曾祥君，王信杰，虞 華，種朋貴，丁 瑜，羅弘欣，黃才智，楊建新

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心胸外科 550003)

胸骨下段小切口體外循環(huán)直視手術(shù)治療兒童簡單先天性房室間隔缺損的療效及安全性

曾祥君，王信杰，虞 華，種朋貴，丁 瑜，羅弘欣，黃才智，楊建新

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心胸外科 550003)

目的 探討胸骨下段小切口治療兒童先天性房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)的療效及安全性。方法 回顧2010年9月至2015年8月該院兒童先天性ASD、VSD直視修補(bǔ)手術(shù)110例，其中觀察組行胸骨下段小切口60例，對照組行常規(guī)胸骨正中切口50例。結(jié)果 ASD、VSD修補(bǔ)術(shù)中觀察組較對照組切口長度短、術(shù)后1 d引流量少，而手術(shù)時(shí)間稍長，體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院日兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無死亡；隨訪1年，對照組5例兒童出現(xiàn)不同程度雞胸而觀察組無明顯胸骨畸形。結(jié)論 胸骨下段小切口治療兒童簡單先天性ASD、VSD能夠取得理想的療效，安全性高。

心臟缺損,先天性；胸骨下段小切口；房間隔缺損；室間隔缺損；外科手術(shù),小

先天性心臟病在臨床兒科中發(fā)病率較高，在存活嬰兒中約占1%，這也是極大導(dǎo)致嬰幼兒死亡的原因之一[1]。臨床上常規(guī)治療先天性心臟病的方法是行胸骨正中切口體外循環(huán)直視手術(shù)，其手術(shù)切口較長，且出血量較多，給患者生病帶來嚴(yán)重威脅。而隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高和發(fā)展，胸骨下段小切口體外循環(huán)直視手術(shù)因其切口較小，出血量較少等優(yōu)勢，極大地改進(jìn)傳統(tǒng)胸骨正中切口帶來的影響而受到越來越多術(shù)者的青睞[2-4]。因此，現(xiàn)就本院110例通過胸骨正中切口和胸骨下段小切口行兒童先天性房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)和室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行對比，探討胸骨下段小切口體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)治療兒童先天性ASD和VSD的臨床療效及安全性，以臨床上選擇更為合適的手術(shù)切口提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2010年9月至2015年8月110例先天性心臟病患兒的資料并進(jìn)行一般資料的評估，所有兒童均行ASD和(或)VSD直視修補(bǔ)術(shù)并分為對照組行常規(guī)胸骨正中切口(50例)，觀察組行胸骨下段小切口(60例)。其中，對照組中男23例，女27例，年齡7個(gè)月至12歲，平均(5.23±2.04)歲，體質(zhì)量6～43 kg，平均(14.96±7.05)kg；單純ASD直視修補(bǔ)21例，VSD為主直視修補(bǔ)29例。觀察組中男29例，女31例，年齡7個(gè)月至14歲，平均(6.54±2.97)歲，體質(zhì)量7～44 kg，平均(14.07±8.12)kg；單純ASD直視修補(bǔ)26例，VSD為主直視修補(bǔ)34例。兩組患者在性別、年齡和體質(zhì)量等一般資料上并無明顯差異(P>0.05)，具有可比較性。見表1。所有患兒家屬均簽署手術(shù)知情同意書并根據(jù)病情及意愿選擇手術(shù)切口方式。

表1 兩組患兒臨床一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組 50例對照組患兒均行常規(guī)胸骨正中切口體外循環(huán)直視手術(shù)。全身麻醉成功后取仰臥位，墊背以抬高胸部，胸部正中約10～20 cm切口，縱向全劈胸骨，懸吊心包，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，降溫至30～32 ℃阻閉升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注冷晶體心肌停搏液，心包腔置柔軟冰屑，切開右房或右室行VSD和ASD直視修補(bǔ)。

1.2.2 觀察組 60例觀察組患兒均行胸骨下段小切口體外循環(huán)直視手術(shù)。全身麻醉成功后取仰臥位，墊背以抬高胸部，切口從胸骨上窩下3～4 cm起始至劍突處行4～7 cm正中切口(圖1)?？v劈胸骨下段到第二、三肋水平，直角拉鉤拉起胸骨柄，另一端穩(wěn)定在頭架處，懸吊心包，整體動(dòng)脈行升主動(dòng)脈插管，常規(guī)上下腔靜脈插管，降溫至30～32 ℃阻閉升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注冷晶體心肌停搏液，心包腔置柔軟冰屑，切開右房或右室行VSD和(或)ASD直視修補(bǔ)。

1.3 判斷指標(biāo) 對比兩組先心病患兒的切口長度、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d引流量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院日和胸骨畸形等情況。

A:常規(guī)切口；B:小切口；C:小切口效果

圖1 心臟直視手術(shù)胸骨下段小切口與常規(guī)正中切口的比較

2 結(jié) 果

ASD、VSD體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)中觀察組的切口長度、術(shù)后1 d引流量和術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間均比對照組小(P<0.05)，總手術(shù)時(shí)間較對照組稍長，體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后住院日無明顯差異(P>0.05)；兩組均無死亡。隨訪1年后，對照組有5例患兒出現(xiàn)不同程度雞胸而觀察組無患兒出現(xiàn)胸骨畸形情況，見表2。

表2 兩組患兒各項(xiàng)判斷指標(biāo)的對比

3 討 論

常規(guī)的心臟直視手術(shù)一般取患者胸骨正中切口于體外循環(huán)下實(shí)施，目前該技術(shù)已相當(dāng)成熟[5-7]，然而該術(shù)式不免存在皮膚切口長度較長、切開整個(gè)胸骨對患者損傷較大而引起胸骨后縱隔較大的創(chuàng)傷和出血，術(shù)后引流量較多，甚至遠(yuǎn)期出現(xiàn)胸骨畸形如雞胸等情況，且行胸骨正中長切口嚴(yán)重影響審美，也給患者的日常活動(dòng)帶來一定的不便，在一定程度上給患者帶來身心上的影響和痛苦。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高和發(fā)展，心臟直視手術(shù)在手術(shù)質(zhì)量達(dá)到疾病治療要求的基礎(chǔ)上，盡可能在手術(shù)的過程中能減輕對患者帶來的損傷，維護(hù)術(shù)后患者隱私，特別是兒童的心理健康，小切口進(jìn)行體外循環(huán)直視手術(shù)已日漸成熟并逐漸得到術(shù)者和患者的認(rèn)可和信任[8-9]。小切口心臟手術(shù)作為一種比較新型的微創(chuàng)手術(shù)，其成功率較高，已成為當(dāng)前國內(nèi)外心血管外科專業(yè)的討論重點(diǎn)[10]。近年來，胸骨下段小切口心臟直視術(shù)逐漸在臨床中得到越來越多的推廣和應(yīng)用，其切口位置較傳統(tǒng)正中切口低，常規(guī)上其長度約為正中切口長度的一半，隱蔽性強(qiáng)而且不影響審美；因其只切開患者胸骨下段部分，所以能夠完整維持胸骨柄和保持胸骨輪廓的連續(xù)性，且手術(shù)遠(yuǎn)期塑形較樂觀，出現(xiàn)胸骨畸形等情況較少[11]；此外，該術(shù)式術(shù)后出血、滲血少，對患者帶來的損傷較少，在一定程度減輕手術(shù)后的疼痛感，能夠促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)[12]。盡管胸骨下段小切口體外循環(huán)直視手術(shù)有著不可比擬的作用和優(yōu)勢，但其手術(shù)效果的好壞在某種程度上取決于術(shù)者的能力、水平和技巧，早期的胸骨下段小切口術(shù)臨床上出現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長的情形，所以術(shù)者應(yīng)該加大練習(xí)量，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)，逐漸做到熟能生巧[13]；術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)超聲診斷，選擇較為合適的心內(nèi)間隔缺損位置的病例，如避免合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒[14]；隨著手術(shù)次數(shù)的增多，術(shù)者在技術(shù)上可以得到較大的提高，進(jìn)而有效縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少手術(shù)引流量和手術(shù)感染發(fā)生率，從而進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。其次，胸骨下段小切口因?yàn)槠淝锌谖恢幂^正中切口低，暴露升主動(dòng)脈則較為不便，因此術(shù)者可以適當(dāng)利用直角拉鉤放在胸骨切口的上部，另一端穩(wěn)定在頭架處，適當(dāng)拉升胸骨柄以達(dá)到暴露升主動(dòng)脈的目的[15]。

本次回顧研究通過胸骨正中切口與胸骨下段小切口治療先天性ASD、VSD的療效及安全性進(jìn)行分析對比，研究結(jié)果表明，觀察組的切口長度、術(shù)后1 d引流量和術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間均比對照組小(P<0.05)，兩組均無死亡，對照組有5例患兒出現(xiàn)不同程度雞胸而觀察組無患兒出現(xiàn)胸骨畸形情況?？梢娦毓窍露涡∏锌谳^傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)能夠取得更理想的臨床療效，尤其其手術(shù)切口較小，位置隱蔽，美學(xué)效果較好，在某種意義上能夠減輕患兒的心理負(fù)擔(dān)，對女性患兒而言其手術(shù)遠(yuǎn)期效果較為滿意。

綜上所述，胸骨下段小切口較傳統(tǒng)正中切口更具獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠應(yīng)用于小兒ASD、VSD等常見的先天性心臟病，其手術(shù)切口較小，隱蔽性強(qiáng)，出血量較少，且胸骨畸形出現(xiàn)的頻率較低，能夠取得更為理想和滿意的臨床療效，安全性高，可靠性強(qiáng)，極大減輕患者的損傷，同時(shí)緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕患者身心方面的痛苦，因此，臨床上應(yīng)值得推廣和應(yīng)用。

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貴州省科技計(jì)劃課題(SY20103089)；貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長專項(xiàng)資金項(xiàng)目(201249)。

曾祥君(1970-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病的臨床治療和基礎(chǔ)研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.030

R655.1

B

1671-8348(2017)23-3264-03

2017-03-13

2017-04-16)

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