗娟，費(fèi)業(yè)華.分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（6）：431.

[13]路來社.外痔剝除縫合內(nèi)痔結(jié)扎聯(lián)合高頻電刀治療混合痔的療效觀察[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2016，14（2）：31-34.

[14]施捷，金杰，李建中，等.內(nèi)痔套扎加縛扎固定法外痔剝切縫合術(shù)治療混合痔臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，8（3）：188-190，

[15]楊進(jìn)山，齊保聚.外剝內(nèi)扎術(shù)和痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療老年環(huán)狀混合痔療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013， 22（15）：1648-1650，

[16]謝道軍，吳克松，蔣子文，等.痔上黏膜縫扎聯(lián)合高頻電刀治療痔瘡的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（3）：499-500.

（收稿日期：2017-04-16 本文編輯：許俊琴）