汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

經(jīng)橈動脈-股靜脈與經(jīng)股動脈-股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對比

汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

目的對比經(jīng)橈動脈—股靜脈與經(jīng)股動脈—股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損(VSD)效果。方法應(yīng)用超聲心動圖篩選適合封堵術(shù)成人VSD患者30例，按隨機數(shù)字表法分為經(jīng)橈動脈-股靜脈途徑封堵VSD(A組)，經(jīng)股動脈-股靜脈途封堵VSD(B組)各15例，分別采用經(jīng)橈動脈-股靜脈途徑介入封堵VSD、經(jīng)股動脈-股靜脈途介入封堵VSD，比較兩組封堵成功率、手術(shù)時間、X射線暴露時間、臥床時間及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果兩組封堵成功率均為100%。兩組手術(shù)時間及X射線曝光時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，橈動脈—股靜脈途徑A組術(shù)后患者臥床時間、其他并發(fā)癥顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結(jié)論兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經(jīng)橈動脈—股靜脈途封堵VSD，術(shù)后患者臥床時間明顯縮短，并可減少各種術(shù)后并發(fā)癥。

先天性心臟??；室間隔缺損；介入治療；封堵術(shù)；橈動脈-股靜脈途徑

隨著Amplatzer室間隔缺損(VSD)封堵器的研制成功，使得經(jīng)導管VSD封堵術(shù)的廣泛開展成為可能[1]。傳統(tǒng)VSD封堵術(shù)介入治療通過股動脈—股靜脈途徑建立軌道放置封堵器[2，3]，此方法術(shù)后患者臥床長，還有可能造成一些并發(fā)癥等[4]。國內(nèi)有學者[5]采用經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑建立軌道介入治療1例VSD個案報道。我們將經(jīng)橈動脈—股靜脈與經(jīng)股動脈—股靜脈兩種途徑封堵成人VSD效果進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2016年12月在我院住院成人VSD患者30例，經(jīng)我科心臟彩超室證實室間隔缺損可行介入封堵的其中男16例，女14例，年齡16～42歲[(25.6±14.5)歲]。VSD直徑4～9 mm，其中10例合并室間隔膜部膨出瘤，右心導管測定肺動脈壓為(22.6±18.5)mmHg。采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑(A組)和經(jīng)股動脈—股靜脈途徑(B組)兩組各15例，符合TTE界定介入治療標準[1]，采用膜部VSD雙盤封堵器介入治療。納入標準:成人、我科心臟彩超顯示VSD上緣距主動脈右冠瓣≧2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流，超聲在大血管短軸五腔心切面9～12點位置。排除標準:①感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。②封堵器安置處有血栓存在，導管插入徑路中有靜脈血栓形成。③巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。④重度肺動脈高壓伴雙向分流。⑤合并出血性疾病和血小板減少。⑥合并明顯肝腎功能異常、心功能不全，不能耐受操作。兩組一般情況比較差異無明顯統(tǒng)計學意義。術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書、溝通記錄，告知患者家屬手術(shù)方法、過程、風險及并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 VSD封堵器及傳送系統(tǒng)采用深圳先健科技醫(yī)療器械公司的產(chǎn)品。A組介入治療方法:穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F橈動脈鞘管；穿刺右側(cè)股動脈，置入6F股鞘。經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導管沿導絲經(jīng)橈動脈、肱動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、升主動脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導絲0.035英寸(260 cm長)經(jīng)右冠脈造影導管沿上述路徑進入左心室，跨越缺損將導絲送入右心室、肺動脈。經(jīng)股靜脈鞘管沿導絲將6F右冠脈造影導管經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，測肺動脈壓力。經(jīng)6F右冠脈造影導管送入抓捕導管，抓捕泥鰍導絲，經(jīng)右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據(jù)左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動圖及X射線指導下，后撤鞘管，打開后傘。行超聲心動圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無殘余分流，并了解封堵器對主動脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運動，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術(shù)。術(shù)后拔出鞘管，橈動脈術(shù)區(qū)紗布覆蓋、繃帶包扎4 h放松，股靜脈術(shù)區(qū)紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)后臥床4 h。B組介入治療方法:穿刺右側(cè)股動脈、股靜脈，分別置入6 F股鞘。經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導管沿導絲經(jīng)右股動脈、腹主動脈、降主動脈、升主動脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導絲0.035英寸(260 cm長)經(jīng)右冠脈造影導管沿上述路徑進入左心室，跨越缺損將導絲送入右心室、肺動脈。經(jīng)股靜脈鞘管沿導絲將6F右冠脈造影導管經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，測肺動脈壓力。經(jīng)6F右冠脈造影導管送入抓捕導管，抓捕泥鰍導絲，經(jīng)右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據(jù)左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動圖及X射線指導下，后撤鞘管，打開后傘。行超聲心動圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無殘余分流，并了解封堵器對主動脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運動，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術(shù)。術(shù)后拔出鞘管后局部按壓15 min，加壓包扎，穿刺肢體制動8 h，臥床20 h，局部沙袋壓迫8小時。兩組均應(yīng)用抗生素3 d，服用阿司匹林6個月，均于術(shù)后24 h、1個月、3個月、6個月復查超聲心動圖、心電圖和胸片隨訪。

1.2.2觀察指標 手術(shù)時間、X射線曝光時間、術(shù)后并發(fā)癥

1.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用統(tǒng)計學SPSS 17.0軟件。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中過程比較經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑與經(jīng)股動脈—股靜脈途徑封堵成功率均為100%。經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑A組例橈動脈迂曲，導絲不能通過，后經(jīng)肱動脈-股靜脈途徑成功封堵。均無主動脈瓣返流及殘余分流。兩組手術(shù)時間、X射線曝光時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較A組術(shù)后臥床4 h，股靜脈術(shù)區(qū)無出血、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，橈動脈術(shù)區(qū)繃帶包扎4 h后放松，無出血、血腫、術(shù)后隨訪無橈動脈閉塞等。1例經(jīng)肱動脈—股靜脈途徑(A組)術(shù)后8 h放松繃帶，前臂有少量皮下出血點，1周后完全消失；術(shù)后出現(xiàn)完全右束支傳導阻滯2例，不完全右束支傳導阻滯2例，不完全左束支傳導阻滯1例；B組絕對臥床12 、24 h后下床，有2例術(shù)區(qū)少量出血，1例血腫，經(jīng)重新加壓包扎，重新臥床24 h后未在出血。術(shù)后6 d，2例可觸及術(shù)區(qū)硬結(jié)。術(shù)后出現(xiàn)完全右束支傳導阻滯1例，不完全右束支傳導阻滯3例，不完全左束支傳導阻滯2例。兩組傳導阻滯發(fā)生情況見表1，兩組比較無統(tǒng)計學意義?；颊呔?jīng)術(shù)后應(yīng)用地塞米松3～5 d后均恢復正常竇性心律。兩組患者于術(shù)后24 h、1 d、3 d和6 d超聲心動圖隨訪封堵器位置良好，心電圖均無明顯心律失常。

表1 兩種途徑手術(shù)情況比較

3 討論

早期確診VSD后均由心臟外科采取開胸體外循環(huán)下直視修補術(shù)進行治療。雖然也挽救了許多患者的生命，但開胸手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風險高、術(shù)后患者身體遺留永久性瘢痕等諸多弊端。近些年經(jīng)皮穿刺封堵術(shù)介入治療在臨床上應(yīng)用，創(chuàng)傷小、風險低、術(shù)后患者身體無瘢痕，已被許多VSD患者接受。但并非所有VSD患者都適合行封堵術(shù)介入治療，介入治療前應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖篩選VSD介入治療適應(yīng)癥非常重要[1]，對于不適應(yīng)選擇介入治療的患者，譬如缺損直徑>1.0 cm、缺損靠近主動脈瓣下釋放封堵器影響主動脈瓣功能、聯(lián)合不能行介入治療的其他先天性心臟病者，仍然還需要由心臟外科采取開胸手術(shù)修補的方法進行治療。

傳統(tǒng)介入治療方法是穿刺股靜脈和股動脈，通過經(jīng)股動脈—股靜脈途徑放置封堵器[2，3]。采用傳統(tǒng)方法術(shù)后患者至少需要臥床24 h，還有可能造成股動脈穿刺部位易產(chǎn)生局部血腫、硬結(jié)等并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤、靜脈血栓形成甚至肺動脈栓塞等[4]。本研究采用經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑建立軌道，若橈動脈穿刺有困難時，亦可采用經(jīng)肱動脈—股靜脈途徑進行封堵，獲得了良好的治療效果。

與經(jīng)股動脈—股靜脈途徑比較， 經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑有以下優(yōu)點:①拔除橈動脈鞘管后，只需繃帶包扎，不許局部按壓，股靜脈術(shù)區(qū)僅需短時輕度按壓，減少了術(shù)者勞動量，節(jié)約術(shù)后局部按壓時間。②僅穿刺股靜脈，不需穿刺股動脈，極大程度降低了動靜脈瘺、假性動脈瘤形成可能；降低了出血風險。③縮短術(shù)后臥床時間，減輕了患者痛苦；因患者可提前活動，避免了靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。④不增加手術(shù)時間及X射線曝光時間；不增加心律失常、主動脈瓣返流等并發(fā)癥。

經(jīng)橈動脈—股靜脈途徑介入治療VSD效果雖好，但并非所有VSD患者都適應(yīng)采取者這一方法進行介入治療，采取此方法介入治療VSD患者有如下注意事項:①兒童橈動脈相對細小，不宜經(jīng)此途徑。本研究選擇成人16周歲以上成人患者作為研究對象，均穿刺成功。②術(shù)前行Allen’s試驗，試驗陽性方可經(jīng)此途徑。③首選右側(cè)橈動脈，如因橈動脈穿刺不成功，橈動脈迂曲導管不能通過，可選擇肱動脈，必要時經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑。

綜上，兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經(jīng)橈動脈—股靜脈途封堵VSD，術(shù)后患者臥床時間明顯縮短，并可減少各種術(shù)后并發(fā)癥。由于本研究例數(shù)有限，尚需積累更多的經(jīng)驗，深入評價尚有待于實踐中進一步觀察。

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Comparison of transcatheter closure of ventricular septal defects by radial artery-femoral vein or femoral artery-femoral vein

WANG Yan-yu，LIU Xiang-yong，QU Hong-pei，CHEN Rui-xiao

R541.1

B

1672-6170(2017)05-0244-03

2017-03-12；

2017-07-16)