張 欣，喻 華，張 杰，劉 鑫，龍姍姍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610072

四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細菌耐藥性分析

張 欣，喻 華，張 杰，劉 鑫，龍姍姍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610072

目的對四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細菌分布及耐藥情況進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法將2013～2015年臨床分離的腸桿菌科細菌，采用自動化儀器檢測法，按照統(tǒng)一技術(shù)方案測定監(jiān)測藥物對細菌的敏感性，依據(jù)2013～2015年CLSI標準，用WHONET軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果按患者首次分離菌株進行統(tǒng)計分析，共收集腸桿菌科細菌6043株，6043株腸桿菌科細菌中，共檢出大腸埃希菌2965株、肺炎克雷伯菌1846株、陰溝腸桿菌345株。3年間，腸桿菌科細菌對氨基糖胺類及喹諾酮類抗生素耐藥率基本持平，(內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類的耐藥性均有不同程度的升高，尤其是碳青霉烯類抗生素，其耐藥性有逐年遞增的趨勢。此外，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌僅對阿米卡星敏感率較高，其檢出率在3年內(nèi)呈逐年升高趨勢。結(jié)論四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細菌耐藥仍呈增長趨勢，多重耐藥和廣泛耐藥菌株檢出率的增加對臨床治療造成嚴重威脅，應(yīng)充分利用細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進行感控管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。

腸桿菌科細菌；細菌耐藥性監(jiān)測；耐藥率

腸桿菌科細菌包括一大群生物性狀相似的革蘭陰性無芽孢桿菌，包括埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬等，其分布廣，宿主范圍大，人、動物、植物都有寄生或共生，也可在土壤或水中共存，與人類關(guān)系密切。在臨床上可引起各種感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道、血流感染等。隨著頭孢菌素類藥物的廣泛使用及AmpC酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extend-spectrum β-lactamases， ESBLs)的產(chǎn)生，腸桿菌科細菌對多種抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，尤其是多重耐藥(multi-drug resistant， MDR)株及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(arbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE)的出現(xiàn)，使臨床治療面臨了嚴峻挑戰(zhàn)，需要進一步深入了解其耐藥性變化趨勢。

1 材料與方法

1.1菌株來源四川省人民醫(yī)院2013～2015年臨床分離的腸桿菌科細菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2藥敏實驗及質(zhì)量控制①細菌鑒定:采用VITEK 2 compact系統(tǒng)或VITEK MS系統(tǒng)進行細菌鑒定。②藥敏測定:按照技術(shù)方案要求，使用vitek 2 compact系統(tǒng)進行藥敏測定(MIC法)。③質(zhì)量控制:按照CLSI要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853。在實驗條件穩(wěn)定下實行每周1次進行常規(guī)質(zhì)量控制程序。

1.3數(shù)據(jù)分析藥敏判讀標準：參照CLSI指南歷年細菌藥物敏感折點[1]進行結(jié)果判讀，其中腸桿菌科頭孢哌酮/舒巴坦細菌藥敏折點按Jones等報道[2]的以頭孢哌酮單藥的藥敏標準判讀。質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1腸桿菌科細菌的分布共分離腸桿菌科細菌6043株，其中大腸埃希菌占49.1%(2965株)，肺炎克雷伯菌占30.5%(1846株)，陰溝腸桿菌占5.7%(345株)。其他腸桿菌科細菌包括產(chǎn)氣腸桿菌209株，產(chǎn)酸克雷伯菌155株，弗氏檸檬酸桿菌106株，粘質(zhì)沙雷菌86株，奇異變形桿菌28株，雷氏普羅威登斯菌22株等。3年中腸桿菌科細菌的檢出率基本持平，分別為39.4%、39.4%和39.7%，見表1。腸桿菌科細菌主要分離自住院患者占91.6%(5538/6043)。菌株主要分離自呼吸道標本(包括痰液和支氣管肺泡灌洗液)、尿液(包括尿液和導(dǎo)尿)、其他標本(包括精液、分泌物、排泄物等)和血液，分別為1929株(30.1%)、1780株(27.8%)、1142株(17.8%)和599株(9.4%)，見表2。

表1 2013～2015年腸桿菌科細菌檢出率

表2 2013～2015年腸桿菌科細菌的標本種類分布[n(%)]

2.2腸桿菌科細菌的耐藥趨勢腸桿菌科細菌對頭孢唑啉和氨芐西林的耐藥率較高(>80%)；耐藥率<30%的藥物包括頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星，見表3。

表3 2013～2015年常見腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R代表耐藥，S代表敏感

3年間，腸桿菌科細菌對氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物及氨曲南的耐藥率基本持平，對常見青霉素類(氨芐西林)及青霉素/酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、3代(頭孢他啶、頭孢曲松等)頭孢菌素、4代頭孢菌素(頭孢吡肟)及碳青霉烯類(厄他培南、亞胺培南及美羅培南)耐藥率均有不同程度的升高，見表4。

表4 2013～2015年腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥比較

2.3不同科室腸桿菌科細菌的耐藥率不同科室臨床分離的腸桿菌科細菌對大多數(shù)藥物的耐藥率以兒科病房最低，而對碳青霉烯類抗生素耐藥率以ICU最高，手術(shù)科室、非手術(shù)科室和門診次之，兒科最低，見表5。

表5 不同科室的腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4多重耐藥腸桿菌科細菌(MDR-E)檢出率MDR-E判定標準[3]：本實驗室對以下4類抗生素中三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌科細菌判定為MDR-E：A.頭孢菌素類(頭孢吡肟、頭孢他定)；B.氟喹諾酮類(左氧氟沙星，環(huán)丙沙星)；C.氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)；D.青霉素類(氨芐西林)。本次分析以頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和慶大霉素三種抗菌藥物同時耐藥的菌株作為MDR-E。數(shù)據(jù)分析顯示，總體MDR-E檢出率呈升高趨勢，MDR大腸埃希菌檢出率有明顯上升，MDR肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌檢出率在2014年小幅下降后又有所反彈，見表6。

表6 2013～2015年多重耐藥腸桿菌科菌株分布

2.5耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)率及耐藥率CRE定義為對厄他培南、亞胺培南和美羅培南任一藥物耐藥[3]，2013～2015年CRE菌株數(shù)基本呈上升趨勢，見表7。藥敏結(jié)果顯示CRE菌株對阿米卡星敏感率較高(>80%)，對呋喃妥因敏感率相對較高(>50%)，對其它藥物耐藥率均很高，見表8。

表7 2013～2015年耐碳青霉烯類腸桿菌科菌株分布

表8 2013～2015年耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌科細菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥，且有些腸桿菌科細菌尤其是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等存在的多重耐藥問題，已成為當(dāng)今醫(yī)療機構(gòu)面臨的最大難題[4，5]。

2013～2015年四川省人民醫(yī)院臨床分離的腸桿菌科細菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，陰溝腸桿菌排在第三位，此外幾種主要的細菌包括產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌等。腸桿菌科細菌主要分離自呼吸道、尿液和血液標本。腸桿菌科細菌的分布及來源與中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014年細菌耐藥檢測報告[6]基本一致。歐美一項研究顯示：在ICU和非ICU分離呼吸道標本的分別為 46.4% 和17.6%[7]。本次分析也發(fā)現(xiàn)，呼吸道標本是細菌最主要的標本來源，其中以痰標本最多，痰標本質(zhì)量對結(jié)果的影響至關(guān)重要。回顧四川省人民醫(yī)院腸桿菌屬細菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化，發(fā)現(xiàn)除少數(shù)抗生素在三年時間基本保持同一耐藥水平，其他常用抗菌藥物的耐藥率在2013年后均有所提高， 呼吸道標本(主要是痰液)仍為臨床標本的主要來源[8]，血液和無菌體液標本所占比例仍處于低水平狀態(tài)，規(guī)范臨床標本的合理送檢以及抗生素合理使用形勢仍很嚴峻。

本研究結(jié)果顯示：ICU 分離菌株對頭孢菌素類藥物(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)、含酶抑制劑(氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦)、氨曲南及碳霉烯類藥物(厄他培南、亞胺培南和美羅培南)的耐藥率顯著高于其他科室分離株， 兒科分離株對氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率顯著低于其他科室分離株。ICU和手術(shù)病房的耐藥現(xiàn)象較內(nèi)科和門診嚴重，兒科分離菌株耐藥率最低。Sader 等[7]在一項監(jiān)測數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，美國ICU分離株對氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松和派拉西林-他唑巴坦的敏感率顯著低于非ICU科室，這一點與本項研究中得出的結(jié)果基本一致。

本研究顯示CRE檢出率呈升高趨勢。中國CHINET2014年數(shù)據(jù)顯示耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌主要為肺炎克雷伯菌，較2010年增長2.2倍[7]，英國倫敦的一項研究報告顯示耐碳霉烯類的腸桿菌科細菌的分離率由2009年的2.2%上升到2011～2012年度的11.5%，CRE分離率呈顯著性升高[10]。CRE菌株的迅速升高及其蔓延態(tài)勢是國內(nèi)外共同面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。分析CRE菌株的科室分布，發(fā)現(xiàn)最多分布在ICU(19.4%，36/188)，可能與ICU患者的免疫狀態(tài)、住院時間長及長期使用廣譜抗菌藥物有關(guān)。特殊耐藥菌株的藥敏試驗結(jié)果顯示，CRE菌株對常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)象嚴重，CRE僅對阿米卡星的耐藥率<20%。。

研究數(shù)據(jù)表明：住院患者中分離菌株95.2%；標本分布主要為呼吸道標本，占30.1%，分離自呼吸道標本的肺炎克雷伯菌最多，占肺炎克雷伯菌總數(shù)的62.2%，大腸埃希菌主要來源于尿液標本，占總數(shù)的38.6%。痰液標本的臨床分離率無明顯下降，血液標本的菌株分離率仍保持在10%左右，提示臨床仍需加強微生物標本的合理送檢，降低不合格標本的送檢率，提高血液等高價值標本送檢率；對常用抗菌藥物的耐藥率與國內(nèi)外報道基本一致；2013～2015年各抗菌藥物的耐藥率變化雖有輕微波動但整體仍呈上升趨勢，規(guī)范抗生素的合理使用任務(wù)仍然很艱巨；來自不同科室的分離株對常用抗菌藥物的耐藥率有差異，ICU耐藥現(xiàn)象最為嚴重；MDR和CRE菌株分離率呈上升趨勢。

碳青霉烯類是治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起感染的最有效的藥物，但近年來，CRE菌株的檢出率呈逐年上升趨勢[10]。由于CRE菌株往往呈XDR或 PDR的特征，導(dǎo)致感染患者可能陷入無藥可用的困境[11]。

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Analysis of bacterial resistance of enterobacteriaceae in Sichuan Provincial People’s Hospital during 2013～2015

ZHANG Xin， YU Hua， ZHANG Jie， LIU Xin， LONG Shan-shan

R446.5

B

1672-6170(2017)05-0235-05

2017-03-21；

2017-05-23)