李朝國，楊 春

(1.成都市青羊區(qū)第九人民醫(yī)院外科，四川 成都 610091；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床效果觀察

李朝國1，楊 春2

(1.成都市青羊區(qū)第九人民醫(yī)院外科，四川 成都 610091；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻(AIO)的臨床療效。方法2014年11至2015年11月四川省人民醫(yī)院胃腸外科收治的AIO患者41例，其中22 例實(shí)施腹腔鏡下粘連松解術(shù)(腹腔鏡組)，19例實(shí)施開腹手術(shù)(對照組)，比較兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，腹腔鏡組患者肛門通氣時(shí)間、拔尿管時(shí)間以及住院天數(shù)均短于對照組(P< 0.05)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪1年復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻療效較好，復(fù)發(fā)率低，患者接受程度高，術(shù)中要規(guī)范操作，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥

腸粘連是胃腸外科常見病，是由多種原因引起的腸管與腸管之間，腸管與腹膜之間，腸管與腹腔臟器之間的不正常黏附，常見原因?yàn)楦骨桓腥竞透共渴中g(shù)[1]。粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)是腸粘連所導(dǎo)致胃腸功能障礙的的嚴(yán)重后果，是腸梗阻中最常見的一種類型，約占所有腸梗阻的40%～60%[2]。AIO經(jīng)非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作的病例應(yīng)考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然能解除引起癥狀的粘連，但術(shù)后仍會形成新的粘連，可能導(dǎo)致再次發(fā)病，且腹壁創(chuàng)傷較大，并非治療腸粘連的理想方式[1]。腹腔鏡手術(shù)因其能有效減少或避免傳統(tǒng)外科手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥，已引起越來越多的外科醫(yī)師關(guān)注，并已應(yīng)用于治療腸粘連梗阻[3]。本研究對22 例AIO患者實(shí)施腹腔鏡下粘連松解術(shù)，并以19例開腹手術(shù)患者為對照，探討腹腔鏡應(yīng)用于粘連性腸梗阻的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年11至2015年11月四川省人民醫(yī)院胃腸外科收治的符合本研究排除標(biāo)準(zhǔn)的AIO患者41例。所有患者經(jīng)腹部超聲、X射線、CT或造影等檢查結(jié)合臨床癥狀診斷為AIO。腹腔鏡手術(shù)治療腹部手術(shù)后粘連性小腸梗阻的主要困難和挑戰(zhàn)包括極小的操作空間、擴(kuò)張腸袢易碎性以及難以明確的梗阻原因，因此應(yīng)嚴(yán)格而謹(jǐn)慎地選擇行腹腔鏡探查治療粘連性腸梗阻的病例[4]。為了使我們的對照研究具有可信性，特制定了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸道腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)或其他非腹部手術(shù)原因?qū)е碌腁IO；②既往手術(shù)次數(shù)>2次；③距離上次手術(shù)時(shí)間<1年；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎或血液系統(tǒng)疾病者；⑤手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸管粘連緊密、廣泛粘連者；⑥合并腹膜炎明顯，考慮有絞窄性腸梗阻，或者術(shù)前腹脹明顯的患者；⑦術(shù)后失訪或隨訪不足1年者。將患者分為腹腔鏡組和對照組，分組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者入院號尾數(shù)奇、偶分組，奇數(shù)患者進(jìn)入腹腔鏡組，偶數(shù)患者進(jìn)入對照組；②對患者進(jìn)行知情同意談話后，簽署知情同意書：進(jìn)入腹腔鏡組不愿意接受腹腔鏡手術(shù)的患者調(diào)配到對照組；同理，進(jìn)入對照組但要求進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者調(diào)配到腹腔鏡組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果：腹腔鏡組22例，其中男14例，女8例，年齡23～64歲[(42.7±6.9)歲]；既往手術(shù)史：闌尾切除術(shù)8例，膽囊切除術(shù)6例，子宮切除術(shù)3例，其他腹部手術(shù)史5例。對照組19例，男11例，女8例，年齡26～66歲[(43.8±6.2歲)]；既往手術(shù)史：闌尾切除術(shù)7例，膽囊切除術(shù)6例，子宮切除術(shù)2例，其他腹部手術(shù)史4例。兩組性別、年齡、既往手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組：患者實(shí)施氣管插管全醉，建立氣腹，壓力13～15 mmHg。在靠近臍部但是距離原腹部手術(shù)疤痕至少6 cm的位置使用開放法穿刺第一枚Trocar，置入腹腔鏡后充分探查，對于不適合繼續(xù)腔鏡者中轉(zhuǎn)開腹。可行腹腔鏡手術(shù)者，根據(jù)腸粘連范圍和程度選擇操作孔，在病變對側(cè)10 cm左右的區(qū)域穿刺置入10 mm Trocar，并根據(jù)情況可再置入1～2枚5～10 mm Trocar作為輔助操作孔。用超聲刀或剪刀切斷腹膜或手術(shù)剝離面之間、腸管與腸管之間的粘連纖維束帶或大網(wǎng)膜，松解梗阻腸管。病變粘連部位一般在腸管與原手術(shù)切口下方的腸袢，擴(kuò)張及空虛交界處即為病變部位。對腸管間粘連要用鈍性與銳性相結(jié)合的分離方法，血管用鈦夾鉗夾后剪斷，腸管與腹壁粘連成角的采用電剪分離。需要行腸切除術(shù)者，可于腹部做2～3 cm切口，將腸管提出腹腔，再實(shí)施手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者有明顯腹膜炎征象、腸管損傷等情況，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢，仔細(xì)探查小腸有無破裂，用生理鹽水反復(fù)沖洗，創(chuàng)面處涂抹透明質(zhì)酸鈉，盡可能不留置腹腔引流管。術(shù)后酌情予以抗感染等支持治療。開腹手術(shù)組：氣管插管全麻。取正中切口或原手術(shù)切口為入路，明確梗阻部位后銳性和鈍性結(jié)合的方式分離粘連，小腸分離困難者可適當(dāng)切除。術(shù)畢視患者時(shí)間情況決定是否留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)后觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動恢復(fù)時(shí)間、拔導(dǎo)尿管時(shí)間、并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)后72 h采用VAS 評分記錄患者疼痛情況。出院前采用自制滿意度問卷評價(jià)患者滿意度：對手術(shù)療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后傷口疼痛、傷口愈合及美觀度5個(gè)方面進(jìn)行打分(每點(diǎn)分值20分，總分100分)調(diào)查患者滿意度。出院后通過定期門診復(fù)診、電話隨訪等形式觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組和開腹手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但是腔鏡組患者肛門通氣時(shí)間、拔尿管時(shí)間以及住院天數(shù)均短于對照組(P< 0.05)，見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。患者隨訪1年，腔鏡組發(fā)生1例間斷性腹痛，保守治療后好轉(zhuǎn)出院，腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例。對照組6例再次發(fā)生腸梗阻癥狀，5例保守治療后出院，1例再次手術(shù)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

3 討論

腸粘連作為腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，始終沒有得到很好的解決，腸粘連導(dǎo)致的腸梗阻更是不容忽視，但是對于該并發(fā)癥的處理目前尚沒有可信度較高的建議或臨床指南[5]。腸粘連主要經(jīng)過切口粘連-非手術(shù)部位粘連的機(jī)制而形成交錯(cuò)粘連，幾乎所有的腹腔手術(shù)后均可形成不同程度的腹腔粘連，粘連較嚴(yán)重者可導(dǎo)致不同程度的腸梗阻，多數(shù)AIO患者經(jīng)保守治療后癥狀緩解，但仍有約10%的患者會出現(xiàn)腸梗阻反復(fù)發(fā)作的情況，患者不得不再次進(jìn)行手術(shù)治療[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)能直接消除粘連，但是創(chuàng)傷較大，患者需要較長時(shí)間恢復(fù)，再次發(fā)生粘連的概率卻并沒有降低，雖然手術(shù)水平的提高以及防粘劑的使用，能夠一定程度上改善本次手術(shù)的粘連，但是手術(shù)次數(shù)的增加又增加了粘連的發(fā)生機(jī)會。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，切口裂開或感染的情況較少。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，可以在直視下全面、系統(tǒng)地探查腹腔，患者肥胖及腹壁過厚的脂肪肥對手術(shù)的影響較小，操作者可清楚的查看到開腹手術(shù)不易查看到的部位，手術(shù)操作的準(zhǔn)確性更高，對腸管漿肌層的損傷更小[7]。另外，腔鏡使用超聲刀大大改善了電刀止血不徹底的情況，減少了吻合口出血、吻合口瘺的發(fā)生率。和開腹手術(shù)相比，腹腔鏡除上述傳統(tǒng)的優(yōu)勢外，針對AIO手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可不經(jīng)原疤痕處進(jìn)入腹腔，探查腹腔時(shí)也可遠(yuǎn)離原切口部位，對粘連腸道有一定的保護(hù)作用，而且手術(shù)中不必將腸管長時(shí)間暴露在外。腹腔鏡手術(shù)方式的上述優(yōu)勢均有利于減少術(shù)后再次粘連的發(fā)生，從而打破“手術(shù)-梗阻-再手術(shù)-再梗阻”的不良循環(huán)[8]。

表2 兩組手術(shù)治療情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n)

本研究對兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面并沒有明顯優(yōu)勢，這可能和醫(yī)生操作熟練程度、手術(shù)器械、醫(yī)生個(gè)人水平等多種因素有關(guān)，但是從患者肛門通氣時(shí)間、拔尿管時(shí)間、住院天數(shù)等患者恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)看，腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后疼痛程度較輕，滿意度高，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低。上述結(jié)果提示，對于有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的AIO患者，單一從臨床治療的角度看，腹腔鏡手術(shù)療效好，優(yōu)勢明顯。但是有學(xué)者提出[9]，術(shù)后腸粘連是患者腹腔內(nèi)炎癥、積血、異物刺激、腹部切口以及患者體質(zhì)等多個(gè)因素共同作用的結(jié)果，因此對于AIO的手術(shù)方式選擇，要綜合考慮患者的情況，包括既往手術(shù)次數(shù)，上次手術(shù)的性質(zhì)，患者體檢時(shí)腹脹程度，粘連的廣泛程度、致密程度以及是否出現(xiàn)絞窄等情況，對于可能出現(xiàn)探查范圍廣、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長的AIO，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，不可盲目行腹腔鏡手術(shù)。由于腹腔鏡粘連松解術(shù)中不易行腸管切開減壓手術(shù)，對于有嚴(yán)重腹脹或絞窄性腸梗阻可能者應(yīng)禁忌腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡探查鏡下處理困難者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[10]。

[1] 潘凱，楊雪菲.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：251.

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Observationontheclinicalefficacyoflaparoscopicsurgeryforadhesiveintestinalobstruction

LIChao-guo1，YANGChun2

(1.DepartmentofGeneralSurgery，TheNinthPeople’sHospitalofQingyangDistrict，Chengdu610091，China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YANGChun

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic surgery for adhesive intestinal obstruction (AIO).MethodsForty-one AIO patients from November 2014 to November 2015 were treated in Sichuan Provincial Hospital.Of these patients，22 were treated with laparoscopic surgery (laparoscopic group) while 19 cases were treated with open surgery (control group).The relative indexes were compared between the two groups.ResultsThe operation time between two groups was similar (P> 0.05)，but in the aspects of anal ventilation time，extubation time and hospitalization time in the laparoscopic group were shorter than that in the control group (P< 0.05).The incidence of complications and 1-years recurrence rate in the laparoscopic group were lower than that in the control group (P< 0.05).ConclusionThe laparoscopic surgery in the treatment of AIO is better and the recurrence rate is lower with high degree of acceptance.However，the operation should be standardized and strictly grasp the indications.

Adhesive intestinal obstruction；Laparoscopic operation；Complication

楊 春

R574.2

A

1672-6170(2017)05-0220-03

2017-05-08；

2017-07-20)