祁 宇，薛 靜，高培毅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 放射科，北京 100050)

·專題·

急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評估

祁 宇，薛 靜，高培毅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 放射科，北京 100050)

急性缺血性卒中是危害人類健康的疾病之一，它的致死率和傷殘率極高。隨著人們生活水平的提高，缺血性卒中的發(fā)病率也逐年提高。改善和恢復(fù)缺血區(qū)的供血有助于患者的預(yù)后，因此側(cè)支循環(huán)的建立十分重要。在臨床工作中，對腦卒中側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是選擇治療該疾病方案的關(guān)鍵。本文將對側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)及影像學(xué)評估展開論述。

腦梗死；側(cè)支循環(huán)；影像學(xué)評估

薛靜， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程全國中青年專家委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦血管病分會(huì)委員，中國卒中學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)影像分會(huì)第一屆委員。入選北京市科技新星和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科骨干計(jì)劃。2014年和2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治“優(yōu)秀中青年專家”，承擔(dān)“十二五”國家科技支撐計(jì)劃1項(xiàng)，北京市級課題研究2項(xiàng)，主要擅長神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷。

缺血性腦卒中發(fā)病率、病死率極高。目前主要治療手段仍然是超早期溶栓治療[1]，挽救缺血半暗帶組織。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，良好側(cè)支循環(huán)的建立，能減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。因此快速準(zhǔn)確地判斷腦側(cè)支建立情況，對指導(dǎo)臨床工作有重要意義。

1 側(cè)支循環(huán)的概念、代償機(jī)制、影響因素及臨床意義

1.1 概念 側(cè)支循環(huán)是指連接鄰近樹狀動(dòng)脈群的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中，通過改變血流路徑而起到對閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用[6]。在腦組織中，當(dāng)供應(yīng)大腦的某一大血管狹窄或者閉塞時(shí)，血流通過其他正常腦血管經(jīng)過軟腦膜動(dòng)脈流入到缺血區(qū)的腦組織，以提供血液灌注[5]，避免發(fā)生腦組織壞死。

1.2 腦側(cè)支循環(huán)代償機(jī)制 腦側(cè)支循環(huán)從解剖學(xué)的角度可以分為顱內(nèi)—顱內(nèi)代償和顱外—顱外代償。根據(jù)血管開放層次可分為三級代償[5]：一級代償為大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))；二級代償為側(cè)支循環(huán)，包括：軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支、眼動(dòng)脈側(cè)支等；三級代償是指新生毛細(xì)血管形成。

Willis環(huán)作為一級代償，在大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)狹窄或閉塞時(shí)迅速溝通雙側(cè)大腦半球及大腦前后半球的血液建立循環(huán)。在臨床工作中也會(huì)發(fā)現(xiàn)，擁有較完整Willis環(huán)的人，當(dāng)大腦一側(cè)大動(dòng)脈閉塞時(shí)，血流迅速經(jīng)過Willis環(huán)與梗死區(qū)域進(jìn)行溝通，使腦梗死面積較相應(yīng)大動(dòng)脈供血面積小。雖然Willis環(huán)起到主要作用，但Willis環(huán)完整者僅占50%，變異較多[7]，有時(shí)不能為缺血區(qū)提供足夠血流灌注，此時(shí)二級側(cè)支開放，眼動(dòng)脈溝通頸外與頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行供血；腦表面的軟腦膜動(dòng)脈相互溝通進(jìn)行代償。當(dāng)大腦大動(dòng)脈狹窄或者閉塞時(shí)，閉塞遠(yuǎn)端軟腦膜血管壓力降低，與鄰近血管形成壓力差，從而使其他軟腦膜血管的血液流入到壓力低的血管里[8]。因此，軟腦膜動(dòng)脈對腦表面的組織代償較好，但對深部基底節(jié)區(qū)組織代償較差[9]。但二級側(cè)支需缺血一定時(shí)間后才能打開[10]。三級代償主要是新毛細(xì)血管的生成，它是血管內(nèi)皮損傷，新生內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷徙的結(jié)果，因此這一過程需要數(shù)天才能完成[8]。

1.3 側(cè)支循環(huán)影響因素 血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子對側(cè)支的形成都起著促進(jìn)作用[11]。此外側(cè)支循環(huán)開放相關(guān)性因素由高到低依次為同型半胱氨酸水平增高、性別、高脂血癥、高血壓病[12]。

1.4 形成側(cè)支循環(huán)的臨床意義 側(cè)支循環(huán)建立情況可以評估患者的疾病發(fā)展和預(yù)后情況，以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療方案的制定。Arsava等[13]提出:急性腦梗死中側(cè)支循環(huán)建立良好者受損組織容易恢復(fù)，臨床預(yù)后相對較好，經(jīng)靜脈溶栓或動(dòng)脈拉栓治療則具有良好療效；同時(shí)腦梗死出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較小。一般來講側(cè)支循環(huán)代償良好，可以選擇藥物治療；若代償不好，則需選擇介入治療[14]。因此，側(cè)支循環(huán)的評估對臨床有重要的指導(dǎo)意義。

2 腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估

2.1 磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)在腦側(cè)支循環(huán)建立的評估

2.1.1 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography， MRA)對腦血管的顯示 目前臨床最常用的MRA技術(shù)是時(shí)間飛躍法(time of flight， TOF)。該方法不僅能多角度觀察血管結(jié)構(gòu)，還能觀察血流方向和速度[15]。TOF法可以清楚顯示一級側(cè)支循環(huán)Willis環(huán)是否完整和組成血管的粗細(xì)情況。TOF法通過觀測血管偏利情況間接評估軟腦膜吻合狀況[16]。對來自大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery， ACA)和大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery， PCA)軟腦膜動(dòng)脈吻合(leptomeningeal anastomoses，LMAs)側(cè)支代償進(jìn)行簡單的量化，根據(jù)偏利現(xiàn)象(病變同側(cè)血管較對側(cè)增粗，分支延長)間接評估二級側(cè)支循環(huán)。這種量化與腦梗死面積的相關(guān)性極大，ACA與PCA的偏利現(xiàn)象越明顯， MCA供血部位梗死區(qū)面積越小，二者呈負(fù)相關(guān)[9]，因此偏利現(xiàn)象在一定程度上反映側(cè)支情況。超急性期腦梗死阻塞大動(dòng)脈遠(yuǎn)端有時(shí)見多個(gè)細(xì)小的血管影(較對側(cè)增多)，提示側(cè)支的形成。然而TOF法存在血流飽和現(xiàn)象，對慢血流信號較不敏感，對慢血流的血管顯示欠佳，易高估血管狹窄的程度。

對比增強(qiáng)MRA(contrast enhancement MRA， CE-MRA)是利用造影劑使血液的T1時(shí)間縮短來對血管進(jìn)行成像，它在顯示血管腔方面明顯優(yōu)于其他MRA，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，反映血管狹窄程度更加真實(shí)[17]。若患者在CE-MRA和TOF-MRA中同時(shí)出現(xiàn)血流信號，其預(yù)后比只在一種上出現(xiàn)血流信號的患者好[18]。TOF-MRA與CE-MRA聯(lián)合應(yīng)用，能顯示TOF無法顯示的血管，提高判斷側(cè)支的準(zhǔn)確性 。

2.1.2 磁共振灌注成像(magnetic resonancce perfusion， MRP)對腦血流的評估以及對缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用價(jià)值 目前在MRP中 ，對動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評估的研究較多。ASL是將水作為自由彌散的示蹤劑，利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記上游區(qū)的動(dòng)脈血，經(jīng)過一個(gè)標(biāo)記層到成像層的通過時(shí)間后，血中已標(biāo)記的質(zhì)子在成像層毛細(xì)血管區(qū)與組織水自旋交換，引起局部組織縱向弛豫時(shí)間變化，所得圖像與沒有標(biāo)記的控制圖像相減，得到腦血流(cerebral blood flow CBF)圖像。它能反映某一時(shí)刻腦血流量的大小及分布、病變對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)和PCA來源的血流[19]，間接了解側(cè)支循環(huán)狀況。

de Havenon等[20]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)急性缺血性卒中患者ASL低灌注區(qū)出現(xiàn)匍匐迂曲的高信號即腦動(dòng)脈穿行偽影( arterial transit artifact ATA)時(shí)，預(yù)后較好；國內(nèi)也有研究證實(shí)[21]，ASL偽彩圖上若出現(xiàn)皮層表面及皮層下細(xì)條狀高信號，則患者15日美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分(National Institute of Health Stroke Scale NIHSS)較高。ASL偽彩圖低灌注區(qū)周圍、皮層及皮層下匍匐條狀高灌注信號與側(cè)支循環(huán)建立相關(guān)，當(dāng)血管內(nèi)的水質(zhì)子經(jīng)過冗長的側(cè)支血管到達(dá)缺血區(qū)后，因T1時(shí)間縮短，質(zhì)子多停留在大血管至微血管水平，未能進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)與神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行血氧交換，形成高灌注假象[22]。

血管編碼動(dòng)脈自旋標(biāo)記(vessel encoded arterial spin labelling，VE-ASL)在腦側(cè)支評估中也起重要作用。它將雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈分別標(biāo)記不同顏色，以便觀察腦內(nèi)供血分布，可同時(shí)反映Willis環(huán)及軟腦膜側(cè)支血流情況[19]，與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)有很好的一致性。有研究將VE-ASL存在側(cè)支循環(huán)定義為末梢血流量≥10 ml·(min·100 g)-1腦組織，與DSA觀察的側(cè)支一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。

ASL無創(chuàng)但灌注參數(shù)少，只能反映CBF的變化。單相位ASL只能反映某一時(shí)刻的腦血流量。多相位ASL雖能反映腦側(cè)支循環(huán)，但延長TI時(shí)間會(huì)減少信噪比，又會(huì)明顯增加掃描時(shí)間。因此用ASL判斷側(cè)支在臨床中應(yīng)用并不十分廣泛。

2.1.3 磁敏感加權(quán)成像(susceptiblity weighted imaging， SWI)對腦側(cè)支的評估及臨床價(jià)值 SWI通過利用相位的改變增加不同物質(zhì)的對比度，可充分顯示組織之間內(nèi)在磁敏感特異性的差異，如小靜脈，該方法通過對小靜脈的顯示反映腦組織的灌注情況。急性缺血性腦卒中的患者由于血管嚴(yán)重狹窄或者閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血，代償性增加了腦組織的攝氧指數(shù)(oxygen extraction fraction OEF)[24]，缺血遠(yuǎn)端有明顯的低信號血管征(prominent vessel sign PVS)，較對側(cè)增多增粗。Verma等[25]研究發(fā)現(xiàn)MCA-M1段血栓形成且側(cè)支循環(huán)建立良好的急性缺血性卒中患者，出現(xiàn)低信號皮層靜脈(prominient cortical veins PCV)數(shù)量較無側(cè)支的患者少，明顯程度低?？赡苁怯捎趥?cè)支建立后，皮層梗死區(qū)部分由軟腦膜側(cè)支供血導(dǎo)致。Vural 等[26]研究發(fā)現(xiàn)液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)上的血管高信號征(Flair vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)與SWI上的低信號血管征有一定的相關(guān)性，大動(dòng)脈梗死較皮層動(dòng)脈梗死更容易出現(xiàn)上述征象，提示PCV出現(xiàn)可能與側(cè)支建立有關(guān)。影響PCV出現(xiàn)的因素有很多，對于PCV是否是側(cè)支循環(huán)還需進(jìn)一步研究。

2.1.4 FLAIR上的特征性血管高信號與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系 FLAIR序列上的FVH即在T2Flair橫斷面上的條帶狀高信號，最常發(fā)生于外側(cè)裂。根據(jù)位置不同分近端和遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端FVH是指遠(yuǎn)離狹窄或閉塞血管、分布于大腦皮層表面的形似細(xì)小血管的蛇紋狀高信號影，因血流緩慢導(dǎo)致“流空效應(yīng)”消失而表現(xiàn)為高信號，為軟腦膜側(cè)支循環(huán)的標(biāo)志[27]。近端FVH 是指位于狹窄或閉塞血管處或其近端的點(diǎn)狀、條索狀高信號影，為顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的標(biāo)志[28]。Sanossian 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，29例MCA閉塞患者中28例有從末梢到閉塞部位的FVH，均經(jīng)DSA證實(shí)存在側(cè)支循環(huán)，其中 22例側(cè)支循環(huán)良好；不存在有FVH但無側(cè)支的患者，提示FVH存在與側(cè)支建立有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者對38例MCA閉塞的患者進(jìn)行FVH研究發(fā)現(xiàn)，22例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端 FVH，其動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography， CTA)的原始圖像上出現(xiàn)遠(yuǎn)端向近端代償?shù)膫?cè)支血流，也提示遠(yuǎn)端FVH與側(cè)支建立有關(guān)系[30]。Gawlitza等[31]研究發(fā)現(xiàn)FVH越顯著，平均通過時(shí)間(mean transit time， MTT)延長越明顯，提示FVH可能與慢血流、缺血半暗帶有關(guān) 。FVH征象對軟腦膜側(cè)支的評估與CTA相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。FHV對臨床有指導(dǎo)意義。Liu等[33]對MCA近端或完全閉塞者進(jìn)行血管成形術(shù)前后FVH的變化研究，發(fā)現(xiàn)再通成功且預(yù)后好的患者FVH減少或者消失，提示血流通暢。FVH能為臨床提供簡單、便捷、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)方法評估側(cè)支循環(huán)，也能反映再通情況，臨床意義較大。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)在評估側(cè)支循環(huán)中的應(yīng)用

2.2.1 CTA對顱內(nèi)血管的顯示 CTA是經(jīng)靜脈注射造影劑后，在造影劑充盈缺損高峰期時(shí)用螺旋CT進(jìn)行連續(xù)性掃描，計(jì)算機(jī)處理所得圖像重現(xiàn)血管主體，從不同角度顯示血管結(jié)構(gòu)的一種快速，無創(chuàng)的血管造影成像方法。

CTA能顯示顱內(nèi)Willis環(huán)及其完整性、顱內(nèi)血管的狹窄位置、狹窄程度，狹窄部位遠(yuǎn)端二級側(cè)支的建立。目前常用基于 CTA 的軟腦膜側(cè)支評分評估側(cè)支代償[34]。該方法基于狹窄或閉塞血管對側(cè)動(dòng)脈延伸至患側(cè)MCA或頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段供血區(qū)的程度進(jìn)行評估。CTA通過逆行血流與對側(cè)正常血流比較分為3個(gè)等級判斷側(cè)支代償。0分(側(cè)支無血液供應(yīng))、1分(與對側(cè)相比側(cè)支血流少)、2分(與對側(cè)相比側(cè)支血流相等)。但Liu等[35]研究發(fā)現(xiàn)，用CTA評估二級側(cè)支與DSA的結(jié)果存在差異，聯(lián)合CTA、CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)雖能減少這種差異， 但與DSA相關(guān)性仍較低。dCTA(whole-brain dynamic time-resolved CTA)對側(cè)支的評估有一定價(jià)值。某研究對41例顱內(nèi)血管阻塞的患者行dCTA檢查，發(fā)現(xiàn)在ACA-MCA，PCA-MCA中，側(cè)支的供應(yīng)范圍與側(cè)支血管的粗細(xì)正相關(guān)，在PCA-MCA中與血液回流時(shí)間負(fù)相關(guān)，提示回流速度越快，側(cè)支建立情況越好[36]。

非時(shí)變CTA 是一項(xiàng)基于CTP獲得的、不受血管內(nèi)對比劑到達(dá)時(shí)間影響的血管成像技術(shù)，目前研究很少，臨床應(yīng)用不廣泛。非時(shí)變 CTA能發(fā)現(xiàn)單時(shí)相 CTA 未顯示的側(cè)支血管[37]，對側(cè)支觀察的準(zhǔn)確度更高。

2.2.2 CTP對側(cè)支建立的評估 CTP是靜脈快速團(tuán)注對比劑時(shí)對感興趣區(qū)域進(jìn)行連續(xù)快速掃描，獲得的時(shí)間密度曲線。它可以對梗死部位及體積進(jìn)行預(yù)測。CTA聯(lián)合CTP可提高預(yù)測側(cè)支的準(zhǔn)確性[35]。有學(xué)者認(rèn)為，MTT 和達(dá)峰值時(shí)間(time to peak TTP) 的延長與血流灌注路徑延長和血流緩慢有關(guān)，提示該區(qū)域有側(cè)支血流[38-41]。對CTP的原始圖像動(dòng)態(tài)觀察有助于發(fā)現(xiàn)側(cè)支血流的情況[30]。

2.3 經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)(transcranial doppler sonography，TCD) TCD檢查價(jià)格低廉，操作簡單，無創(chuàng)，可以重復(fù)操作，目前廣泛應(yīng)用科研和臨床工作中。TCD可間接評估一級、二級側(cè)支[6]。

當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，TCD可通過探測血流方向判斷一級側(cè)支循環(huán)。當(dāng)前交通動(dòng)脈開放時(shí)，病變同側(cè)ACA-A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對側(cè)血流方向不變，血流速度加快；壓患側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí) ， 健側(cè) ACA-A1段血流速度加快 (>1.2倍)[42]。后交通動(dòng)脈開放時(shí)，病變側(cè)PCA-P1段血流加快，基底動(dòng)脈平均血流速度>70 m/s。國內(nèi)某研究用TCD對頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄患者的大動(dòng)脈血流方向、頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)等進(jìn)行檢測，結(jié)果表明TCD對后交通動(dòng)脈、顱外向顱內(nèi)代償?shù)臋z測與DSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但前交通動(dòng)脈與DSA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與操作者技術(shù)水平有關(guān)[43]。

TCD可對二級側(cè)支進(jìn)行一定程度的評估。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，同側(cè)頸外動(dòng)脈分支與眼動(dòng)脈吻合向顱內(nèi)代償，此時(shí)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)(背離探頭)或眼動(dòng)脈血流方向正常而搏動(dòng)指數(shù)、平均血流速度降低[44-45]。當(dāng)軟腦膜側(cè)支開放時(shí)，病變側(cè)ACA或PCA的血流速度大于對側(cè)30%，血流方向無改變[46]。高速低阻血流FD(flow diversion)也為軟腦膜側(cè)支的出現(xiàn)提供可靠證據(jù)[47]。當(dāng)MCA閉塞時(shí)，TCD可在ACA和PCA中檢測到高速低阻的血流FD，MCA狹窄程度越高，F(xiàn)D出現(xiàn)率越高，與軟腦膜側(cè)支的出現(xiàn)正相關(guān)。

TCD有一定的局限性，難以直接顯示軟腦膜側(cè)支和三級側(cè)支小血管；不能顯示W(wǎng)illis環(huán)的完整性。TCD檢測對操作者的要求很高，容易受到操作者的主觀影響。在頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)時(shí)，容易引起不穩(wěn)定斑塊的脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞；在判斷基底動(dòng)脈(basilar artery， BA)時(shí)，TCD只能反映當(dāng)時(shí)的情況，容易受到項(xiàng)背部骨窗的干擾；老年和女性患者側(cè)支檢測的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)不及男性及年輕患者。

2.4 DSA DSA是將注入造影劑前后兩次的圖像進(jìn)行減影后獲得的僅存在血管的一種成像技術(shù)。DSA能清晰地顯示顱內(nèi)血管走形和分布、細(xì)小側(cè)支的建立情況、明確血管狹窄程度部位、動(dòng)態(tài)顯示血管內(nèi)血液的流速和方向。目前國際多采用美國神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)(American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology， ASITN/SIR) 提出的血流分級系統(tǒng)對側(cè)支血流分級[48]：① 0級，無側(cè)支血流流到缺血區(qū)；② 1級，有緩慢血流流到缺血區(qū)的邊緣，伴有灌注不足；③ 2級，有快速血流流到缺血區(qū)邊緣，僅有部分達(dá)到缺血區(qū)；④ 3級，缺血區(qū)有緩慢但完全的血流；⑤ 4級，快速完全的血流到達(dá)全部缺血區(qū)。DSA目前仍是診斷腦側(cè)支循環(huán)建立的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，對注射對比劑的劑量和壓力的要求高，因此只作為二線的檢查方法。

綜上所述，缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的建立的早期評估對臨床診斷及患者預(yù)后有重要的意義。DSA仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)多，臨床工作中不作為首選。MRA及CTA對側(cè)支血管的顯示均具有一定局限性；目前對FLAIR上的FVH及ASL等新方法的研究逐漸增多，但臨床應(yīng)用并不廣泛。因此，還需我們不斷深入了解側(cè)支循環(huán)及其檢查方法，以便于更加客觀深入的評價(jià)側(cè)支循環(huán)，指導(dǎo)臨床工作。

[1] 中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中國卒學(xué)會(huì)科學(xué)聲明[J]. 中國卒中雜志， 2017， 12(3)：267-284.

[2] Chuang YM，Chan L，Lai YJ，et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care，2013，28(2)：166-172.

[3] Christoforidis GA，Mohammad Y，Kehagias D，et al. Angiographic assessment of pial collaterals as a prognostic indicator following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26 (7)：1789-1797.

[4] Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al. Collateralsdramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis[J]. Ann Neurol，2011，69(6)：963-974.

[5] Liebeskind DS. Collateral circulation[J]. Stroke，2003，34(34)：2279-2284.

[6] 黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù) 中國專家共識[J] 中國卒中雜志，2013，8(4)：285-293.

[7] Poudel PP， Bhattarai C. Anomalous formation of the circulus arteriosus and its clinico-anatomicalsignificane[J]. Nepal Med Coll J， 2010， 12(2):72-75.

[8] 吳竹青，群森，吳君倉. 側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(12)： 1549-1551.

[9] 羅語嫣， 郭鵬， 許斌， 等. 大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)與腦梗死體積及分布的關(guān)系[J]. 中國腦血管病雜志， 2012， 9(2):77-81.

[10] 廖翠芳，鐘維章. 側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中關(guān)系進(jìn)展研究[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，8(7): 680-683.

[11] 劉佳琪. 缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的研究進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33(7):663-665.

[12] 馬瑞，白向東，余新艷，等. 大腦中動(dòng)脈狹窄患者側(cè)枝循環(huán)開放因素分析及其對預(yù)后的影響[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 36(4)： 317-319.

[13] Arsava EM， Vural A， Akpinar E， et al. The detrimental effect of aging on leptomeningeal collaterals in ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis， 2014， 23(3) :421-426.

[14] Albers GW. Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)[J]. Stroke，2013，44:S11-S12.

[15] Norris JW，Morriello F，Rowed DW，et al. Vascular imaging before caroti dendarterectomy[J]. Stroke，2003，34(7)：15-16.

[16] 張忠敏，郭艷芹，韓英，等. 急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立的神經(jīng)影像學(xué)評估[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2015，28(1)：85-88.

[17] 楊正漢，馮逢，王霄英，等. 磁共振技術(shù)應(yīng)用指南[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：243-250.

[18] 張軍，陳新，畢俊，盧光明，等. TOFMRA與3D-CEMRA在腦卒中臨床診斷中的價(jià)值[J]. 醫(yī)械臨床，2013，34(4)：56-59.

[19] 吳冰，王霄英，郭佳，等. VE-ASL MR評價(jià)腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)----與DSA比較[J]. 放射學(xué)實(shí)踐， 2012，27(7)：722-725.

[20] de Havenon A， Haynor DR， Tirschwell DL， et，al. Association of collateral blood vessels detected by arterial spin labeling magnetic resonance imaging with neurological outcome after ischemic strok[J]. JAMA Neurol， 2017，74(4):453-458.

[21] 周建國，符大勇，李勇剛. SWI與ASL聯(lián)合應(yīng)用對輕中度急性腦梗死診斷及預(yù)后評估的價(jià)值[J].. 磁共振成像， 2016， 7(9)：663-668.

[22] Chng SM， Petersen ET， Zinmine I， et al. Territorial arterial spinlabeling in the assessment of collateral circulation: comparison withdigital subtraction angiography[J]. Stroke， 2008， 39(12): 3248-3254.

[23] Bang OY， Goyal M， Liebeskind DS， et al. Collateral circulation in ischemic stroke: assessment tools and therapeutic strategies[J]. Stroke， 2015 ，46(11): 3302-3309.

[24] 薛靜，王昊，高培毅，等. 急性缺血性腦卒中溶栓前后磁敏感加權(quán)序列突出血管征的變化和意義[J].中國卒中雜志， 2017，12(3):233-238.

[25] Verma RK， Hsieh K， Gratz PP， et al.Leptomeningeal collateralization in acute ischemic stroke:Impact on prominent cortical veins in susceptibility-weighted-imaging[J]. Eur J Radiol， 2014， 83(8) :1448-1454.

[26] Vural A， Gocmen R， Oguz KK， et al. Bright and dark vessels on stroke imaging:different sides of the same coin [J]. Neuroradiology，2016，22(3):284-290.

[27] Liebeskind DS． Location， location， location: angiography discernsearly MRimaging vessel signs due to proximal arterial occlusion and distal collateral flow[J]． AJNR Am J Neuroradiol， 2005， 26(9): 2432-2433.

[28] Liu W， Yin Q， Yao L， et al． Decreased hyperintense vessels on FLAIR images after endovascular recanalization of symptomatic internal carotid artery occlusion[J] ． Eur J Radiol， 2012， 81(7):1595-1600.

[29] Sanossian N， Saver JL， Alger JR， et al. Angiography reveals that Fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities are due to slow flow not threobus[J].AJNR Am J Neuroradiol， 2009，30(3):564-568.

[30] 李嬋嬋 ，楊艷梅，尹樂康 ，等.大腦中動(dòng)脈閉塞FLAIR血管高信號征的血流動(dòng)力學(xué)研究[J]. 神經(jīng)影像學(xué)，2017，23(2)：107-112.

[31] Gawlitza M， B?hme J， Maros M，et al. FLAIR vascular hyperintensities and 4D MR angiograms for the estimation of collateralblood flow in anterior cerebral artery ischemia[J]. PLoS One， 12(2):e0172570.

[32] 李嬋嬋，楊艷梅，尹樂康，等. 大腦中動(dòng)脈閉塞FLAIR血管高信號征與CTA對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31(7):971-975.

[33] Liu W， Yin Q， Yao L，et al.Decreased hyperintense vessels on FLAIR images after endovascular recanalization of symptomatic internal carotid artery occlusion[J]. Eur J Radiol， 2012，81(7):1595-1600.

[34] Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al. Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis[J]. Ann Neurol，2011，69(6)：963-974.

[35] Liu X， Pu Y， Pan Y， et al.Multi-mode CT in the evaluation of leptomeningeal collateral flow and the relatedfactors: comparing with digital subtraction angiography[J]. Neurol Res， 2016 ， 38(6):504-509.

[36] Menon BK， O'Brien B， Bivard A，et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke[J]. J Cereb Blood Flow Metab， 2013，33(3):365-371.

[37] 溫學(xué)花， 丁忠祥， 李玉梅， 等.非時(shí)變 CTA 在急性腦梗死患者腦側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 2017 ， 33(3):365-368.

[38] Shuaib A，ButcherK，Mohammad AA，et al． collateral blood vessels in acute ischemic stroke：a potential therapeutic target[J]．Lancet Neurol，2011 ，10(10):909-921.

[39] Jongen LM，van der Worp HB，Waaijer A，et al. Interrelation between the degreee of carotid stenosis， collateral circulation and cerebral perfusion[J]． Cerebrovasc Dis，2010，30(3):277-284．

[40] Salomon EJ，Barfett J，Wilems PW，et al． Dynamic CT angiography and CT perfusion emloying a 320-detector row CT[J]． Klin Neuroradiol，2009，19(3):187-196.

[41] Nakaguchi H，Teraoka A，Adachi S，et al.Efficacyofdynamic CT perfusion imaging in conjunction with three dimensional CT angioraphy for the evaluation of acute ischemic stroke[J]．Neurol Surg，2003，31(1):17-25.

[42] Alexandrov AV，Solan MA，Tegeler CH，et al.practice standarts for transcranial doppler ultrasound:part I-lest performance[J].J Neuroimaging，2007，17(1):11-18.

[43] 李婷，余敏，李娜，等. 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變側(cè)支循環(huán)建立的準(zhǔn)確性研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17(11)：737-739.

[44] 王慧，劉晉溪，李春陽. 經(jīng)顱超聲多普勒在缺血性腦血管疾病患者側(cè)支循環(huán)評價(jià)中的應(yīng)用[J].疑難病雜志，2016，15(2):213-220.

[45] Saqqur M， Demchuk AM， Hill MD，et al.Bedside emergency transcranial Doppler diagnosis of severe carotid disease using orbital window examination[J].J Neuroimaging ， 2005 ， 15(2):138-143.

[46] Guan J，Zhang S，Zhou Q，et al. Usefulness of transcranial Doppler ultrasound in evaluating cervical -cranial collateral circulations[J]. Interv Neurol，2013， (1)：8-18.

[47] Kim Y， Sin DS， Park HY， et al. Relationship between flow diversion on transcranial Doppler sonography andleptomeningeal collateral circulation in patients with middle cerebral arteryocclusive disorder[J]. J Neuroimaging， 2009，19(1):23-26.

[48] Higashida RT，F(xiàn)urlan AJ，Roberts H，et al. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. Stroke，2003，34 (8):e109-137.

Imaging evaluation of collateral circulation in acute ischemic stroke

Qi Yu， Xue Jing， Gao Peiyi
DepartmentofRadiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China

XueJing，xuejing2006@126.com

The acute ischemic stroke is one of the diseases that endanger human health with its high mortality rate and disability rate.With the improvement of people's living standard， incidence rate of the disease is increasing year by year. Improving and recovering cerebral perfusion will contribute to the prognosis of the patients with ischemic cerebrovascular disease，therefore the establishment of the collateral circulation is very important.The imaging evaluation of cerebral collateral circulation in clinic work is the key to choose the appropriate treatment. This article will review the anatomical structure of collateral circulation and the imaging evaluation of collateral circulation.

brain infarction; collateral circulation; imaging assessment

薛靜，Email: xuejing2006@126.com

R743.33

A

1004-583X(2017)09-0742-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.002

2017-08-08 編輯:張衛(wèi)國