吳保凡

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤 274031

大腦中動脈狹窄程度與腦梗塞類型的關(guān)系研究

吳保凡

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤 274031

目的 研究大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)動脈粥樣硬化所致狹窄程度與腦梗塞類型的關(guān)系。方法 對2012年1月—2015年12月該院收治的324例大腦中動脈狹窄的急性腦梗塞患者進(jìn)行分析，按照動脈分支支配區(qū)域的單發(fā)性梗死、分水嶺梗塞及多發(fā)性梗塞，對照研究大腦中動脈主干的狹窄程度，以探討腦梗塞病變模式與大腦中動脈狹窄程度的關(guān)系以及其發(fā)病機(jī)制。結(jié)果 分水嶺梗塞及多發(fā)性梗塞大腦中動脈重度狹窄率（分別為33.3%和42.5%）高于單發(fā)性梗塞（11.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004，P=0.001）。分水嶺腦梗塞與多發(fā)性腦梗塞的大腦中動脈重度狹窄的比率沒有明顯的差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.405）。穿支動脈梗死的患者大腦中動脈重度狹窄的比率與其他原因的單發(fā)性梗塞（PI+LTI）患者（分別為0.7%，46.5%）、多發(fā)性腦梗塞梗死患者（分別為0.7%，42.5%）、內(nèi)分水嶺梗塞患者（分別為0.7%和53.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。大腦中動脈重度狹窄的程度在不同腦梗塞模式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論 大腦中動脈狹窄致穿支動脈梗塞最常見，但是大腦中動脈的狹窄程度與穿支動脈梗塞的發(fā)生率沒有正相關(guān)性；大腦中動脈重度狹窄易導(dǎo)致分水嶺梗死，其中內(nèi)分水嶺梗死最為常見；大腦中動脈重度狹窄是導(dǎo)致大面積梗死重要原因之一。

大腦中動脈腦梗塞；動脈粥樣硬化；腦?；ヮ愋?/p>

我國每年新發(fā)卒中病例約有150～200萬，嚴(yán)重威脅著國人的健康和生命。隨著人口老齡化的進(jìn)程，腦梗塞帶來的危害還會進(jìn)一步凸顯。缺血性卒中占腦梗塞的70%～80%，而影響腦梗塞預(yù)后因素是梗塞灶的位置、范圍、血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)的建立和代償能力等[1]。該研究旨在探索腦梗塞病變模式與大腦中動脈狹窄程度的關(guān)系以及其發(fā)病機(jī)制，為腦血管病的二級預(yù)防提供了理論基礎(chǔ)，為減少漏診、通過對2012年1月—2015年12月住院治療的2 756例患者進(jìn)行篩選，納入研究范圍的共計(jì)324例新發(fā)腦梗塞患者，分析研究其特點(diǎn)及其與大腦中動脈狹窄的關(guān)系，對于選擇最佳治療手段提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月—2015年12月住院的新發(fā)腦梗塞患者2 756例，符合下列條件：①發(fā)病在1周內(nèi)，②新發(fā)腦梗塞；③具有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（如飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等）。且排除：①狹窄率≥70%的嚴(yán)重狹窄。②其他位置來源的血栓，如心源性血栓、癌栓等。③其他原因的狹窄如動脈夾層、煙霧病、血管炎、血液系統(tǒng)疾病、高凝狀態(tài)等。④已經(jīng)進(jìn)行了溶栓治療后的腦梗塞患者。 共計(jì)324例大腦中動脈狹窄患者符合該項(xiàng)研究的需要。病例基本情況：324例大腦中動脈供血區(qū)腦梗塞患者中，男性190例，女性134例，年齡28～93歲，平均（66.21±11.28）歲。具體情況見下表1，各種不同的腦梗塞類型與各種不同的危險(xiǎn)因素之間的分布，并無明顯的不同，所有高危因素并不對應(yīng)不同的的腦梗塞的類型，各危險(xiǎn)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同腦梗塞患者的危險(xiǎn)因素

1.2 方法

1.2.1 頭頸部磁共振 GE 1.5THDe超導(dǎo)磁共振掃描儀，斷面T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體shuai退反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像及頭頸部MRA。圖像后期血管程序成像應(yīng)用三維圖像分析，可以立體成像并能從各個角度旋轉(zhuǎn)觀察。

1.2.2 腦梗塞分區(qū)及判斷方法 將大腦中動脈的供血區(qū)域按照慣例分為穿支動脈供血區(qū)、皮質(zhì)血管供血區(qū)和分水嶺區(qū)，磁共振掃描顯示的梗塞病灶形態(tài)大小部位分布，做如下區(qū)分：A單發(fā)性梗塞：①直徑＜2 cm小的穿支動脈供血區(qū)梗塞（SPAI，）；②直徑≥2 cm的大的穿支動脈供血區(qū)梗塞（LPAI，）；③直徑2～5 cm的梗塞，皮質(zhì)分支動脈供血區(qū)梗塞（PI）；④直徑≥5 cm的大面積梗塞（LTI，病灶）。B分水嶺梗塞（CWI）：①內(nèi)分水嶺梗塞（IWI）大腦中動脈深穿支與皮質(zhì)支的邊緣帶梗塞，位于主要側(cè)腦室旁和基底節(jié)區(qū)。②外分水嶺梗塞（EWI）：大腦中動脈皮質(zhì)與大腦前動脈的邊緣帶梗塞的前分水嶺梗死和發(fā)生于大腦后動脈皮質(zhì)支和大腦中動脈的邊緣帶）。C多發(fā)性梗塞（MCI）：多發(fā)性梗死指的是一個以上的大腦中動脈供血分區(qū)發(fā)生的梗死，包括上述各種類型的腦梗塞的不同組合。

1.2.3 大腦中動脈狹窄程度的界定標(biāo)準(zhǔn) ①管腔最狹窄處的狹窄率≤30%；②中度腦動脈狹窄：30%＜狹窄率＜70%；③重度腦動脈狹窄，狹窄率≥70%，見圖1、圖2、圖3。

圖1 MCA輕度狹窄：狹窄率≤30%

圖2 大腦中動脈中度狹窄：30%＜狹窄率＜70%

圖3 大腦中動脈重度狹窄：狹窄率≥70%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同種類梗塞的發(fā)生率

該研究小組按照嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，324例大腦中動脈主干狹窄或閉塞患者中，LPAI 35例 （10.80%），SPAI 102例（31.48%），PI 12例 （3.70%），IWI 15例 （4.63%）EWI 9例（2.78%），MCI 120例（37.04%），LTI 31例（9.57%）。其中在單發(fā)性梗塞中，穿支動脈梗塞137例（42.28%），其他單發(fā)性梗塞占43例（13.27%）。

2.2 單發(fā)性梗塞、分水嶺梗塞與多發(fā)性梗塞大腦中動脈狹窄程度

324例大腦中動脈主干狹窄或閉塞患者中，多發(fā)性梗塞119例（37.04%），單發(fā)性梗塞181例（55.56%），分水嶺梗塞24例（7.41%）。3組患者大腦中動脈重度狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.853，P=0.000）。其中多發(fā)性梗塞大腦中動脈重度狹窄率高于單發(fā)性梗塞（χ2=37.527，P=0.000）；分水嶺梗塞大腦中動脈重度狹窄率高于單發(fā)性梗塞 （χ2= 8.152，P=0.004）；分水嶺梗塞和多發(fā)性梗塞大腦中動脈重度狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.695，P=0.405），見表2。

表2 狹窄程度與對應(yīng)的梗塞類型[n（%）]

2.3 不同梗塞模式大腦中動脈狹窄程度比較

穿支動脈梗塞（PAI）患者大腦中動脈重度狹窄率與其他單發(fā)性梗死（PI+LTI）患者（χ2=66.562，P=0.000）、多發(fā)性梗死患者（χ2=69.153，P=0.000）、IWI患者（χ2=67.159，P= 0.000）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PAI患者大腦中動脈重度狹窄率與EWI患者（P=0.938）相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同梗塞模式之間大腦中動脈重度狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=96.509，P=0.000）。其中多發(fā)性梗梗死的大腦中動脈重度狹窄率明顯高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P= 0.000）、PI（P=0.021）、EWI（P=0.011）；LTI的大腦中動脈重度狹窄率明顯高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P=0.000）、PI（P= 0.002）、EWI（P=0.001）；IWI的大腦中動脈重度狹窄率明顯高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P=0.000）、PI（P=0.014）、EWI（P=0.009）。

多發(fā)性梗梗死的大腦中動脈重度狹窄率較IWI（P= 0.582）、LTI（P=0.071）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SPAI、LPAI、PI和EWI之間大腦中動脈重度狹窄率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LTI與IWI的大腦中動脈重度狹窄率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.607）。

表3 不同梗塞模式MCA狹窄程度比較[n（%）]

3 討論

大腦中動脈主干狹窄致腦梗塞多為單發(fā)性梗塞，其中以穿支動脈供血區(qū)梗塞最為多見[2-3]。也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)在大腦中動脈狹窄所致腦梗塞中，有許多患者僅表現(xiàn)為單個穿支動脈梗塞（36.5%）[6]。該研究結(jié)果與這些研究相似：大腦中動脈狹窄致致穿支動脈（PAI）梗塞率為42.28%，其中SPAI最為多見占比為31.48%；多發(fā)性梗塞次之，占比37.04%，其他單發(fā)性梗塞名列第 3，占 43例（13.27%）。該項(xiàng)研究穿支動脈梗塞相應(yīng)的大腦中動脈狹窄程度以輕狹窄為主，占95.0%，重度狹窄只占0.7%。穿支動脈梗死與大腦中動脈的狹窄程度沒有正性相關(guān)關(guān)系。病理研究顯示脂質(zhì)透明樣變性常發(fā)生于直徑＜200 μm的穿支動脈遠(yuǎn)端，引起的梗塞灶呈圓形或橢圓形[5]。國外的一些研究認(rèn)為大腦中動脈主干狹窄后導(dǎo)致單發(fā)穿支動脈區(qū)梗塞，是由于大腦中動脈主干的粥樣斑塊或局部血栓阻塞穿支動脈開口所致[6]。冠以TCD栓子監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄部位栓子脫落與遠(yuǎn)端小血管區(qū)梗塞具有相當(dāng)密切的關(guān)系[7]。PAI患者的大腦中動脈重度狹窄率明顯低于多發(fā)性梗塞、其他單發(fā)性梗塞和 IWI患者（P＜0.01），說明PAI與上述其他3種類型梗塞存在不同的病理機(jī)制或者另有起因。該研究還發(fā)現(xiàn)腦梗塞模式與患者的性別、年齡和腦梗死其他危險(xiǎn)因素構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

大腦中動脈狹窄可以導(dǎo)致多種梗塞模式，大腦中動脈重度狹窄，更易導(dǎo)致內(nèi)分水嶺梗塞以及分水嶺梗塞合并皮質(zhì)區(qū)梗塞（PI）和/或穿支動脈梗塞（PAI）[7-8]。該研究發(fā)現(xiàn)，分水嶺梗死和多發(fā)性梗梗死患者的大腦中動脈重度狹窄率明顯高于單發(fā)性梗塞（P＜0.01），而分水嶺梗死與多發(fā)性梗梗死相比較，大腦中動脈重度狹窄率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.405）。進(jìn)一步分析顯示多發(fā)性梗梗死、IWI和LTI的大腦中動脈重度狹窄率也高于SPAI、PI、LPAI、EWI（P＜0.05），而多發(fā)性梗梗死IWI和LTI之間的大腦中動脈重度狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

隨著大腦中動脈狹窄程度的增加，多發(fā)性梗梗死IWI和LTI的發(fā)生率升高說明大腦中動脈重度狹窄易導(dǎo)致分水嶺梗死、多發(fā)性梗梗死和LTI，而對于分水嶺梗死，大腦中動脈嚴(yán)重狹窄更易引起IWI?？赡茉蚴怯捎诜炙畮X區(qū)為動脈供血區(qū)的交界部位不易被各交通動脈開放以及側(cè)枝循環(huán)形成所代償，故更容易引起狹窄遠(yuǎn)端的低灌注，血栓一旦形成，清除能力極度弱從而造成梗塞的發(fā)生發(fā)展[7，9]。以往的研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈重度狹窄與IWI的梗塞關(guān)系密切認(rèn)為內(nèi)分水嶺區(qū)系大腦中動脈皮質(zhì)支與深穿支的邊緣帶，所以大腦中動脈閉塞或狹窄更易引起IWI[3，7-8]。在大腦中動脈狹窄形成以后，遠(yuǎn)端分支血管血流形成和代償主要依靠同側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈來完成。狹窄遠(yuǎn)端分支血管內(nèi)血流速度緩慢且為反向，所以更為容易造成多發(fā)性梗塞[10]。國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈重度狹窄較少引起大腦中動脈主干完全梗塞，應(yīng)該與顱內(nèi)外血管狹窄后側(cè)支循環(huán)開放、新生小血管形成有關(guān)[8]。該次研究結(jié)果顯示，在所有324例大腦中動脈粥樣硬化性狹窄引起的腦梗塞中，大面積梗塞占31（9.57%），但是LTI的大腦中動脈重度狹窄率明顯高于SPAI、LPAI、PI、EWI（P＜0.01），說明大腦中動脈重度狹窄率是導(dǎo)致LTI的最大危險(xiǎn)，分析原因猜測是大腦中動脈狹窄發(fā)生速度快，側(cè)支循環(huán)及新生血管代償不能有效形成有關(guān)。故此可以推斷：在大腦中動脈狹窄或閉塞發(fā)生后，良好的側(cè)支循環(huán)形成，就不會出現(xiàn)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下梗死灶。梗死一般會局限在深穿支動脈供血區(qū)，無有效側(cè)支循環(huán)建立情況下才可能出現(xiàn)大腦半球的大面積梗死灶。

4 結(jié)論

該研究中對于血管的評價(jià)僅僅是采用磁共振血管成像技術(shù)，這本身對于血管狹窄程度的判讀會產(chǎn)生一定的技術(shù)偏差，這是該項(xiàng)研究的局限性，但是該次的研究結(jié)果明確顯示了不同類型的的腦梗塞模式具有不同的血管狹窄與閉塞類型。根據(jù)研究結(jié)果可以得出如下結(jié)論：①大腦中動脈狹窄致PAI最為多見，但是大腦中動脈重度狹窄程度與穿支動脈梗死并沒有正性相關(guān)，該類梗塞的發(fā)生機(jī)制與狹窄部位栓子脫落或局部血栓阻塞穿支動脈開口以及深穿支動脈本身病變都有關(guān)系；②大腦中動脈重度狹窄易導(dǎo)致CWI和多發(fā)性梗梗死，其中在分水嶺梗死中，大腦中動脈重度狹窄更易導(dǎo)致內(nèi)穿支動脈供血區(qū)的梗死，考慮與大腦中動脈狹窄或閉塞引起遠(yuǎn)端區(qū)域血流障礙有關(guān)；③大腦中動脈重度狹窄是導(dǎo)致LTI最重要的原因，這與大腦中動脈狹窄迅速發(fā)生，周邊的側(cè)支循環(huán)代償及新生血管不能有效形成有關(guān)。

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Research on Correlation between the Middle Cerebral Artery Stenosis Degree and Cerebral Infarction Type

WU Bao-fan
Department of Neurology,Heze Municiple Hospital,Heze,Shandong Province,274031 China

Objective To study the correlation between the middle cerebral artery stenosis degree and cerebral infarction type.Methods 324 cases of patients with middle cerebral artery stenosis degree and cerebral infarction type admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected,and the correlation between the cerebral infarction lesion model and middle cerebral artery stenosis degree and pathogenesis were studied according to the single infarctional dementia,cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia in the artery branch.Results The severe stenosis of middle cerebral artery of cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia were higher than that of single infarctional dementia(33.3%vs 42.5%vs 11.7%),and the differences were statistically significant（P=0.004、P=0.001）,and there was no obvious difference in the severe stenosis between middle cerebral artery of cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia,and the difference was not statistically significant（P=0.405）,and the severe stenosis between middle cerebral artery ratio of patients with perforating artery infarct and patients withPI+LTI caused by the other causes was respectively（0.7%and 46.5%）,patients with multiple infarctional dementia (0.7%and 42.5%),and patients with cerebral watershed infarction (0.7%and 53.3%)(P＜0.01）,and the differences were obvious,and the difference in the severe stenosis between middle cerebral artery between different cerebral infarction models was obvious with statistical significance（P=0.000）.Conclusion Perforating artery infarction caused by the middle cerebral artery stenosis is the most common,but the middle cerebral artery stenosis degree has no positive correlation with the incidence rate of perforating artery infarction,and the cerebral watershed infarction is the most common,and the severe middle cerebral artery stenosis is one of the most important factors of massive cerebral infarction.

Middle cerebral artery cerebral infarction;Atherosclerosis；Types of carebral infarction

R743.1

A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.02.05

2017-03-21；

2017-04-12

吳保凡（1971-），男，山東單縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)免疫、神經(jīng)電生理、神經(jīng)再生和缺血性腦血管病方向的研究。