林嶸嘉 車國衛(wèi) 徐志華 王明銘 周坤 李鵬飛

術(shù)后癥狀恢復(fù)是評價快速康復(fù)的主要指標(biāo)，而咳嗽是胸外科手術(shù)后常見的癥狀之一[1,2]。研究[3]表明咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，然而頻繁劇烈的咳嗽對患者的機體造成損害，干擾日常生活甚至?xí)又匦睦碡?fù)擔(dān)。目前胸外科關(guān)于咳嗽評估工具應(yīng)用的報道極少，尚缺乏專門評估咳嗽的工具[4]。本研究通過引入中文版萊斯特咳嗽問卷來評估肺部疾病患者術(shù)后咳嗽情況，并通過臨床的應(yīng)用對表格進(jìn)行了改良并通過統(tǒng)計學(xué)驗證，最終得到一個更加簡介有效且適用于胸外科的評估工具[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 被評估患者來自2015年9月-2016年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲-79歲；②術(shù)前簽署知情同意書；③胸腔鏡下肺葉、肺段或肺楔形肺部切除手術(shù)；④術(shù)后病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開胸、出血量大于1,000 mL或二次手術(shù)；②全肺切除患者；③不同意參加調(diào)查或中途退出調(diào)查者。入選患者250例，男性111例，平均年齡55.77歲；女性139例，平均年齡54.93歲。其中行肺葉切除126例，肺段切除69例，楔形切除55例；術(shù)后診斷為肺癌167例，非肺癌83例。術(shù)后出現(xiàn)咳嗽121例，占48.4%。專家選取標(biāo)準(zhǔn)：①從事胸外科工作10年以上；②擔(dān)任或曾擔(dān)任醫(yī)療組長；③本科以上學(xué)歷。共入選6位專家，參與量表的評議打分。

1.2 方法

1.2.1 改良LCQ-MC的構(gòu)建 本研究共通過2個階段構(gòu)建改良LCQ-MC，階段1：2015年9月-2016年4月共121例患者完成LCQ-MC，通過數(shù)據(jù)分析與咨詢專家意見，進(jìn)行以下修改：①合并意思相近條目；②刪除容易造成混淆條目；③使條目語言更通俗易懂，最終形成14個條目3個維度的LCQ-MC1（Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese version 1），具體詳見附件1。階段2：將LCQ-MC1以問卷的形式親自送達(dá)給專家，請專家就每一個條目與胸外科肺部疾病患者術(shù)后咳嗽情況的關(guān)聯(lián)性予以評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為“1分=不相關(guān)，2分=弱相關(guān)，3分=較強相關(guān)，4分=非常相關(guān)”，并提出修改建議。共送達(dá)6份問卷，回收6份。根據(jù)專家打分情況及建議修改，最終形成12個條目3個維度的LCQ-MC2（Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese version 2），具體詳見附件2。2016年6月-2016年12月共129例患者完成LCQ-MC2。階段3：患者出院1周后重復(fù)調(diào)查一次LCQ-MC2，要求1周內(nèi)仍有咳嗽癥狀且未使用相關(guān)控制咳嗽的藥物，完成重復(fù)調(diào)查30份并計算重測信度。

1.2.2 資料收集 參與調(diào)查的患者至少在2位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成問卷，填寫時間一般為出院當(dāng)天。術(shù)后需要使用藥物控制咳嗽的患者，則在使用藥物前完成問卷。

1.2.3 對照量表的選用 本研究共選取3種量表做標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度分析，分別是簡化咳嗽癥狀積分、中文版醫(yī)院焦慮與抑郁評分和中文版健康調(diào)查簡表[6-9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用克朗巴赫α系數(shù)和重測信度進(jìn)行量表的信度分析，采用內(nèi)容效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行量表的效度分析。

2 結(jié)果

2.1 效度分析

2.1.1 內(nèi)容效度 根據(jù)6位專家評議后結(jié)果，計算內(nèi)容效度指數(shù)，在刪除兩個內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index, I-CVI）小于0.83的條目后，形成LCQMC2。LCQ-MC2所有條目內(nèi)容效度均大于0.83，且量表的內(nèi)容效度（acale-level content validity index universal agreement, S-CVI/UA）由0.714提高至0.83，大于0.80，提示量表內(nèi)容效度較好[10]。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度 一般認(rèn)為Pearson相關(guān)系數(shù)r值絕對值大于0.5為強相關(guān)，0.3-0.5為中等相關(guān)，0.1-0.3為弱相關(guān)。LCQ-MC2總分與日間咳嗽癥狀積分的相關(guān)系數(shù)r值為-0.578（P＜0.001），呈強相關(guān)；與夜間咳嗽癥狀積分和SF-36總分中等相關(guān)（r=-0.358, P=0.004; r=0.346,P=0.030），與HADS總分弱相關(guān)（r=-0.241, P=0.046），均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明LCQ-MC2標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度較好，具體詳見表1。

2.2 信度分析

2.2.1 內(nèi)部一致性 LCQ-MC2的總體和三個維度的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，與創(chuàng)建萊斯特咳嗽量表（Leister Cough Questionnaire, LCQ）的Birring等在慢性咳嗽患者、翻譯LCQ-MC的Gao等在支氣管炎患者中計算的克朗巴赫α系數(shù)相近，體現(xiàn)了LCQ-MC2的穩(wěn)定性與良好的信度[5,11-13]，具體詳見表2。

2.2.2 重測信度 通過30例患者出院后一周完成LCQMC2重復(fù)調(diào)查，各維度和總分的重復(fù)信度r均大于0.8，具體詳見表3，且與創(chuàng)建Birring等和Gao等計算的重測信度相近，說明LCQ-MC2的重復(fù)信度良好，可重復(fù)性高[5,13-15]。

表 1 LCQ-MC2的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度Tab 1 Criterion-related validity of LCQ-MC2

表 2 LCQ-MC2克朗巴赫α系數(shù)Tab 2 Cronbach’s alpha coefficient of LCQ-MC2

表 3 1周后LCQ-MC2重測信度Tab 3 Test-retest reliability of LCQ-MC2 (one week apart)

3 討論

外科手術(shù)后，患者常常出現(xiàn)不同程度的咳嗽，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉或者氣管插管有關(guān)[16,17]。胸外科手術(shù)由于其手術(shù)與疾病的特殊性，術(shù)后出現(xiàn)的咳嗽幾率較高且持續(xù)時間較長，有些甚至?xí)葑兂深B固性咳嗽，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量[18]。然而，胸外科缺乏能客觀有效評估咳嗽的工具，不利于術(shù)后咳嗽的臨床研究以及加速患者術(shù)后康復(fù)[4,19,20]。因此，研制一種適用于胸外科術(shù)后咳嗽的評估工具有重要臨床意義。

本研究所采用LCQ-MC，最早由Birring等于2003年創(chuàng)建，2009年由Wei等首次翻譯為中文，2014年由Gao等正式翻譯成普通話版使其更加符合中國人使用習(xí)慣；該量表由19個條目，社會、心理和社會3個維度組成，7個等級正項計分[5,13,21]。但是，國內(nèi)關(guān)于LCQ-MC應(yīng)用于胸外科的報道較少，本研究首次將LCQ-MC引入用于胸外科評估肺疾病患者術(shù)后咳嗽情況[4]。在本研究開始階段，直接引用LCQ-MC用于調(diào)查肺部疾病患者術(shù)后咳嗽情況，通過臨床實踐中的問題與專家的建議將LCQ-MC初步修減為14個條目。在隨后的驗證階段中，逐步將量表縮減為12個條目，得到最終版本的問卷。新問卷保留了LCQ-MC的結(jié)構(gòu)與評分方式，并對語言進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化，比如將原條目中的“2周內(nèi)”，統(tǒng)一修改為“手術(shù)后”，使其更加適合外科使用。

經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)驗證后的新量表具有良好的信度與效度。效度分析主要通過內(nèi)容效度與標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度驗證：內(nèi)容效度指量表各條目是否測定其希望的內(nèi)容，一般通過專家評議打分，新問卷的所有條目內(nèi)容效度（I-CVI）均大于0.83，內(nèi)容效度（S-CVI/UA）達(dá)到0.83，說明了其新量表的內(nèi)容能較好地反映出肺部疾病患者術(shù)后的咳嗽情況[10,22,23]。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度選用了目前較為公認(rèn)的三個評價工具加以比較，其中使用日間夜間癥狀咳嗽積分為中國2009年版咳嗽指南提供的簡化版，但僅為專家共識，尚未經(jīng)過嚴(yán)格驗證；中文版HADS主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁的篩查，是目前臨床上最常見的癥狀自評工具；中文版SF-36是全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量測試工具[6-9,24]。新量表總分與日間咳嗽癥狀積分強相關(guān)、夜間咳嗽癥狀積分中等相關(guān)，與SF-36總分中等相關(guān)；與HADS弱相關(guān)，說明新量表能較好地體現(xiàn)患者在生理和社會維度方面的健康變化情況，但是對于心理方面的變化較差，可能是由于心理維度由原來7個條目縮減為3個條目導(dǎo)致。信度分析主要通過內(nèi)部一致性與重測信度驗證：采用克朗巴赫α系數(shù)，計算出的值越高說明內(nèi)部一致性越好，一般認(rèn)為大于0.7就能說明有較好的信度，新問卷的總分和各維度克朗巴赫α系數(shù)介于0.71-0.84[11,12]。30例患者在出院后一周完成了重復(fù)調(diào)查，重測信度介于0.81-0.95，說明量表的重復(fù)性高[14,15]。

本研究尚存在許多不足之處，不利簡化中文版萊斯特咳嗽問卷在胸外科的推廣。首先，簡化中文版萊斯特咳嗽問卷調(diào)查對象為胸外科肺部疾病患者，未詳細(xì)區(qū)分肺癌患者與非肺癌患者，在今后的研究中應(yīng)將肺癌患者與非肺癌患者分開研究[25]。其次，由于樣本量過少，未能計算最小臨床差異值（minimal clinically important difference, MCID），亟需進(jìn)一步的研究[26,27]。最后，對于是否繼續(xù)沿用LCQ-MC的評分方式和三個維度還有待進(jìn)一步討論。

綜上所述，簡化中文版萊斯特咳嗽問卷在胸外科的應(yīng)用中取得了良好的效果，但是也存在一些不足之處，相信在未來的不斷應(yīng)用與改進(jìn)中，新問卷能成為一種簡潔、有效的咳嗽評估工具。