江朔晨 楊肖平 卓閩彬

（福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009）

新活素治療難治性心力衰竭患者的短期療效觀察

江朔晨 楊肖平 卓閩彬

（福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009）

目的 觀察研究新活素（凍干重組人腦利鈉肽，rhBNP）對(duì)難治性心力衰竭患者的短期臨床療效及安全性。方法 將85例確診為難治性心力衰竭的住院患者，隨機(jī)分為對(duì)照組42例和研究組43例。對(duì)照組患者根據(jù)心力衰竭指南給予常規(guī)治療，研究組患者則在此基礎(chǔ)上加用新活素進(jìn)行治療。觀察兩組患者治療前后心功能改善情況及血漿NT-proBNP水平的變化，對(duì)治療后的總有效率進(jìn)行比較分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療兩組患者心功能均有改善，但研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，而血清NT-proBNP也比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 新活素能明顯降低難治性心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平，改善其心功能，療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高。

新活素（凍干重組人腦利鈉肽）；難治性心力衰竭；NT-proBNP；心功能

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，是多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，也是臨床心血管疾病常見(jiàn)的死亡原因之一[1]。難治性心力衰竭屬于心力衰竭分期的終末期，如未能及時(shí)得到有效控制，病死率極高。本研究通過(guò)觀察新活素對(duì)難治性心力衰竭患者血漿NT-proBNP和心功能的影響，來(lái)評(píng)價(jià)該藥對(duì)難治性心力衰竭患者的短期臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2016年1月我科確診為難治性心力衰竭住院患者85例，年齡62～86歲，其中男性45例，女性40例，慢性冠狀動(dòng)脈病36例，高血壓性心臟病20例，風(fēng)濕性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病14例。所有患者心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%，表現(xiàn)為呼吸困難、難以平臥、尿少、全身水腫等[2]。排除心源性休克或收縮壓＜90 mm Hg、嚴(yán)重瓣膜狹窄、限制性或阻塞性心肌病、限制性心包炎、心包填塞、嚴(yán)重肝腎功能不全、合并惡性腫瘤者等。將患者隨機(jī)分為研究組43例及對(duì)照組42例。二組患者在NYHA心功能分級(jí)、基礎(chǔ)心臟病性別、年齡等基礎(chǔ)資料方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：所有患者均按指南接受抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI（不能耐受者改用ARB）、β受體拮抗劑、適當(dāng)?shù)恼约×λ?、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、治療原發(fā)病及吸氧等措施。研究組在上述基礎(chǔ)上加用新活素（西藏藥業(yè)成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)）治療，先在3～5 min內(nèi)勻速給予負(fù)荷量1.5 μg/kg靜脈注射，隨后再以0.0075 μg/（kg?min）的速度持續(xù)微量泵泵入72 h。

1.3 觀察指標(biāo)：測(cè)定治療前及治療3、7 d后患者血清尿素氮、肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、NTpro-BNP 水平（化學(xué)發(fā)光免疫法），記錄治療過(guò)程中患者血壓、心率、出入量情況，觀察治療前后患者臨床癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體征（肺部啰音、浮腫）變化。同時(shí)詳細(xì)記錄用藥期間有無(wú)不良事件發(fā)生。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者治療前后心功能及NT-proBNP變化判斷療效：顯效：心功能分級(jí)提高2級(jí)及以上，或較前下降＞50%；有效：心功能分級(jí)提高1級(jí)，或NT-proBNP較前下降30%～50%；無(wú)效：經(jīng)治療后未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步惡化?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前與治療7 d后血漿NT-proBNP值比較：治療前兩組NT-proBNP值對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后兩組的NT-proBNP均較前下降，不過(guò)研究組的NT-proBNP 降低幅度明顯大于對(duì)照組，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP值的比較（）

表1 兩組患者治療前后NT-proBNP值的比較（）

治療7d后NT-proBNP(pg/μL)對(duì)照組4216984.5±4327.810467.7±3184.3研究組4317026.4±4266.37869.5±2638.6組別例數(shù)治療前NT-proBNP(pg/μL)

2.2 兩組患者的治療效果比較：對(duì)照組和研究組總有效率分別為73.8%和93.0%，研究組的總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.70，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效的對(duì)比[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)：研究組大多數(shù)患者在給予新活素負(fù)荷劑量后可出現(xiàn)不同程度的血壓下降，但有癥狀性低血壓僅有4例，經(jīng)調(diào)整用藥速度或應(yīng)用小劑量多巴胺后血壓均回升至原水平，可繼續(xù)使用新活素。3例患者應(yīng)用新活素后3 d出現(xiàn)血肌酐輕度升高，7 d后血肌酐均恢復(fù)正常。無(wú)心律失常發(fā)生，無(wú)頭痛、惡心發(fā)生，無(wú)藥物過(guò)敏。

3 討 論

難治性心力衰竭是指心力衰竭經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心力衰竭處理（休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等）后仍長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重時(shí)的心力衰竭。難治性心力衰竭常為重度心力衰竭、亦可為中重度心力衰竭，NYHA分級(jí)在Ⅲ一Ⅳ級(jí)。神經(jīng)體液機(jī)制是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，心力衰竭加重時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等過(guò)度激活引起心率加快增加心肌耗氧量，周?chē)苁湛s增加心肌后負(fù)荷，醛固酮分泌增多引起水鈉潴留增加心臟前負(fù)荷，產(chǎn)生心臟毒性促使心肌凋亡，增強(qiáng)心肌應(yīng)激性產(chǎn)生促心律失常作用，促進(jìn)心臟和血管重塑，最終使心功能惡化。故而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS過(guò)度激活是緩解癥狀、改善心功能的重要途徑。腦利鈉肽又稱(chēng)B-型利鈉肽（BNP）是心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴(kuò)血管激素，其主要來(lái)源于心室，當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，血漿內(nèi)BNP隨著心室體積擴(kuò)張和壓力增加而升高，其升高程度與二者呈正相關(guān)，可敏感和特異性地反應(yīng)心室功能的變化，而且其表現(xiàn)出擴(kuò)張血管、拮抗RAAS、利尿排鈉等生物學(xué)效應(yīng)，從而起到保護(hù)心臟作用。人體內(nèi)的NT-proBNP與BNP來(lái)源相同并且等摩爾分泌，前者無(wú)生物活性，后者具有生物活性。NT-proBNP具有在血漿中的濃度較高、穩(wěn)定性好、半衰期長(zhǎng)特點(diǎn)，故能更好的作為心力衰竭早期診斷及嚴(yán)重程度判斷的血漿標(biāo)志物。

難治性心力衰竭屬于心力衰竭失代償期，內(nèi)源性BNP水平雖明顯增加，但相對(duì)于機(jī)體的過(guò)度應(yīng)激，仍不足以代償急劇惡化的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。新活素（凍干重組人腦利鈉肽，rhBNP）是通過(guò)DNA基因重組技術(shù)合成的，結(jié)構(gòu)上完全等同于內(nèi)源性BNP，因此具有相同的作用機(jī)制[3]。重組人腦利鈉肽與特異性A型效應(yīng)受體結(jié)合，通過(guò)提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的濃度發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，多環(huán)節(jié)逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理進(jìn)程[4]。主要機(jī)制如下：①均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低體肺循環(huán)阻力，增加心臟指數(shù)，且既不增強(qiáng)心臟收縮力也不提高心率，降低心肌耗氧量，改善血流動(dòng)力學(xué)[5]；②選擇性擴(kuò)張腎血管，對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張大于出球小動(dòng)脈，增加腎小球血管內(nèi)壓，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制內(nèi)髓集合小管細(xì)胞對(duì)鈉的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加尿量及尿鈉的排泄[6]，降低循環(huán)容量負(fù)荷，對(duì)鉀氯無(wú)影響；③全面拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS，抑制內(nèi)皮素-1、垂體后葉加壓素、腎素、去甲腎上腺素、醛固酮的分泌，減少水鈉潴留，抗血管收縮；④拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活引起的心臟毒性；⑤抑制心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)、抑制纖維母細(xì)胞膠原合成、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，從而延緩心臟重塑；⑥舒張冠狀動(dòng)脈，降低冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流；⑦抑制纖溶酶原激活物抑制因子1的表達(dá)，防止血栓形成；⑧無(wú)耐藥性。本研究證實(shí)，新活素能在短期內(nèi)改善患者癥狀及心功能，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。其作用機(jī)制是模擬生理過(guò)程，使得它有較好的生物利用度。同時(shí)新活素停藥后可快速排泄，不會(huì)引起蓄積。新活素用藥過(guò)程中主要的不良反應(yīng)為低血壓，其發(fā)生率多與劑量有關(guān)，在用藥期間應(yīng)該密切監(jiān)視血壓，當(dāng)?shù)脱獕喊l(fā)生時(shí)，應(yīng)該減少給藥劑量或停止給藥，必要時(shí)可使用小劑量多巴胺維持血壓。

綜上所述，新活素能在短期內(nèi)糾正難治性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，緩解呼吸困難等臨床癥狀，縮短住院天數(shù)，降低病死率，且不良反應(yīng)少，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2017）17-0047-02