呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

兩種不同處理方式治療嚴重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

目的探討損傷控制性手術及常規(guī)手術治療嚴重創(chuàng)傷性肝破裂的臨床療效。方法選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者78例，其中39例行損傷控制性手術(實驗組)，39例行常規(guī)手術(對照組)，比較兩組患者相關手術指標及治療效果。結果實驗組搶救成功率顯著高于對照組(P< 0.05)；手術時間、術中出血量、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P< 0.05)；兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論損傷控制性手術較常規(guī)手術在治療嚴重創(chuàng)傷性肝破裂的患者方面，可有效提高搶救成功率，術后恢復快，同時可降低術后并發(fā)癥的總發(fā)生率，值得臨床大力推廣。

創(chuàng)傷性肝破裂；損傷控制性手術；常規(guī)手術

近年來腹部損傷的發(fā)病率逐年增加。肝破裂屬腹部損傷中的常見病之一，它在多種腹部外傷中占15%左右，且病情復雜，特別是對于重度肝破裂的患者，其病情往往較為兇險，常常會合并多處臟器損傷，嚴重威脅著患者的生命健康[1]。因此，如何快速有效地控制內(nèi)出血，成為當今治療肝破裂的一大熱點。損傷控制性手術(damage control surgery，DCS)是在上個世紀80年代提出的手術概念，旨在采用快捷、簡便的手術控制傷情的進一步惡化，保留進一步處理的條件，為患者爭取搶救及復蘇時間，利于術后康復[2～4]。本研究分析了DCS與常規(guī)手術治療嚴重性肝破裂患者的臨床療效差異，現(xiàn)報道結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者78例，均符合以下標準：①根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST) 肝破裂分級標準≥Ⅲ級；②術前均簽訂手術知情同意書。排除：①合并心、腦、腎等臟器功能不全者；②患者有原發(fā)性肝癌或其他轉移性腫瘤等。78例患者中39例行損傷控制性手術(實驗組)，男20例，女19例，年齡21～60歲；39例行常規(guī)手術(對照組)，男21例，女18例，年齡19～63歲，兩組患者性別、年齡、損傷分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者入院后均應迅速配備心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征及建立靜脈通路，同時開放氣道，必要時氣管插管。實驗組：①早期手術：經(jīng)腹直肌切口行剖腹探查，對損傷及斷裂的血管進行修補、結扎。用Pringh法阻斷第一肝門以控制出血，同時運用褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞的手段對局部肝裂傷進行處理，若仍有出血，則可將無菌紗布填塞至肝周間隙。②術后復蘇：對患者的重要臟器(如心、腦、腎等)進行保護及維持體溫、液體復蘇，同時改善凝血功能，糾正酸中毒，并使用抗生素預防感染；術后密切監(jiān)護3天，直到患者基本生理功能恢復后再行二期確定性手術。③二期確定性手術：二期確定性手術的目的是將首次手術時的填塞物(如無菌紗布)去除，同時進一步細致探查，查缺補漏，并行確定性肝臟修復及重建，后置管引流并關腹。實驗組的成功在于快速有效的控制創(chuàng)傷，為患者的搶救及復蘇爭取時間。對照組僅予以一期常規(guī)手術治療。

1.4觀察指標記錄兩組患者搶救成功率；圍術期指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量、體溫恢復時間、凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血促凝血酶原時間(APTT)，乳酸清除時間以及損傷嚴重度評分(ISS)；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)+標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05 為統(tǒng)計學有差異。

2 結果

2.1兩組患者搶救成功率比較實驗組搶救成功率(87.2%)顯著高于對照組(71.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.044，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較 [n(%)]

2.2兩組患者圍術期指標比較試驗組患者的手術時間、術中出血量、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；而兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率(25.6%)顯著低于對照組患者(48.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝臟作為人體最大的實質性臟器，屬最容易受損的器官之一，其中肝破裂出血不僅引起肝臟的局部損傷，而且還會嚴重損害患者的生理機能，從而導致內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”，包括凝血功能障礙、低體溫及代謝性酸中毒，三者之間相互影響，逐漸形成惡性循環(huán)，如不及時救治，最終可使機體出現(xiàn)不可逆惡化[5～9]。據(jù)報道，當血液pH<7.25時，機體會經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，導致乳酸酸中毒，其與病死率關系密切，乳酸清除需要時間越長，病死率越高；而低體溫可通過誘發(fā)致死性心律失常，氧解離曲線左移及血管阻力增加等途徑造成患者死亡，同時其可使凝血因子減少且阻礙血小板聚集趨化，從而引發(fā)凝血障礙[10]。而損傷控制性手術則在損傷控制性理論基礎上，由Rotondo等提出的，并逐漸成為創(chuàng)傷外科搶救領域的重要指導原則之一，其重點關注急性損傷后的迅速止血、控制感染及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而避免出現(xiàn)機體生理機能損傷，為再次確定性手術提供了良好條件[11]。研究報道，針對重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ級)且合并失血性休克或出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等患者，均可實行損傷控制性手術[12]。

本研究結果顯示損傷控制性手術組搶救成功率(87.2%)顯著高于常規(guī)手術組(71.8%)(P< 0.05)，表明在嚴重損傷性肝破裂患者中應用損傷控制性手術治療的成功率更高；另外，本研究發(fā)現(xiàn)控制性手術組患者的手術時間、術中出血量、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于常規(guī)手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，表明損傷控制性手術在嚴重損傷性肝破裂患者中的應用安全及可行性較高，且利于患者術后恢復。此外，隨著損傷控制性手術的不斷推廣，使得再出血及膽道感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，這與本次研究結果一致[13]。上述結果得出，DCS較傳統(tǒng)一期常規(guī)手術能夠更快地恢復患者的生理機能且預后良好，體現(xiàn)出損傷控制性手術在治療肝破裂出血患者臨床療效方面的優(yōu)越性。

綜上所述，外傷性肝破裂(Ⅲ～Ⅴ級)患者應用損傷控制性手術可顯著提高治療成功率，且具有術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有較高的臨床應用價值。

[1] Undurraga Perl VJ，Leroux B，Cook MR，et al.Damage control resuscitation and emergency laparotomy：findings from the PROPPR Study[J].J Trauma Acute Care Surg，2016，80(4)：568-575.

[2] 肖霞，李永秀，萬小婭，等.損傷控制外科技術在嚴重肝外傷患者治療中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，49(3) ：290-293.

[3] Trauma laparotomy in a limited resource healthcare setting：A retrospective Cohort Study[J].Int J Surg，2016，28：71-76.

[4] Duchesne JC，Kimonis K，Marr AB，et al.Damage control resuscitationin combination with damage control laparotomy：a survival advantage[J].J Trauma，2010，69(1)：46-52.

[5] Doklesti K，Stefanovi B，Gregori P，et al.Surgical managementof AAST grades III-V hepatic trauma by Damage control surgerywith perihepatic packing and Definitive hepatic repair-singlecentre experience[J].World J Emerg Surg，2015，10：34.

[6] Smith BP，Adams RC，Doraiswamy VA，et al.Review of abdominaldamage control and open abdomens： focus on gastr ointestinalcomplications[J].J Gastrointestin Liver Dis，2010，19(4)：425-435.

[7] Prichayudh S，Sirinawin C，Sriussadaporn S，et al.Managementof liver injuries： predictors for the need of operation and damagecontrol surgery[J].Injury，2014，45(9)：1373-1377.

[8] Lin BC，F(xiàn)ang JF，Chen RJ，et al.Surgical management andoutcome of blunt major liver injuries： experience of damagecontrollaparotomy with perihepatic packing in one traumacentre[J].Injury，2014，45(1)：122-127.

[9] Winearls J，Reade M，Miles H，et al.Targeted CoagulationManagement in Severe Trauma： The Controversies and theEvidence[J].Anesth Analg，2016，123(4)：910-924.

[10]王傳琨，尚東，滕越，等.損傷控制性手術在肝破裂出血治療中的應用體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，8(15)：665-667.

[11]Chovanes J，Cannon JW，Nunez TC，et al.The Evolution ofDamage Control Surgery[J].The Surgical clinics of North America，2012，92(4) ： 859-875.

[12]陳元清，公保才旦.損傷控制外科在老年嚴重外傷性肝破裂中的應用研究[J].青海醫(yī)藥雜志，2015，6(45)：1-3.

[13]高金亭，繆丁丁，程新生，等.肝損傷的診斷與治療[J].中華消化外科志，2014，13(12)：931-934.

Analysis of clinical efficiency of two different methods to treatment of traumatic serious liver rupture

LV Peng，LI Da-wei，ZHANG Lin，GUO Li-zhi

R641

B

1672-6170(2017)05-0242-03

2017-03-06；

2017-04-28)