湖北省恩施州中心醫(yī)院放射科(湖北 恩施 445000)

張麗君 周 昊 邱妮妮

早期彌漫性軸索損傷患者CT影像特點(diǎn)與預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

湖北省恩施州中心醫(yī)院放射科(湖北 恩施 445000)

張麗君 周 昊 邱妮妮

目的研究早期彌漫性軸索損傷(DAI)患者CT影像特點(diǎn)與預(yù)后危險(xiǎn)因素分析。方法 將我院2012年5月至2014年6月收治的79例早期DAI患者納入研究對(duì)象行回顧性分析，其中2例隨訪過(guò)程中失聯(lián)脫落研究。分析患者一般資料與CT影像特點(diǎn)，并于入院后6個(gè)月隨訪預(yù)后情況，按照預(yù)后效果分為預(yù)后良好組(37例)、預(yù)后不良組(40例)，對(duì)兩組病例資料行單因素與多因素Logistic回歸分析，探究影響DAI預(yù)后的獨(dú)立高危因素。結(jié)果 CT影像分析顯示，77例患者中58例患者有病灶檢出，19例患者未檢出病灶；其中27例出現(xiàn)微出血病灶，24例檢出水腫灶，另7例為非出血性病灶；11例出現(xiàn)中間微出血低信號(hào)、外圍水腫高信號(hào)影像。24例患者的出血灶位于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、灰白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、小腦、基底節(jié)等組織界面，直徑均在2mm以下。18例患者急性期合并腦腫脹、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌散性腦萎縮等非典型表現(xiàn)。因素分析顯示瞳孔變化、入院格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、昏迷時(shí)間為影響DAI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論 微出血灶、水腫灶的形成為DAI患者的典型CT影像特征，瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、昏迷時(shí)間為影響預(yù)后的獨(dú)立高危因素，可為DAI的早期診斷與治療提供重要依據(jù)。

彌漫性軸索損傷；CT影像；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

腦彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是一種創(chuàng)傷性腦損害疾病，由顱腦旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的加速度或加加速度于腦組織內(nèi)形成剪切力，致使神經(jīng)軸索受損甚至斷裂，一旦發(fā)生便可造成患者意識(shí)障礙[1]。DAI屬外傷致病，強(qiáng)烈的顱腦損傷造成患者神經(jīng)功能受損，植物存活、死亡率較高，危害極大[2]。因此，早期診斷對(duì)DAI的及時(shí)救治、提高預(yù)后質(zhì)量有重要意義。目前臨床對(duì)早期DAI的診斷仍較為困難，本文對(duì)我院2012年5月至2014年6月收治的77例早期DAI患者的一般資料及CT影像行回顧性分析，旨在總結(jié)其CT影像特征，并探討預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年5月至2014年6月收治的79例早期DAI患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料行回顧性分析。其中男43例，女36例，年齡14～62歲，平均年齡(32.57±17.28)歲。致傷原因分為：交通事故致傷35例，高處墜落致傷27例，鈍器擊打致傷17例。所有研究對(duì)象均有明確外傷史、傷后出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，部分伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、凝視麻痹及下丘腦癥狀，生命體征紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦外傷史或顱腦病變者、有肝、腎、心臟等重要器官合并傷情者。另有2例于隨訪過(guò)程中失聯(lián)脫落研究。所有患者入院后均以CT行初步診斷，術(shù)中病理活檢證實(shí)為軸索損傷，病例資料完整。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者家屬均對(duì)本次研究知情并自愿參與，已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法所有患者均于入院后24h內(nèi)接受CT檢查，入院后2周內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查。儀器為德國(guó)Siemens SOMATOM Defintion 64層螺旋CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，對(duì)病灶部位作常規(guī)橫軸位掃描，從顱底向顱頂方向連續(xù)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，電流190mA，層厚5mm，矩陣512×512，層間距10mm。

1.3 數(shù)據(jù)處理由我院神經(jīng)外科影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)CT圖像判斷病灶數(shù)目、圖像特征，分析早期彌漫性軸索損傷的CT影像特點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)所有患者入院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)[3]，入院后6個(gè)月內(nèi)對(duì)經(jīng)復(fù)診或隨訪了解患者預(yù)后情況，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[3]為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。GOS預(yù)后情況可分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡五種情形，將良好、中殘等級(jí)患者納入預(yù)后良好組(37例)，重殘、植物生存和死亡患者納入預(yù)后不良組(40例)。對(duì)兩組病例資料行單因素與多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic因素分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期DAI患者CT影像特點(diǎn)77例患者中58例患者有病灶檢出，19例患者未檢出病灶。其中27例病灶檢出患者CT影像顯示高、低或混雜信號(hào)的微出血病灶，24例患者檢出水腫灶，形狀為點(diǎn)狀、片狀或條狀，邊界不清晰；其中11例出現(xiàn)中間微出血低信號(hào)、外圍水腫高信號(hào)影像。另7例CT影像為非出血性病灶，病灶呈現(xiàn)低密度影或等密度影。在病灶分布區(qū)域分析中，24例患者的出血灶位于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、灰白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、小腦、基底節(jié)等組織界面，直徑均在2mm以下。18例患者急性期合并腦腫脹、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌散性腦萎縮等非典型表現(xiàn)。圖1為DAI的CT典型表現(xiàn)。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組病例資料對(duì)比經(jīng)病例資料組間對(duì)比，瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、是否伴隨腦腫脹、昏迷時(shí)間、并發(fā)腎功能異常是影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素(P＜0.05)，見表1。

2.3 影響DAI患者預(yù)后的Logistic多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素分別賦值輸入多因素分析表格中，得出瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、昏迷時(shí)間為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料對(duì)比[n（%）]

表2 影響DAI患者預(yù)后的Logistic多因素分析

圖1-8 DAI的CT典型表現(xiàn)。圖1-2 35歲女性患者，高處跌落致傷，CT顯示兩側(cè)額葉、基底節(jié)多發(fā)性出血點(diǎn)；圖3-4 18歲女性患者，車禍致傷，CT顯示環(huán)池出血，兩側(cè)額、顳葉底部有散在出血病灶；圖5-6 29歲男性患者，車禍致傷，CT影像可見皮灰質(zhì)交界處、白質(zhì)內(nèi)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)小腦均有點(diǎn)狀高密度影；圖7-8 50歲男性患者，車禍致傷，CT顯示蛛血、雙腦側(cè)室出血左側(cè)基底節(jié)有一個(gè)高密度影。

3 討 論

DAI是一類由外傷引起的嚴(yán)重顱腦損傷，以廣泛軸索斷裂為主要特點(diǎn)，整體預(yù)后情況較差。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，DAI致死率可達(dá)60%，在存活病例中重度殘疾、植物生存比例也高達(dá)30～40%[4]。對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理研究顯示，顱腦受劇烈外力撞擊時(shí)，不同腦組織間密度、所受剪應(yīng)力不同，可引起不同腦組織的相對(duì)位移，神經(jīng)纖維在軸向牽拉作用力下斷裂、分離便形成DAI[5]。且在DAI發(fā)生后幾天內(nèi)，受損軸突還可繼發(fā)性病變引起腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞器聚集于軸突、軸索斷裂并最終形成收縮球[6]。因此，DAI的早期診斷對(duì)及時(shí)治療，延緩軸索損傷進(jìn)程，提升預(yù)后效果有重要意義。

但DAI的臨床表現(xiàn)缺乏顯著特異性，目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期檢出有一定難度。CT是診斷顱內(nèi)損傷的傳統(tǒng)手段，掃描速度快、對(duì)微出血點(diǎn)的敏感性都使之成為檢查DAI的常用方法。針對(duì)目前DAI早期檢出困難的現(xiàn)狀，本文對(duì)實(shí)行CT診斷的77例患者臨床資料、CT圖像行回顧性分析，旨在全面了解其CT影像特征，并探究影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

根據(jù)DAI的發(fā)病機(jī)理判斷，組織間密度差異越大，產(chǎn)生的相對(duì)加速度、剪應(yīng)力越大，鈍性外力作用下受傷風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此不同組織交界處為最易損傷部位[7]。臨床研究顯示，白質(zhì)、灰質(zhì)交界處、連接大腦半球的胼胝體、丘腦等部位病灶檢出率最高[8]，本組研究的CT影像分析也得出了一致結(jié)論，約90%的患者的病灶部位分布于上述高發(fā)位置，表明DAI在病灶分布方面具有一定的集中性，可作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。DAI的另一特點(diǎn)為微出血病灶或水腫灶的形成，主要原因是暴力帶來(lái)的剪切力可引起局部腦組織損傷并累及該部位毛細(xì)血管，血管破裂后可形成微小出血性病灶，因此微出血病灶的出現(xiàn)提示該部位有DAI形成。

另在影響DAI預(yù)后的因素分析中，筆者以GOS預(yù)后評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)77例患者進(jìn)行預(yù)后情況劃分，對(duì)兩組病例資料進(jìn)行單因素與多因素回歸分析，結(jié)果顯示瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、昏迷時(shí)間為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在DAI急性期內(nèi)，患者瞳孔異常、光反射消失狀況往往與顱內(nèi)壓升高密切相關(guān)，而顱內(nèi)壓又與腦干損傷有直接聯(lián)系，因此瞳孔改變可作為DAI病情判斷的可靠指標(biāo)[9]。有研究者認(rèn)為，患者昏迷程度及持續(xù)時(shí)間都可作為判斷DAI預(yù)后的有力證據(jù)，可從昏迷形成機(jī)制解釋：大腦彌漫性軸索損傷可造成皮層與中樞失聯(lián)、患者意識(shí)喪失[10]，因此GCS評(píng)分越高，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，其預(yù)后效果越差，直接證實(shí)本組結(jié)果。在DAI檢查中，CT為一種間接檢查手段，通過(guò)出血灶與水腫灶的判斷來(lái)評(píng)估軸索損傷程度，病灶數(shù)量越多，提示受損部位越多，病情相對(duì)越嚴(yán)重，因此預(yù)后更差。

綜上，在早期DAI的CT診斷中，是否出現(xiàn)微出血灶、水腫灶以及病灶分布范圍可作為其臨床診斷的輔助標(biāo)準(zhǔn)，且因素分析顯示瞳孔變化、入院GCS評(píng)分、CT病灶個(gè)數(shù)、昏迷時(shí)間為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均可作為病情判斷的重要指標(biāo)，但臨床診治中仍需結(jié)合發(fā)病機(jī)制、患者實(shí)際癥狀綜合判斷，以提高臨床檢出準(zhǔn)確性。

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(本文編輯: 汪兵)

CT Imaging Features and Prognostic Risk Factors in Patients with Early Diffuse Axonal Injury

ZHANG Li-jun, ZHOU Hao, QIU Ni-ni． Department of Radiology, The Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi 445000, Hubei Province, China

ObjectiveTo study the CT imaging features and prognostic risk factors in patients with diffuse axonal injury (DAI)．Methods79 cases of patients with early DAI treated in our hospital from May 2012 to June 2014 were enrolled in this study and were made of the retrospective analysis, among which 2 cases were lost in follow-up． The general data and CT imaging features of the patients were analyzed, and the prognosis was followed up at 6 months after admission． According to the prognosis effects, the patients were divided into the good prognosis group (37 cases) and the poor prognosis group (40 cases)． The data of two groups were analyzed by single factor and multi-factor Logistic regression, and the independent risk factors influencing the prognosis of DAI were explored． Results CT imaging analysis showed that there were 58 cases of patients with lesions and 19 cases of patients without lesions in the 77 patients, and there were 27 cases with microbleeds, 24 cases with edema and 7 cases with non-hemorrhagic lesions． And there were 11 cases of low signal in the middle of micro-bleeding and high signal in the peripheral edema images． There were24 cases of bleeding in the cerebral cortex, white matter, the junction of gray matter, the corpus callosum, brain stem, cerebellum, basal ganglia and other tissue interfaces with the diameter below 2mm． There were 18 patients in the acute phase complicated with brain swelling, ventricular hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, diffuse brain atrophy and other atypical performance． Factor analysis showed that pupil changes, admission Glasgow Coma Index (GCS) score, number of CT lesions and coma time were independent risk factors for DAI prognosis (P＜0．05)．ConclusionThe formations of micro-hemorrhage and edema lesions are typical CT imaging features of DAI patients． And the pupil changes, admission GCS score, number of CT lesions and coma time are independent risk factors for prognosis, which can provide important basis for early diagnosis and treatment of DAI．

Diffuse Axonal Injury; CT Imaging; Prognosis; Risk Factors

R445.2；R742

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.008

2017-07-24

張麗君