郁金紅

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003)

2007—2014年南京市第二醫(yī)院瘧疾患者臨床分析

郁金紅

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003)

目的：提高對瘧疾的認(rèn)識(shí)，了解瘧疾流行病學(xué)特征，以期為瘧疾的診斷和治療提供幫助。方法：回顧性分析2007—2014年南京市第二醫(yī)院收治的160例瘧疾患者的臨床資料。結(jié)果：160例患者主要來自非洲、東南亞地區(qū)和國內(nèi)一些瘧疾流行區(qū)，男女比例約為6∶1。其中輸入性病例以惡性瘧感染為主，內(nèi)源性病例以間日瘧感染為主；臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗，亦可伴其他各個(gè)系統(tǒng)癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血小板減少表現(xiàn)突出，其次為紅細(xì)胞和血紅蛋白。結(jié)論：瘧疾患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，血細(xì)胞檢查常有變化，對發(fā)熱患者應(yīng)詳問病史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及早診斷并治療。

瘧原蟲； 感染； 臨床分析

瘧疾是按蚊叮咬后感染瘧原蟲引起的一種蟲媒傳染病。盡管人們對瘧疾進(jìn)行了許多年的科學(xué)防治，但其仍然是熱帶、亞熱帶國家和地區(qū)影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展、危害公眾健康的主要因素之一[1]。中國計(jì)劃2020年將在全國范圍內(nèi)消除瘧疾[2]。為提高醫(yī)務(wù)工作者對瘧疾的認(rèn)識(shí)，我們對8年來南京市第二醫(yī)院瘧疾患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行了研究，以期為瘧疾的診斷和治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2014年12月南京市第二醫(yī)院收治的160例瘧疾患者為研究對象，其中124例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷，36例經(jīng)臨床診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾防治手冊》(第3版)，輸入性瘧疾患者是指在瘧疾傳播季節(jié)到其他瘧疾流行區(qū)感染瘧疾后在本地發(fā)病的本市居民或外來人員[3]。

1.2 方法

收集所有病例的基本資料(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),建立Excel 2007數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行排序、篩選、分類等統(tǒng)計(jì)分析；血細(xì)胞計(jì)數(shù)采用Coulter LH750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀,使用原裝配套試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料分析

160例瘧疾患者中男137例，女23例，男女比約為6∶1。年齡1～77歲，平均(36.0±14.0)歲；其中1～19歲9例(占5.6%)，20～50歲126例(占78.8%)，51～77歲25例(占15.6%)。

2.2 感染來源及分類

輸入性瘧疾92例,內(nèi)源性瘧疾68例。按感染蟲種分為間日瘧、惡性瘧及其他。見表1。

表1 2007—2014年瘧疾感染來源及瘧原蟲分類 例

表1顯示,輸入性瘧疾病例從2010年起一直居高不下，到2014年共計(jì)83例，占輸入性感染病例的90.0%(83/92)；內(nèi)源性感染病例68例，近3年僅1例，占內(nèi)源性感染病例的1.5%(1/68)。輸入性病例中惡性瘧71例，占惡性瘧病例的97.3%(71/73)；內(nèi)源性感染病例間日瘧62例，占間日瘧感染病例的81.6%(62/76)。

2.3 臨床表現(xiàn)

160例患者的臨床癥狀主要為發(fā)熱、出汗,平均病程7.55 d。其中出汗146例(占91.3%)，發(fā)熱伴畏寒、寒顫75例(占46.9%)，頭痛、頭暈46例(占28.8%)，肌肉痛53例(占33.1%)，咳嗽、咳痰、咽痛52例(占32.5%)，惡心、嘔吐、腹瀉48例(占30%)，其他伴隨癥狀35例(占21.9%)。

2.4 地區(qū)分布

惡性瘧的主要感染地區(qū)為非洲(71例)，主要來自尼日利亞、幾內(nèi)亞及剛果等；而間日瘧的主要感染地區(qū)來自中國本土(61例)，以安徽和南京為主。見表2。

表2 160例瘧疾患者的感染來源分布

感染來源地區(qū)不同類型/例惡性瘧間日瘧其他總計(jì)/例構(gòu)成比/%非洲尼日利亞13501811．2幾內(nèi)亞17021911．9馬達(dá)加斯加30031．9安哥拉70074．4剛果631106．3坦桑尼亞30142．5加納40042．5加蓬30031．9其他1410159．4亞洲巴基斯坦02242．5緬甸01010．6印度02021．3柬埔寨01010．6中國南京13033421．3云南03031．9安徽12512716．9其他03142．5

2.5 職業(yè)分布

160例瘧疾患者主要為工人，其次為農(nóng)民及干部職員。見表3。

2.6 血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

所有血細(xì)胞計(jì)數(shù)均為就診本院時(shí)初次測定值，資料顯示160例瘧疾患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)及中性粒細(xì)胞絕對值(absolute neutrophil count，ANC)升高不明顯，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)及血小板(platelet，PLT)減少分別占40.6%、37.5%、42.5%、59.4%，紅細(xì)胞體積分布寬度(red cell distribution width)及平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)變化不明顯。見表4。

表3 160例瘧疾患者的職業(yè)分布

職 業(yè)不同類型/例惡性瘧間日瘧其他合計(jì)/例構(gòu)成比/%工人512247748．1農(nóng)民1130149．5干部職員11912113．1家務(wù)及待業(yè)15174．4商業(yè)服務(wù)642127．5學(xué)生192127．5散居兒童04042．5其他2101138．1

表4 160例瘧疾患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

血細(xì)胞指標(biāo)結(jié)果變化惡性瘧/例間日瘧/例百分比/%WBC減少11912．5增加678．1ANC減少132．5增加7910．0RBC減少303540．6Hb減少194137．5HCT減少303842．5PLT減少474859．4RDW增加524．4MPV增加71010．6

3 討 論

瘧疾為瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病，早期癥狀類似感冒，一般持續(xù)2～3 d，隨后轉(zhuǎn)為典型的周期性發(fā)作,即發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、脾腫大與貧血。本組研究資料顯示,2007—2014年共收治瘧疾160例,患者的臨床表現(xiàn)雖不很典型，但均有發(fā)熱，90.5%的患者表現(xiàn)為發(fā)熱伴出汗，部分伴畏寒、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，極易被誤診為感冒。160例患者24 h內(nèi)就診并行抗瘧治療僅9例(占5.6%)，發(fā)病2～3 d就診行抗瘧治療35例(占21.9%)，發(fā)病3～7 d就診行抗瘧治療55例(占34.4%)，61例(占38.1%)病程超過1周，極少數(shù)因癥狀不典型，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，發(fā)展成重型瘧。

本組資料顯示,8年中瘧疾流行病學(xué)特征有所變化，2007—2009年瘧疾62例，其中間日瘧56例，主要表現(xiàn)為內(nèi)源性感染，主要分布在西南地區(qū)，以安徽為甚，從2010年開始，間日瘧病例數(shù)驟減，這可能與之前我國開展全方位瘧疾防控工作、全國瘧疾疫情大幅度下降、其他省份輸入到南京市的病例數(shù)量減少有關(guān)；2010—2014年瘧疾病98例，其中惡性瘧69例，主要表現(xiàn)為外源性感染，主要來自非洲，且多為在尼日利亞和幾內(nèi)亞的務(wù)工人員。非洲由于其地理位置、氣候及生活條件的限制，一直都是瘧疾的高發(fā)地，并且以惡性瘧為主。隨著經(jīng)濟(jì)全球化，國際交流不斷增加，許多中國人，多為青壯年出國務(wù)工及交流，由于當(dāng)?shù)貤l件的限制以及自身對瘧疾的認(rèn)識(shí)和保護(hù)不足，感染瘧疾的風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)會(huì)多，導(dǎo)致當(dāng)?shù)匕l(fā)病，致使國內(nèi)輸入性惡性瘧疾不斷出現(xiàn)[4]。本組資料也正好印證了這一現(xiàn)象，這也正是2010—2014年惡性瘧高發(fā)的的根本原因，這應(yīng)該引起相關(guān)部門的高度重視，應(yīng)及時(shí)調(diào)整瘧疾防治策略。

目前診斷瘧疾主要根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室的病原檢驗(yàn)來確定。診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn)是在血片或骨髓片中查到瘧原蟲。但在實(shí)際工作中，由于患者就診時(shí)臨床癥狀不典型，醫(yī)務(wù)人員在接診發(fā)熱患者時(shí)缺乏診治經(jīng)驗(yàn)、沒有結(jié)合流行病學(xué)史考慮瘧原蟲感染而忽略涂片找瘧原蟲這一重要步驟，或者有的患者就診時(shí)就已經(jīng)試驗(yàn)性抗瘧治療致血涂片中無典型的瘧原蟲，實(shí)驗(yàn)室工作人員經(jīng)驗(yàn)不足未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，給瘧疾的再燃和傳播創(chuàng)造了條件，這時(shí)患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化能在一定程度上能彌補(bǔ)這一不足。本組病例資料顯示，40.6%的瘧疾患者RBC計(jì)數(shù)減少，37.5%的Hb含量減少，59.4%的PLT計(jì)數(shù)減少。PLT減少是瘧原蟲感染后變化最顯著的指標(biāo)，有些患者到本院就診時(shí)PLT甚至降低到20×109L-1以下，出現(xiàn)低血小板血癥，其次出現(xiàn)RBC、HCT及Hb計(jì)數(shù)的減少，但WBC、ANC、RDW、MPV的變化卻不明顯，與有資料報(bào)道的在瘧疾發(fā)病的初期，大多數(shù)患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白正常，隨著病程的進(jìn)展，逐步表現(xiàn)出貧血、單核細(xì)胞增多、血小板減低的結(jié)論[5- 7]相一致。瘧疾患者貧血程度較輕可能的原因是由于現(xiàn)在生活水平提高了，醫(yī)療條件較好，加上絕大部分患者就診比較及時(shí)，紅細(xì)胞破壞也不會(huì)太嚴(yán)重。瘧疾引起血小板減少的原因可能與血小板在脾內(nèi)滯留和免疫因素引起血小板破環(huán)過多有關(guān)[7]。瘧原蟲(間日瘧)感染可使患者紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)增高[8]，這在本研究中未得到驗(yàn)證，可能與人的種類有關(guān)。

瘧疾是全球關(guān)注的三大疾病之一，一旦誤診誤治發(fā)展成重型瘧，不但增加患者的負(fù)擔(dān)還會(huì)導(dǎo)致第二代病例發(fā)生[9- 10]。醫(yī)務(wù)人員在接診發(fā)熱患者特別是有疫源地接觸史的患者應(yīng)仔細(xì)詢問病情，關(guān)注其流行病學(xué)史，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是莫名血小板減低的患者，即使血檢陰性也要高度警惕瘧疾的可能，必要時(shí)多次血檢，這對防范輸入性瘧疾的傳播顯得尤為重要[11]。同時(shí)實(shí)驗(yàn)室工作人員了解病情后應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真觀察血涂片中有無瘧原蟲，尤其要重視臨床“三熱病人”(初診瘧疾、疑似瘧疾、原因不明發(fā)熱)血檢，對發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲應(yīng)注意鑒別種類及各期形態(tài)，做出正確的判斷，以免耽誤病情、延誤最佳治療時(shí)間[12- 13]。瘧疾患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，血細(xì)胞檢查常有變化，對發(fā)熱患者應(yīng)詳問病史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及早診斷并治療。

[1] KEROUEDAN D.The global Fund to fight HIV/AIDS,TB and malaria policy issues[J].Med Trop (Mars)，2010，70(1)：19- 27.

[2] 雷正龍，王立英.全國重點(diǎn)寄生蟲病防治形勢與主要任務(wù)[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2012，30(1)：1- 5.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.GB26345- 2010 瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010.

[4] 都泓蓮，鄧存良，黃永茂，等.瀘州市18例輸入性瘧疾臨床分析[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38(5)495- 497.

[5] 謝琴秀,韓華,徐媛媛,等.輸入性瘧疾56例臨床特征分析[J].中華疾病控制雜志，2011，15(6):538- 539.

[6] 楊大干，徐晶,鄢翠林.Coulter LH 750血液分析儀在瘧疾診斷初篩中的應(yīng)用[J].浙江檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，10(3):38- 41.

[7] 區(qū)德錦，鄒春燕，黃亞銘.瘧疾患者血小板減少及其機(jī)制探討[J].中華傳染病雜志，2012,30(6):382- 384.

[8] KIM J S，OH J S，CHANG E A，et al.Alteration of platelet counts and lipid profiles after treatment of acute Plasmodium vivax[J].Acta Tropica,2008,106(1):39- 43.

[9] 齊小秋,郝陽,楊維中,等.瘧疾防治手冊[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：2- 3.

[10] HIGA F,TATEYAMA M，TASATO D，et al.Imported malaria cases in Okinawa Prefecture，Japan[J].Jpn J Infect Dis,2013,66(1):32- 35.

[11] 夏志貴,楊曼尼,張少森,等.2011年全國輸入性瘧疾流行病學(xué)分析[J].中華疾病控制雜志，2014，18(3)：226- 230.

[12] 周華云,曹俊,王偉明,等．江蘇省瘧疾流行與控制[J].中國血吸蟲病防治雜志，2009,21(6):503- 506.

[13] 高琪.我國消除瘧疾面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].中國血吸蟲病防治雜志，2011，23(4)：347- 349．

Clinical analysis of the malaria cases in the Second Hospital of Nanjing in 2007- 2014

YU Jin- hong

(TheSecondAffiliatedHospital，SoutheastUniversity,Nanjing210003,China)

Objective: To improve the awareness and diagnosis of malaria, we have studied epidemiologic characteristics of malaria patients in our hospital in the past eight years. Methods: We retrospectively analyzed epidemiological data, clinical manifestation, and auxiliary laboratory examination of 160 malaria patients. Results: 160 malaria patients are mainly from Africa, Southeast Asia and some endemic areas in China. The sex ratio was about 6∶1. We have found that imported and endogenous malaia were mainly falciparum or plasmodium vivax infection repectively. Clinical manifestation of these patients was complex and atypical, which mainly included fever, sweat, and other systematic symptoms. Thrombocytopenia was the primary finding in laboratory examination, followed by erythropenia and decreased hemoglobin. Conclusion: Clinical manifestation of malaria patients is complicated and the analysis of blood cell changes frequently, therefore the epidemiological history combined with laboratory tests is crucial to early diagnosis and treatment of malaria.

malaria parasites; infection; clinical study

2017- 01- 16

2017- 05- 04

郁金紅(1975-)，女，江蘇南京人，副主任技師，醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:2824724230@qq.com

郁金紅.2007—2014年南京市第二醫(yī)院瘧疾患者臨床分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(4)：590- 593.

R197.323.1

A

1671- 6264(2017)04- 0590- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.019