張心堯 張曉曄

軀體化癥狀是臨床中常見的，以多種多樣、變化不定、反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀為主要特征，即使患者患有某種確定的軀體疾病，但其存在的疾病并不能解釋出現(xiàn)癥狀的程度和性質(zhì)[1]。換言之，也就是指一個(gè)人有情緒問題或心理負(fù)擔(dān)，但卻通過各種軀體癥狀表現(xiàn)出來。腫瘤患者屬于焦慮抑郁等情緒問題高發(fā)人群[2,3]，各類腫瘤患者伴抑郁障礙的平均發(fā)病率為24%，其中，肺癌作為威脅全球人類生命健康的主要?dú)⑹种唬浒l(fā)病率及死亡率近年始終排在全國首位。有研究[4]結(jié)果表明，肺癌的康復(fù)問題引起的心理痛苦以及心理需求未滿足的情況多于其他腫瘤。情緒的變化經(jīng)常引起一些臨床無法解釋的軀體化癥狀，這些癥狀復(fù)雜多樣，可以累及多個(gè)系統(tǒng)，而反復(fù)主訴的軀體化癥狀又會(huì)進(jìn)一步加重患者的焦慮抑郁情緒，從而導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和社會(huì)功能障礙。而臨床醫(yī)生往往對(duì)腫瘤患者合并軀體化癥狀的診斷缺乏認(rèn)知，本研究以肺癌患者為研究對(duì)象，擬初步分析腫瘤患者軀體化癥狀的表現(xiàn)特點(diǎn)及其與焦慮、抑郁的相關(guān)性，希望給臨床診斷提供一定的提示作用。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 研究對(duì)象來源于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四腫瘤科住院肺癌患者50例，病例收集時(shí)間為2015年8月-2016年10月。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①具備適當(dāng)?shù)臏贤芰?，無智力障礙等，有能力完成量表評(píng)定；②年齡≥18歲，有獨(dú)立的認(rèn)知和自主能力；③既往無精神病史；④既往無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；⑤既往無酒精藥物依賴者；⑥有明確的病理診斷為肺癌（包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌）；⑦存在各種各樣的軀體化癥狀，其特征是自覺痛苦或?qū)е轮卮蠊δ軗p傷的軀體癥狀，同時(shí)具有關(guān)于這些癥狀過度和不恰當(dāng)?shù)乃季S、感覺和行為，未發(fā)現(xiàn)合理的軀體癥狀解釋；⑧除外因腫瘤進(jìn)展等器質(zhì)性原因或因放化療等治療副反應(yīng)引起的軀體化癥狀（由至少2名主治醫(yī)師判斷確診，并由精神心理科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行定期訪談），所有入組者均在入組時(shí)簽署知情同意書。本次調(diào)查共發(fā)出問卷53份，收回有效問卷50份，回收率94.3%。50例有效患者中，均為肺癌，男性29例，女性21例；年齡42歲-75歲，平均（58.58±7.99）歲。其中，7例合并糖尿病，10例合并高血壓；1例陳舊性心梗病史10余年，1例冠心病史10余年，口服藥物治療未再發(fā)作；1例房顫發(fā)作病史合并十二指腸潰瘍病史20余年，后未再復(fù)發(fā)?；颊哐?、血壓平穩(wěn)，相關(guān)化驗(yàn)檢查指標(biāo)平穩(wěn)，病情控制良好，請(qǐng)相關(guān)科室及心理科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估其伴隨疾病不會(huì)引起焦慮抑郁等情緒問題。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 對(duì)符合軀體化癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例肺癌患者進(jìn)行下列評(píng)定：

1.2.1 一般人口學(xué)資料 記錄患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、既往病史和已有的診斷。

1.2.2 焦慮抑郁情緒評(píng)價(jià) 在精神心理科醫(yī)師協(xié)助下，對(duì)入組患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）問卷調(diào)查。HAMA和HAMD由Hamilton于1959年編制，分別用于評(píng)定焦慮和抑郁癥狀及其嚴(yán)重程度，是精神科臨床和科研領(lǐng)域?qū)箲]和抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)定的應(yīng)用最廣泛的他評(píng)量表，具有良好的信效度，廣泛應(yīng)用于腫瘤臨床[5]。

HAMA為他評(píng)量表，共14個(gè)條目，均為0級(jí)-4級(jí)評(píng)分，0代表無癥狀，4代表極重，總分范圍0分-56分，其中總分≥14分評(píng)定為存在焦慮。

HAMD為他評(píng)量表，共24項(xiàng)，其中14項(xiàng)采用0級(jí)-4級(jí)評(píng)分，0代表無癥狀，4代表極重度；10項(xiàng)采用0級(jí)-2級(jí)評(píng)分，0代表無癥狀，2代表重度，總分范圍0分-76分，其中總分≥8分評(píng)定為存在抑郁。

1.2.3 軀體化癥狀嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 研究者向入組患者行PHQ-15問卷調(diào)查?；颊呓】祮柧恚≒atient Health Questionnaire-15, PHQ-15）是由Spitzer編制的一個(gè)由15個(gè)條目組成的用于評(píng)定醫(yī)院患者軀體癥狀嚴(yán)重程度的自評(píng)量表，評(píng)定被調(diào)查者1個(gè)月內(nèi)存在的軀體癥狀。Zhang等[6]的研究顯示，該量表具有良好的信度，Cronbach's α系數(shù)為0.83。錢潔等[7]在國內(nèi)的研究也顯示該量表具有良好的內(nèi)在一致性信度。以上結(jié)果均提示，PHQ-15量表?xiàng)l目簡單、操作性好，有效性強(qiáng)。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為3級(jí)評(píng)分：0（沒有困擾）、1（少許困擾）、2（很多困擾）。總分范圍為0分-30分，其中，0分-4分為無軀體癥狀；5分-9分為輕度軀體癥狀；10分-14分為中度軀體癥狀；≥15分為重度軀體癥狀。同時(shí)統(tǒng)計(jì)陽性癥狀條目數(shù)，總分為0分-15分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用一般統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析樣本中不同程度軀體化癥狀的分布以及焦慮或抑郁檢出率，使用χ2檢驗(yàn)比較不同性別肺癌患者軀體化癥狀發(fā)生頻率的差異，使用Pearson相關(guān)分析分析軀體化癥狀與焦慮、抑郁的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮或抑郁檢出率及不同程度軀體化癥狀人數(shù)統(tǒng)計(jì) 50例有效患者中，HAMA得分范圍7分-34分，平均（17.52±5.51）分；HAMD得分范圍3分-30分，平均（12.34±6.30）分。5例HAMA≥14分且HAMD＜8分，評(píng)定為僅存在焦慮，占10%；5例HAMD≥8分且HAMA＜14分，評(píng)定為僅存在抑郁，占10%；焦慮合并抑郁有33例，占66%；其余根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)沒有情緒問題，即既無焦慮也無抑郁，有7例，占14%。

50例有效患者中，按PHQ-15劃界分評(píng)定為不同軀體化癥狀程度組，其中輕度組（5分-9分）14例，占28%；中度組（10分-14分）21例，占42%；重度組（15分-30分）15例，占30%。PHQ-15陽性癥狀條目數(shù)評(píng)定結(jié)果為（9.52±2.24）分。PHQ-15總分評(píng)定結(jié)果為（12.32±4.33）分。

2.2 不同程度軀體化癥狀組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的頻率分布 在不同軀體化癥狀嚴(yán)重程度分組中，各組焦慮抑郁共病的檢出率均明顯高于僅有焦慮或抑郁的檢出率，其中軀體化癥狀程度越高，焦慮合并抑郁的檢出率越高，見表1。

2.3 軀體化癥狀與焦慮、抑郁的相關(guān)分析 軀體化癥狀與焦慮、抑郁的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PHQ-15總分、PHQ-15陽性癥狀數(shù)目與HAMA得分均呈顯著正相關(guān)（r=0.752, P＜0.001; r=0.710, P＜0.001）；PHQ-15總分、PHQ-15陽性癥狀數(shù)目與HAMD得分也均呈顯著正相關(guān)（r=0.648, P＜0.001; r=0.618, P＜0.001）。

2.4 不同軀體化癥狀發(fā)生頻率分布

2.4.1 肺癌患者軀體化癥狀分布頻率統(tǒng)計(jì) 在50例有效肺癌病例中，常見的軀體化癥狀為“疲勞或無精打采”48例（96%），“一陣陣虛弱感”44例（88%），“睡眠有問題或煩惱” 42例（84%），“頭暈”41例（82%），“胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛”40例（80%），可以看出肺癌患者中最常見的軀體化癥狀均為非特異性的全身不適癥狀，而最少出現(xiàn)的軀體化癥狀為“性生活中有疼痛或其他的問題”和“痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題”等生殖系統(tǒng)癥狀，見表2。

2.4.2 比較不同性別肺癌患者軀體化癥狀發(fā)生頻率 在50例肺癌患者中，男性29例，女性21例。根據(jù)PHQ-15問卷調(diào)查結(jié)果，比較不同性別肺癌患者之間不同軀體化癥狀的發(fā)生頻率，可以看出，不同性別肺癌患者軀體化癥狀發(fā)生率的分布趨勢(shì)基本一致，其中常見軀體化癥狀均為“疲勞或無精打采”，“一陣陣虛弱感”，“睡眠有問題或煩惱”，“頭暈”，“胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛”等全身不適癥狀。不同軀體化癥狀之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上以軀體癥狀就診的患者中，僅有不到1/3可以找到明確的軀體病因，有1/3的患者是與心理因素緊密相關(guān)的軀體疾病[8]。大量調(diào)查顯示，癌癥患者焦慮、抑郁的發(fā)病率為10%-30%，其中一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，肺癌患者的抑郁發(fā)病率為11%-44%[9]，一些年輕、晚期或個(gè)別癌種的患者，焦慮、抑郁的發(fā)病率甚至達(dá)到50%以上[10]。不同于其他的患者群，腫瘤患者不但需要承受著生命威脅的壓力，而且也需要背負(fù)一定的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)壓力，從而更易導(dǎo)致情緒壓抑，進(jìn)而產(chǎn)生某些與疾病本身不符，同時(shí)與心理因素密切相關(guān)的軀體化癥狀。因此，針對(duì)腫瘤患者的軀體癥狀主訴，我們?cè)陉P(guān)注癥狀病因診治的同時(shí)，更要關(guān)注癥狀本身，并在心理、情緒方面給予高度重視。

表 1 不同程度軀體化癥狀組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的頻率分布Tab 1 The frequency distribution of anxiety, depression and anxiety combined with depression in patients with different severity somatization symptoms

表 2 肺癌患者軀體化癥狀發(fā)生頻率統(tǒng)計(jì)Tab 2 The frequency of somatization symptoms in patients with lung cancer

表 3 不同性別肺癌患者軀體化癥狀發(fā)生率比較Tab 3 Comparison of incidence rate of somatization symptoms in lung cancer patients with different gender

本研究結(jié)果顯示，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四腫瘤科入組的50例肺癌患者中，具有軀體化癥狀的男女比例為1.38:1，這一結(jié)果與既往研究提示女性軀體化障礙多于男性的結(jié)果不同，如挪威的一項(xiàng)HUNT-II研究結(jié)果顯示，具有軀體化癥狀的男女比例為1:1.31[11]；董麗平等[12]通過對(duì)90例神經(jīng)內(nèi)科軀體化障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，軀體癥狀女性較男性多見，男女比例為1:1.5。這一差異可能與本研究納入均為肺癌患者有關(guān)，而肺癌患者男性發(fā)病率高于女性；還可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，未來可以增加病例數(shù)進(jìn)一步觀察男女比例變化。

心理因素與軀體化癥狀交互影響。在我們研究的50例肺癌患者之中，有38例（76%）合并抑郁癥狀，38例（76%）合并焦慮癥狀，33例（66%）既有抑郁又有焦慮癥狀，合并抑郁或焦慮癥狀達(dá)到86%，提示軀體化癥狀與焦慮抑郁存在很高的共患率，對(duì)于其中14%患者未發(fā)現(xiàn)明顯焦慮抑郁，考慮與患者軀體化癥狀程度較輕，未表現(xiàn)出明顯的焦慮抑郁情緒有關(guān)，對(duì)于這一部分患者日后可以進(jìn)一步進(jìn)行隨訪。關(guān)于軀體化癥狀與其他精神障礙疾病的共患現(xiàn)象，不少學(xué)者做過調(diào)查，通過對(duì)廣州6家大型綜合醫(yī)院906例在心內(nèi)科門診就診的患者進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)軀體癥狀與焦慮、抑郁密切相關(guān)，軀體癥狀程度越重，軀體癥狀條目越多，焦慮、抑郁相對(duì)危險(xiǎn)度越高[13]。本研究以肺癌患者為樣本，同樣得出類似結(jié)論。肺癌患者軀體化癥狀嚴(yán)重程度與焦慮抑郁呈顯著正相關(guān)，其中重度軀體化的肺癌患者全部存在抑郁、焦慮。結(jié)果說明，具有軀體化癥狀的肺癌患者普遍合并焦慮、抑郁等情緒問題，而出現(xiàn)與患者疾病本身不相符的軀體化癥狀，更多的是心理因素的一種軀體表現(xiàn)。本研究也發(fā)現(xiàn)，有一部分軀體化癥狀患者并不愿意承認(rèn)自己身體不適是由心理問題引發(fā)的，也不重視相關(guān)心理問題，更不愿意配合治療，他們認(rèn)為情緒問題對(duì)自己影響不大，往往懷疑軀體不適的原因是原有疾病的惡化，認(rèn)為治療軀體疾病要緊。因此，很多肺癌患者受困于焦慮抑郁情緒而不自知，長期壓抑的情緒會(huì)使他們出現(xiàn)各種各樣的軀體不適癥狀，而這些原因不明，常規(guī)治療效果不佳的癥狀，又會(huì)進(jìn)一步加重患者的焦慮抑郁情緒，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)，極大地降低患者的依從性及繼續(xù)治療的信心，無形中也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

目前已知各種心身疾病與精神壓力和情緒因素有密切關(guān)系[14,15]，特別是諸如惡性腫瘤之類的慢性疾病，然而腫瘤患者的心理問題卻并沒有得到足夠的重視，除了患者自身的認(rèn)知因素外，臨床醫(yī)生的重視不足也是原因之一。醫(yī)生通常只滿足于關(guān)注軀體疾病，而忽視精神心理問題，甚至對(duì)心理問題診斷認(rèn)識(shí)不足。本研究統(tǒng)計(jì)了入組的50例肺癌患者常見軀體化癥狀發(fā)生頻率，發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀出現(xiàn)頻率高的依次是疲勞、虛弱、睡眠障礙、頭暈、肢體或關(guān)節(jié)疼痛等非特異性全身不適癥狀；進(jìn)一步研究結(jié)果表明，不同性別肺癌患者之間的軀體化癥狀比較無明顯差異（P＞0.05）。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科軀體化癥狀患者的調(diào)查[12]顯示，癥狀出現(xiàn)頻率高的依次是頭暈、頭痛、睡眠障礙、疲勞、心悸、腰痛等。Gureje等[16]調(diào)查結(jié)果顯示頭痛、心慌出現(xiàn)的頻率最高。本研究與上述結(jié)果略有差異，其原因可能是病例均源于腫瘤科，患者的全身不適癥狀較為突出。疲勞、虛弱等屬于腫瘤內(nèi)科較常見的軀體化癥狀，其原因眾多，臨床上當(dāng)患者敘述這些癥狀，而又不能明確找到病因時(shí)，軀體化癥狀的診斷應(yīng)當(dāng)在考慮之內(nèi)。有研究[17]認(rèn)為，當(dāng)患者有3種以上長期存在的軀體不適的主訴，同時(shí)多次軀體檢查后仍存在難以解釋的軀體癥狀時(shí)應(yīng)特別注意識(shí)別，并將焦慮和抑郁列為優(yōu)先考慮的診斷，從而減少漏診及誤診。目前國內(nèi)外關(guān)于腫瘤患者軀體化癥狀的臨床研究較少，本研究得出的結(jié)果，希望可以提高腫瘤醫(yī)生對(duì)具有軀體化癥狀的肺癌患者這一特殊群體的認(rèn)識(shí)，在臨床診斷時(shí)考慮心理情緒因素導(dǎo)致軀體癥狀的可能，盡早明確患者的病因，對(duì)于心理問題及時(shí)進(jìn)行藥物或非藥物治療，從而減輕患者的困擾，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

本研究入組樣本量較少、地點(diǎn)局限，有待加大研究規(guī)模，進(jìn)一步從性別、年齡、收入、教育背景、肺癌分期、治療情況等方面分層分析，得出更全面的研究結(jié)果。日后研究也可以考慮納入其他類型腫瘤患者，進(jìn)一步比較不同癌種軀體化癥狀患者臨床癥狀之間的差異。