張樹峰，宋來雪

(1東阿縣中醫(yī)醫(yī)院，山東東阿252201；2東阿縣人民醫(yī)院)

外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療閉合性脛骨下端骨折效果觀察

張樹峰1，宋來雪2

(1東阿縣中醫(yī)醫(yī)院，山東東阿252201；2東阿縣人民醫(yī)院)

目的 觀察采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術行外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療閉合性脛骨下端骨折的臨床療效。方法 選擇閉合性脛骨下端骨折患者62例，分為A組32例、B組30例。兩組均于傷后24～48 h內(nèi)采用MIPPO技術行骨折內(nèi)固定術治療。A組行閉合復位脛前內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術，B組行閉合復位脛前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術。術后6、12周評價骨折愈合情況，參照Olerud-Molander評分系統(tǒng)評價踝關節(jié)功能。比較兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間及術后并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組、B組總有效率分別為87.50%(28/32)、96.67%(29/30)，B組總有效率高于A組(P<0.05)。兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。B組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。結(jié)論 外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療閉合性脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，術后并發(fā)癥少。

脛骨下端骨折；閉合性骨折；鋼板內(nèi)固定；外側(cè)固定；內(nèi)側(cè)固定；手術入路

脛骨下端骨折是臨床常見的骨折類型，占四肢骨折的33%左右[1]。由于脛骨下端內(nèi)側(cè)的皮膚、肌肉等軟組織覆蓋較少，容易遭受到直接暴力損傷而導致骨折，也導致此處血運供應受損；手術內(nèi)固定時如過多剝離骨膜，有可能損傷殘留的血供，導致骨折不愈合、骨折遲延愈合等并發(fā)癥。因此，術中對骨折軟組織的保護已逐漸成為脛骨下端骨折手術的重要方面。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術具有微創(chuàng)操作、軟組織剝離少、保護骨折斷端血運的優(yōu)勢，可明顯提高骨折愈合率，并降低骨折延遲愈合率及骨折不愈合率[2]。2010年1月～2016年6月，我們對62例脛骨下端骨折患者采用MIPPO技術行脛前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院進行手術治療的閉合性脛骨下端骨折患者62例，男39例、女23例，年齡26～64歲、平均43歲。外傷原因為車禍、摔傷、墜落傷和扭傷。左側(cè)35例、右側(cè)27例。按AO骨折分型分為脛骨下端A1型45例、A2型10例、A3型7例。除外不配合隨訪或不配合指導功能鍛煉者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將62例患者分為A組32例、B組30例。兩組性別、年齡、受傷原因差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法 兩組均于傷后24～48 h內(nèi)采用MIPPO技術行骨折內(nèi)固定手術治療。A組行閉合復位內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術。采用硬腰聯(lián)合麻醉后，仰臥位。對于合并相鄰平面位置的腓骨骨折，首先行切開復位內(nèi)固定腓骨，以最大程度地恢復患者患肢的肢體長度。經(jīng)術中C型臂透視后，明確脛骨下端骨折的移位情況，通過持續(xù)牽引、內(nèi)旋或外旋及使用點狀式復位鉗協(xié)助性鉗夾復位骨折[3]后，選擇合適長度的脛骨下端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板。再次經(jīng)C型臂透視顯示骨折斷端復位后對位、對線良好時，于患肢內(nèi)踝上作2～3 cm縱切口，依次切開各層，切開筋膜層，保護大隱靜脈，用骨膜剝離器經(jīng)骨膜外逆行建立皮下隧道，并逆行插入鎖定解剖加壓鋼板于脛骨下端前內(nèi)側(cè)區(qū)，不顯露骨折區(qū)，不剝離骨折處的骨膜，骨折處近端沿脛骨嵴作小切口，通過鋼板上定位螺帽的小孔，于鋼板的遠、近端分別置入1枚克氏針行臨時固定。C型臂透視顯示骨折斷端對位對線良好后，分別于鋼板的遠、近端各擰入1枚鎖定螺釘固定。選取相同長度的鋼板在體外比較，準確定位螺釘孔后，作0.5 cm的小切口進行鎖釘固定。術畢后再次C型臂透視確認，確保骨折斷端對位對線良好，確保鋼板位置良好，確保螺釘?shù)拈L度良好。B組行閉合復位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術。麻醉、骨折對位和放置鋼板的步驟與脛前內(nèi)側(cè)固定相同，透視顯示骨折斷端復位良好后，于脛骨下端脛前皮膚作3～4 cm弧形切口，切口下端略轉(zhuǎn)向外踝方向，切斷部分伸肌支持帶，將脛前肌腱、脛前動脈牽向外側(cè)，骨膜剝離器沿脛骨外側(cè)、骨膜外向近端作一通道，將脛骨下端外側(cè)鎖定加壓鋼板逆行插入，固定鋼板。

1.3 術后治療及功能鍛煉 兩組術后抬高患肢，應用預防下肢靜脈血栓藥物及抗菌藥物，48 h后指導患者腋拐輔助下肢不負重下床活動，臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第6～8周復查X線片，根據(jù)愈合情況指導患者在腋拐輔助下患肢點地部分負重活動。

1.4 療效評價 術后12周行X線片檢查評價影像學出現(xiàn)骨痂時間，參照人民衛(wèi)生出版社《外科學》第8版中關于骨折臨床愈合標準[4]，痊愈為臨床癥狀及體征消失，X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；顯效為臨床癥狀體征明顯改善，X線片見大量骨痂生長；有效為臨床癥狀體征改善較明顯，X線片見中等量骨痂生長；無效為臨床癥狀體征改善不明顯，X線片僅有少量骨痂生長或無骨痂生長。以痊愈+顯效+有效計算總有效率。術后12周參照Olerud-Molander評分系統(tǒng)評價踝關節(jié)功能。記錄手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A組痊愈16例、顯效10例、有效2例、無效4例、總有效率為87.50%，B組分別為15、8、6、1例及96.67%，B組總有效率高于A組(P<0.05)。

2.2 兩組術后踝關節(jié)功能評分比較 A、B組踝關節(jié)功能評分分別為(91.75±4.12)、(93.26±2.83)分，兩組術后踝關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間比較 兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 A組術后發(fā)生切口感染1例、刀口愈合不良6例，B組術后發(fā)生切口感染0例、刀口愈合不良0例，B組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。

3 討論

表1 兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間比較±s)

脛骨下端骨折大多數(shù)為非穩(wěn)定型骨折，必須采用手術內(nèi)固定的方式來恢復脛骨的解剖力線，以便早期行功能鍛煉。Nork等[5]報道先行鋼板內(nèi)固定，腓骨后有92%的脛骨下端骨折從一定程度上可獲得較為滿意的骨折對位對線。內(nèi)外側(cè)鎖定加壓型鋼板(解剖型)的外形符合脛骨下端的解剖形態(tài)，術中操作相對簡便，可縮短手術時間，降低術中麻醉風險，加快術后軟組織的恢復。Palmar等[6]提出了新的生物學內(nèi)固定的理念，重視骨折內(nèi)固定治療中骨的生物學特性，避免手術中因醫(yī)源性因素造成骨生長發(fā)育生理環(huán)境的破壞，其核心是保護骨折斷端的血供。MIPPO技術將鎖定加壓鋼板作為一種新型的內(nèi)固定物，能提供更好的穩(wěn)定性，并且能有限接觸，以最大程度地保護骨折斷端的血供，可為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境[7]。MIPPO技術不要求骨折斷端解剖復位，不要求鋼板與骨折無縫接觸，不需要廣泛剝離骨折斷端的軟組織，而是講究功能復位，恢復患肢的力線及長度，可最大程度地對軟組織和骨折斷端血運進行保護，不會對骨折斷端的血運造成影響，為骨折愈合創(chuàng)造了前提條件，從而起到促進骨折早期愈合的目的[8,9]。

脛骨下端骨折選擇內(nèi)固定物時要進行個體化分析[10]。鎖定加壓鋼板是一種橋接式鋼板，工作長度要求越長越好，鎖定鋼板放置在內(nèi)側(cè)，鋼板直接位于內(nèi)踝皮下，此處軟組織覆蓋菲薄，容易出現(xiàn)內(nèi)置物外露[11]和切口感染的并發(fā)癥，發(fā)生率為0～6%[12]。與前內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)前外側(cè)入路行外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定雖然需要剝離更多的軟組織，可能會影響血運并導致延遲愈合或骨不連，但采用前外側(cè)入路的優(yōu)勢在于前側(cè)間室的肌肉組織緊鄰脛骨的前外側(cè)面，軟組織覆蓋良好，因此無需擔心會出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術符合微創(chuàng)理念，可以獲得骨折的良好復位效果，從而縮短了手術時間，降低了術后畸形及骨折延遲愈合、骨折不愈合率[13]。而對于脛骨下端外翻型骨折，此種將鋼板置于前外側(cè)的手術固定方式可以起到支撐作用，因而具備理想的力學優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，B組總有效率高于A組，兩組手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、術后踝關節(jié)功能評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義，B組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示閉合復位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，閉合復位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術治療脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術時間、術中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

[1] 王國利，張建華,張旭坤,等.LCP內(nèi)固定治療脛骨下端骨折過程中微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術的應用[J].山東醫(yī)藥,2014,54(3):79-81.

[2] 紀方,王秋根, 沈洪興,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(MIPPO)在脛骨下端粉碎性骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(10):1105-1108.

[3] Kubiak EN, Widmer BJ, Horwitz DS. Extra-articular technique for semiextended tibial nailing[J]. J Orthop Trauma, 2010,24(11):704-708.

[4] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:635.

[5] Nork SE, Schwarta AK, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphysealtibial fractures[J]. J Bone Jiont Surg(Am), 2005,87(6):1213-1221.

[6] Palmar RH. Biological osteosynthesis[J]. Vet Clin North(Am) Small Anim Pract, 1999,29(5):1171-1185.

[7] Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury, 1997,28 (Suppl 1):20-30.

[8] 薛峰,陳兵乾,盛曉文,等.MIPPO技術治療四肢骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(2):207-208.

[9] 中國醫(yī)師協(xié)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):1-36.

[10] 習梁雙,呂廷灼,張英劍,等.閉合性脛骨下端粉碎骨折手術方式的選擇[J].天津醫(yī)藥,2012,40(6):635-636.

[11] Vallier HA, LeT T, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures(4 to 11 cm proximal to the flafond): plating versus intramedullarynailing[J]. J Orthop Trauma, 2008,22(5):307-311.

[12] Giamnoudis PV, Schneider E. Principles of fixation of osteoporotic fractures[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(10):1272-1278.

[13] 李洪敬,唐開,湯欣,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板接骨術治療脛骨下端骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志,2007,30(6):32-33.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.027

R274.12

B

1002-266X(2017)30-0085-03

2016-10-22)